Студопедия — ВНИМАНИЕ! АНКЕТА ПРИНИМАЕТСЯ К РАБОТЕ СО ВСЕМИ ЗАПОЛНЕННЫМИ ПОЛЯМИ!
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ВНИМАНИЕ! АНКЕТА ПРИНИМАЕТСЯ К РАБОТЕ СО ВСЕМИ ЗАПОЛНЕННЫМИ ПОЛЯМИ!

1.Пол.: М, Ж.

2.Возраст

3.Образование: среднее, средне-специальное, высшее, н/среднее, н/средне-специаль, н/высшее.

4.Профессия:

5.Социальное положение: служащий, рабочий, студент, пенсионер, работник сельского хозяйства

6.Доходы: низкий, средний, высокий…………………………………………………………………...

7.Какие микробы Вы знаете: вирусы, бактерии, грибы………………………………………………...

8.Какие противовирусные препараты Вам известны…………………………………………………...

9.Какие антигрибковые препараты Вам известны……………………………………………………...

10.Возраст ваших детей:

11.Какие антибиотики Вам приходилось покупать и применять у ваших детей?

 

-БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН, -БИЦИЛЛИН, -РЕТАРПЕН, -ЭКСТЕНЦИЛЛИН, -ОСПЕН,-АМОСИН

-ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН, -АМПИЦИЛЛИН, -АМОКСИЦИЛЛИН, -ФЛЕМОКСИН,

-ОКСАЦИЛЛИН, - АМПИОКС, -АМОКСИКЛАВ, -ПАНКЛАВ,-АУГМЕНТИН, -ТРИФАМОКС,

-ЦЕФАЗОЛИН, -КЕФЗОЛ, -ЦЕФАЛЕКСИН, -ЦЕФАКЛОР, -ЗИННАТ, -СУПРАКС,-СУМАМЕД

-КАНАМИЦИН, -ГЕНТАМИЦИН, -СУПРАКС, -ЦЕДЕКС, -ЭРИТРОМИЦИН, -МАКРОПЕН,

-ВИЛЬПРАФЕН, -ЛИНКОМИЦИН, -ТЕТРАЦИКЛИН, ДОКСИЦИКЛИН,-ЛЕВОМИЦЕТИН,

-ЮНИДОКС СОЛЮТАБ, РИФАМПИЦИН, -СТРЕПТОЦИД, -НОРСУЛЬФАЗОЛ, -ФТАЛАЗОЛ,

-СУЛЬФАДИМЕЗИН, -БИСЕПТОЛ, -ГРОСЕПТОЛ, -СУЛЬФАПИРИДАЗИН, -АБАКТАЛ,

-ЦИПРОФЛОКСАЦИН, -ЦИПРОЛЕТ, -ЦИПРОБАЙ, -ТАРИВИД, -НОРФЛОКСАЦИН,

-НОРБАКТИН, -НОЛИЦИН, -НЕГРАМ, -ПАЛИН, -НИТРОКСОЛИН (5-НОК), -ТАВАНИК,

-СПАРФЛО,-ФУРАДОНИН, -ФУРАЗОЛИДОН, -МОНУРАЛ, -ТРОБИЦИН, -КИРИН

……………………………………………………………………………………………………………

....................................................................................................................................................................

……………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

12.Цель применения (заполните таблицу – подчеркивая и вписывая)

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЕПАРАТЫ (вписать) СКОЛЬКО ДНЕЙ ПОЛУЧАЛИ ДОЗА, ЧАСТОТА ПРИЕМА (например:по1та-блетке 3раза)
ПРОСТУДА        
АНГИНА        
БОЛИ В ГОРЛЕ        
КАШЕЛЬ        
ТЕМПЕРАТУРА        
БРОНХИТ, ПНЕВМОНИЯ        
ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА        
НАЗНАЧИЛ СТОМАТОЛОГ        
ФУРУНКУЛЫ (ЧИРИ)        
НАГНОЕНИЯ НА КОЖЕ        
РАНЫ        
БОЛИ В СУСТАВАХ, КОСТЯХ      
ДИАРЕЯ (ПОНОС)        
ЦИСТИТ, ПИЕЛОНЕФРИТ        
         
         
         

 

13.Какова была эффективность: отсутствие эффекта, низкая, средняя, высокая…………………….

14.Были какие либо побочные эффекты:……………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………………………………..

15.Кто рекомендовал купить и использовать антибиотик у вашего ребенка:

-врач выписал рецепт

-рекомендовал врач, но рецепт не выписывал, приобрел в аптеке без рецепта

-работники аптек

-родственники, друзья

-соседи

-по информации из популярных изданий

-реклама СМИ

……………………………………………………………………………………………………………...

16.Как часто покупаете и применяете антибиотики: редко, довольно часто, часто………………….

17.Применяете ли Вы антибиотики у детей без назначения врача и почему?....................................

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

Анкета на туристическую визу США

ВНИМАНИЕ! АНКЕТА ПРИНИМАЕТСЯ К РАБОТЕ СО ВСЕМИ ЗАПОЛНЕННЫМИ ПОЛЯМИ!

