Суперселективная ваготомия

Суперселективная ваготомия, известная также как высокоселективная ваготомия, селективная проксимальная ваготомия или париетальная клеточная ваготомия, показана на Рис.3. Эта операция предназначена для контроля краниальной фазы секреции при сохранении чревной ветви,печеночной ветви, переднего и заднего нервов Латарже, идущих к дистальной полости (Рис.3). В этой операции вагусная денервация огра­ничена верхними двумя третями желудка в то время, как иннервация нижней трети остается нетронутой, так же как и желчного тракта и тонкой кишки. При суперселективной ваготомии предполагается, что процедура дренирования не потребуется, поскольку сфинктер приврат­ника сохраняет свою нормальную функцию. В результате этого количес­тво случаев неблагоприятных побочных эффектов, связанных с дем­пинг-синдромом, должно сокращаться.

Отмечалось, что нервы Латарже выпускают ветви в форме вороньей лапы поверх конечной части полости, в 6—7 см. Все остальные ветви блуждающих нервов с обеих сторон малой кривизны разделяют до пи­щевода и вокруг него (Рис.4) Это может быть очень кропотливая и трудная в техническом отношении операция, особенно когда обнажение ограничено, а пациент тучен. Некоторые предпочитают идентифициро­вать передние и задние блуждающие нарвы у нижнего конца пищевода и вытягивать их тщательно наложенными швами или крючками для нервов в качестве ретракторов, тем самым добиваясь того, чтобы стволы блуждающих нервов не повреждались. В то же время этот прием помо­гает определить ветви, уходящие к желудку. Разрез обычно начинают примерно в 6 см от привратника на передней стенке желудка (Рис. 4Д). С помощью кровоостанавливающих зажимов, используемых попарно, тщательно пережимают и разделяют кровеносные сосуды и ветви блуж­дающих нервов по мере прохождения разреза вверх по передней повер­хности желудочной стенки вдоль малой кривизны. (Рис. 4В)

Нужно быть особенно внимательным, когда разрез подойдет к об­ласти, где левая желудочная артерия достигает малой кривизны желудка. Необходимо часто идентифицировать передний нерв Латарже по мере того, как разрез будет приближаться к стыку пищевода и желудка. Ос­торожно разделяют брюшину поверх нижнего конца желудка, чтобы можно было идентифицировать ветви блуждающих нервов по мере того, как разрез проходит около передней части стыка пищевода с желудком. Можно использовать разделение пальцем, чтобы осторожно отодвинуть и передние, и задние блуждающие нервы от стенки пищевода. После того, как палец обошел вокруг пищевода, вводят резиновую дренажную трубку или резиновый катетер вокруг пищевода, чтобы обеспечить вы­тяжение. Вытяжение пищевода кверху позволяет легче идентифициро­вать верхние ветви заднего нерва Латарже, проходящие по малой кри­визне, чтобы обеспечить иннервацию задней стенки желудка. (Рис.5). Нижние 5 см пищевода необходимо полностью очистить, чтобы не ос­тавить незамеченными маленькие волокна. Задние ветви тщательно иден­тифицируют и разделяют между парами маленьких закругленных кро­воостанавливающих зажимов, аналогично процедуре, применявшейся на передней стенке. Можно пропустить резиновую дренажную трубку во­круг мобилизованного малого сальника, включая нервы Латарже, чтобы лучше обнажить разделенную малую кривизну. Затем окончательно проверяют, не остались ли незамеченными какие-то ветви блуждающих нервов, ищут незавершенный гемостаз или возможную травму нервов Латарже. Некоторые предпочитают перитонеализировать малую кривиз­ну посредством сближения передней и задней стенок желудка с по­мощью ряда узловых швов. Такое сближение обеспечивает контроль над маленькими точками кровотечения и страхует против возможного не­кроза перфорацией вдоль оголенной малой кривизны. Поскольку иннер­вация полости сохраняется, то нет необходимости обеспечивать антраль-ный дренаж с помощью пилоропластики или гастроэнтеростомии, если проходимость выхода двенадцатиперстной кишки не нарушена рубцами или явно выраженной воспалительной реакцией.