№ п/п Вопрос Ответ
  ФИО  
  Меняли ли Вы фамилию? Укажите все другие фамилии, которые у Вас были (в т.ч. девичья)  
  Семейное положение (например женат/замужем, холост/не замужем, вдовец/вдова, в гражданском браке, разведен/разведена).  
  Ваши дата и место рождения (населенный пункт, область, страна).  
  Гражданство (страна)  
  Есть или были ли у вас гражданства других стран?  
  Адрес регистрации (прописки), включая почтовый индекс  
  Фактический адрес проживания, включая почтовый индекс  
  Домашний номер телефона, включая код города  
  Рабочий номер телефона (для студентов и учеников – номер телефона учебного заведения или кафедры)  
  Мобильный номер телефона  
  Город выдачи загранпоспорта    
  Был ли Ваш загранпаспорт когда-либо утерян или украден? Если да, то укажите номер загранпаспорта страна выдачи объясните, при каких обстоятельствах паспорт был утерян  
  Кто оплачивает поездку? Если не самостоятельно, указать следующую информацию о спонсоре: фамилия и имя кем приходится Вам спонсор: его полный домашний адрес (фактический) номер телефона  
  Данные о попутчиках фамилия и имя кем приходится Вам попутчик  
  Были ли Вы раньше в США? Если да, уточните по КАЖДОМУ ВИЗИТУ: дата въезда продолжительность визита  
  Была ли у Вас когда-нибудь виза США? Если да, укажите тип визы номер визы дата выдачи  
  Брали у Вас отпечатки всех пальцев в консульском отделе посольства США в Украине?  
  Аннулировали ли когда-нибудь Вашу визу США?  
  Отказывали ли Вам в выдаче визы США? Если да, уточните дата отказа город, где Вы проходили собеседование цель поездки  
  Заполнял ли кто-нибудь когда-нибудь для Вас иммиграционную петицию? Если да, уточните.  
  Данные об отце Фамилия и имя Дата рождения (дд/мм/гггг)  
  Данные о матери Фамилия и имя Дата рождения (дд/мм/гггг)  
  Данные о настоящем официальном или гражданском супруге фамилия (в т.ч.девичья) и имя дата рождения место рождения фактический адрес проживания национальность    
  Количество бывших супруг/супругов  
  Данные о ПЕРВОМ(ой) бывшем(ей) супруге фамилия, (в т.ч девичья) и имя дата рождения место рождения гражданство дата заключения брака дата оформления развода место оформления развода чем закончился брак страна, где зарегистрирован развод  
  Данные о ВТОРОМ(ой) бывшем(ей) супруге фамилия, (в т.ч девичья) и имя дата рождения место рождения гражданство дата заключения брака дата оформления развода место оформления развода чем закончился брак страна, где зарегистрирован развод  
ДАННЫЕ О ТРУДОУСТРОЙСТВЕ (ЗАНЯТОСТИ) Если на данный момент не трудоустроены, указываете информацию по ПОСЛЕДНЕМУ месту работы!
  Работаете ли Вы в данный момент? Если нет, уточните даты последнего места работы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг Предоставьте информацию ниже по последнему месту работы!  
  Данные о компании, в которой Вы работаете/работали полное официальное название (для студентов и школьников – название учебного заведения) сфера деятельности компании юридический адрес, включая индекс номер телефона номер факса занимаемая должность фамилия и имя непосредственного начальника среднемесячный доход в национальной валюте ваши обязанности (кратко)    
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (ТОЛЬКО ДЛЯ МУЖЧИН)
  Страны, которые Вы посетили за последние 5 лет (перечислить)  
  Перечислить языки, на которых Вы разговариваете, включая родной  
  Информация о законченном высшем образовании (если нет высшего, то ПТУ или школа) полное название учебного заведения полный адрес учебного заведения, включая индекс специальность точные даты обучения в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг  
  Информация о служба в вооруженных силах: род войск звание военная специальность точный период службы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг  

 




<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
АНКЕТА для тех кто покупал и принимал антибиотики у детей | Данные о товаре и фото предоставляет заказчик

Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 335. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

Деятельность сестер милосердия общин Красного Креста ярко проявилась в период Тритоны – интервалы, в которых содержится три тона. К тритонам относятся увеличенная кварта (ув.4) и уменьшенная квинта (ум.5). Их можно построить на ступенях натурального и гармонического мажора и минора.  ...

Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром) – это патологическое состояние...

Опухоли яичников в детском и подростковом возрасте Опухоли яичников занимают первое место в структуре опухолей половой системы у девочек и встречаются в возрасте 10 – 16 лет и в период полового созревания...

Образование соседних чисел Фрагмент: Программная задача: показать образование числа 4 и числа 3 друг из друга...

Шрифт зодчего Шрифт зодчего состоит из прописных (заглавных), строчных букв и цифр...

Краткая психологическая характеристика возрастных периодов.Первый критический период развития ребенка — период новорожденности Психоаналитики говорят, что это первая травма, которую переживает ребенок, и она настолько сильна, что вся последую­щая жизнь проходит под знаком этой травмы...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.009 сек.) русская версия | украинская версия