 

ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ. ПОДДИАФРАШАЛЬНЫЙ ПОДХОД

ПОКАЗАНИЯ. Долгосрочные результаты ваготомия тесно связаны с полнотой ваготомии и эффективностью дренирования или с резекцией полости (см. главу 14) Эту операцию не следует применять у больных с психоневрозом, когда нет подтвержденного органического повреждения, или у тех пациентов, которые страдают от какого-либо невроза желудка.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Проводят скурпулезную оценку адекватности и степени медицинского лечения. Можно опреде­лить 12-часовую ночную секрецию с помощью непрерывного отсасыва­ния, чтобы установить состояние желудочной секреции пациента. Опре­деляют уровни сывороточного гастрина натощак. Наличие язвы двенад­цатиперстной кишки и степень застоя в желудке устанавливают при­емом бария, флюороскопией и рентгенологическими исследованиями, а также проведенными натощак аспирациями через желудочную трубку. Во время операции поддерживают непрерькное носо-желудочное отса­сывание.

АНЕСТЕЗИЯ. Достаточной является общая анестезия с добавлением кураре для релаксации. Введение эндотрахеальной трубки обеспечивает более благоприятные условия операции для хирурга и упрощает кон­троль за дыхательными функциями для анестезиолога.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут плоско на операционный стол, под­ножие стола несколько опускают, чтобы содержимое брюшной полости под действием силы тяжести смещалось к тазу.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Высокий срединный разрез продлевают вверх через мечевидный отросток и вниз к области пупка. У некоторых пациентов обнажению весьма способствует удаление мечевидного от­ростка. Проводят тщательное изучение брюшной полости, включая ос­мотр места расположения язвы. Оценивая риск удаления желудка по сравнению с более консервативной процедурой дренирования, следует учитывать место расположения язвы, особенно если это поблизости от общего протока, степень воспалительной реакции и общее состояние пациента. Следующее действие состоит в том, чтобы мобилизовать ле­вую долю печени. Если хирург стоит справа от пациента, то обычно бывает легче ухватить левую долю печени правой рукой и с помощью указательного пальца определить границы тонкой, относительно лишен­ной сосудов левой треугольной связки левой доли печени. Во многих случаях верхушка левой доли уходит довольно далеко влево (Рис.2)

Оттягивая левую долю печени вниз и держа указательный палец под треугольной связкой, чтобы определить ее границы и защитить нижеле­жащие структуры, разрезают треугольную связку длинными изогнутьми ножницами. Ассистент стоит слева от пациента, и обычно ему это легче проделать, чем хирургу (Рис. 3). Нет необходимости перевязьюать каж­дую кровоточащую точку, однако иногда верхушка левой доли требует нескольких перевязываний, чтобы контролировать небольшое кровоте­чение со стороны печени. Затем левую долю печени складывают вперед или назад, чтобы четко обнажить область пищевода (Рис. 4). Поверх печени накладывают влажный теплый марлевый тампон и вводят рет-рактор в форме S, чтобы сохранять ровный нажим в течение всей остав­шейся операции. (Рис. 5) Во многих случаях обнажение бывает доста­точным и без мобилизации левой доли печени.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Пальпируют область пищевода. Брюшину непосред­ственно над пищеводом захватывают зубчатым пинцетом и делают раз­рез в брюшине под прямьнли углами к продольной оси пищевода. (Рис.5) Этот разрез можно продолжить вбок, чтобы обеспечить мобилизацию дна желудка. Затем изогнутые ножницы слегка направляют вперед, что­бы освободить переднюю поверхность пищевода от окружающей ткани. Это можно сдела тупым разделением с помощью указательного пальца, покрытого куском марли. (Рис. 6) В эту брюшинную манжету можно ввести вытяжные швы из тонкого шелка, чтобы лучше просматривалась эта область. После того, как освободили от окружающих структур один или более дюймов передней стенки пищевода, под пищевод, слева, сле­дует ввести указательный палец. Часто возникает необходимость осво­бодить некоторые сращения в этой области с помощью острого разде­ления. Обьршо указательный палец без особого труда можно осторожно провести под пищеводом и находящейся в нем носо-желудочной труб­кой и полностью освободить пищевод от окружающих структур. Справа от пищевода указательный палец обычно встречает сопротивление со стороны самой верхней границы печеночно-желудочной связки (Рис.7). Эту часть структуры следует разделить, поскольку это позволит больше мобилизовать пищевод и обнажит задний или правый блуждающий нерв. Значительная часть печеночно-желудочно связки в этой области почти полностью свободна от сосудов и тонка, так что ее можно с легкостью перфорировать ножницами или указательным пальцем. Затем на самую верхнюю часть связки накладывают пару перпендикулярных зажимов и содержимое этих зажимов разделяют длинными искривленными ножни­цами. (Рис. 8). Это обнажает область позади пищевода и обеспечивает достаточное обнажение области отверстия.

4П

ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД

 

ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАПЬНЫЙ ПОДХОД

ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Затем содержимое этих зажимов лигируют швами из шелка 00. Пищевод продолжают оттягивать вниз, пока не освободят его от окружающих структур с помощью тупого раз­деления указательным пальцем. Блуждающие нервы не всегда бывает легко идентифицировать, но их место расположения быстрее распозна­ется с помощью пальпации (Рис.9) Когда кончик указательного пальца проходит через поверхность пищевода, то легко определить натяжение структуры нерва, напоминающей проволоку. Нельзя забывать, что поми­мо больших левого и правого блуждающих нервов можно обнаружить один или более нервов поменьше. Можно увидеть дополнительные ма­ленькие волокна, пересекающие поверхность пищевода по его продоль­ной оси. Левый блуждающий нерв обычно находится на передней по­верхности пищевода, чуть влево от средней линии, в то время как пра­вый блуждающий нерв обычно находится чуть вправо от средней линии, сзади (Рис. 10 и 10А). Затем ухватывают левый блуждающий нерв ту­пым крючком для нервов, таким как диссектор Такаца, и с помощью искривленных ножниц освобождают его от прилегающих структур (Рис. 11) Нерв можно легко отделить от пищевода с помощью тупо раз­деления указательным пальцем хирурга. Обычно есть возможность осво­бодить не менее 6 см нерва (Рис.12). Нерв разделяют длинными искрив­ленными ножницами как можно выше. Нет необходимости лигировать концы блуждающего нерва, если нет кровотечения из желудочного кон­ца (Рис. 13). Использование серебряных зажимов в точке разделения блуж­дающих нервов сводит к минимуму кровотечение и впоследствии помо­гает идентифицировать операции на рентгенограммах. После иссечения левого блуждающего нерва пищевод слегка поворачивают и направляют вытяжение больше влево. Обычно бывает не трудно высвободить пра­вый или задний блуждающий нерв с помощью указательного пальца или крючка для нервов (Рис. 14). В некоторых случаях было обнаружено, что нерв отделялся от пищевода в тот момент, когда пищевод освобождали от окружающих структур. В таких случаях нерв представляетя лежащим у задней стенки отверстия пищевода. Тенденция смещать правый блуж­дающий нерв назад во время тупого освобождения пищевода безусловно связана с тем обстоятельством, что этот большой нерв может остаться незамеченным в то время, как кропотливо разделяются все волокна вокруг пищевода. Именно этот нерв чаще всего обнаруживают целым во время вторичной диагностической операции с целью выявления причины кли­нической неудачи ваготомии. Следует тщательно искать дополнитель­ные нервы, поскольку нередко их можно обнаружить более одного. Следует удалить не менее 6 см правого или заднего блуждающего нерва (Рис.15) Хотя эти нервы можно четко идентифицировать, хирург до­лжен еще раз тщательно все осмотреть вокруг пищевода. С помощью вытягивания пищевода и непосредственной пальпации необходимо ос­вободить и иссечь любой сжимающий тяж и провести внимательный осмотр окружности пищевода. Хирург обнаружит, что многие из ма­леньких волокон, которые он рассек, полагая, что это нервы, окажутся маленькими кровяными сосудами, которым потребуется лигирование. Обязательно нужно провести окончательный осмотр, чтобы убедиться в том, что большой правый блуждающий нерв не был смещен назад и не остался из-за этого нерассеченным. Для исправления пищеводного реф-люкса, связанного с недостаточностью нижнего сфинктера пищевода,

может оказаться целесообразной фундопликация вокруг нижнего отдела пищевода. Мобилизованное дно сближают 4—5 швами около нижнего конца пищевода с большой желудочной трубкой, вставленной для пред­отвращения излишнего сокращения (См. главу 37)

Вытягивание прекращают и дают пищеводу возможность вернуться в нормальное положение. Эту область следует тщательно осмотреть на предмет кровотечения. Не прилагают усилия, чтобы вновь сблизить манжету брюшины поверх пищевода с манжетой брюшины у места сты­ка пищевода с желудком. Наконец пищевод вытягивают вверх и влево узким ретрактором в форме S, чтобы обнажить ножку диафрагмы. Накладывают 2—3 шва шелком No 1, чтобы сблизить ножку диафраг­мы, как при исправлении хиатальной грыжи, если грыжа открытая (pat-ulous) (Рис. 16 и 17). Около пищевода оставляют достаточно места, чтобы проходил один палец. Из брюшной полости удаляют все тампоны и возвращают левую долю печени в ее нормальное положение. Нет необходимости вновь сближать треугольную связку левой доли.

Ваготомия должна всегда сопровождаться либо резекцией желудка, либо дренированием полости посредством задней гастроэнтеростомии или разделением пилоруса посредством пилоропластики. Поскольку в связи с ваготомией опорожнение желудка может слишком задержаться, следует рассмотреть эффективное дренирование желудка с помощью гастростомии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение 4—5 дней поддержива­ют постоянное отсасывание из желудка, пока не вьгяснится, что желудок опорожняется удовлетворительно. Если есть свидетельство о возрастаю­щей дилатации желудка, назначают постоянное отсасывание желудка. Прежде, чем прекратить отсасывание для проверки полноты ваготомии, следует определить объем и кислотность 12-часовой ночной секреции (с 7 часов вечера до 7 часов утра) Связанные с ваготомией проблемы сво­дятся к минимуму при помощи гастростомии (Глава 9) Трубку удаляют через десять дней, или когда будут завершены исследования желудочно­го сока, и ночной остаток будет низким. Иногда развивается умеренная диаррея, которая может причинить временное беспокойство. В целом уход соответствует уходу после любой большой операции в верхней части брюшной полости. В начале послеоперационного периода в тече­ние нескольких дней пожет произойти неспособность глотать твердую пищу из-за временного кардиоспазма. Чтобы бороться с растяжением, которое может произойти со слабым желудком, следует рекомендовать шесть небольших приемов пищи соответственно язвенной диете. Следу­ет избегать сладкого сока, горячих и холодных жидкостей, особенно во время завтрака. Курение и потребление кофе или чая следует свести к минимуму, пока у пациента не исчезнут симптомы болезни, и он не достигнет идеального веса. Возвращение к неограниченное диете опре­деляется тем, насколько быстро больной выздоравливает.

Полноту удаления блуждающего нерва можно определить объемом и кислотной реакцией желудочной секреции на индуцированную гипогли­кемию (40 мг сахара крови на 100 мл). Очевидно, что одно незамечен­ное волокно блуждающего нерва сводит на нет весь положительный эффект от операции.

 

ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД (продолжение)

 

 

ГЛАВА 17. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА

ПОКАЗАНИЯ. Операция Биллрота 1 для гастродуоденостомии являет­ся самым физиологическим типом резекции желудка, поскольку он вос­станавливает нормальную целостность. Хотя многие издавна предпочи­тают эту операцию при лечении желудочной язвы или передней карци­номы, ее использование при язве двенадцатиперстной кишки было ме­нее распространенным. Контроль кислотного фактора с помощью ваго-томии и антректомии позволяет сохранить около 50% желудка, обеспе­чивая при этом самый низкий из всех операций процент рецидива язвы. (Рис. 1) Это позволяет осуществлять легкий анастомоз без натяжения, при условии, что и желудок, и двенадцатиперстная кишка надлежащим образом мобилизованы. Кроме того, истощенные больные, особенно женщины, имеют достаточную емкость желудка для поддержания соот­ветствующего состояния упитанности после операции. Намеренное со­кращение пилорического отверстия до размера пилоруса должно задер­живать опорожнение желудка и снижать жалобы после гастрэктомии. Временная гастростомия обеспечивает удобную декомпрессию желудка на любое желаемое время, кроме того, что обеспечивает длительные анализы ночной секреции, необходимые для определения полноты ваго-томии. Определяются уровни гастринов.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует оценить пищевые привычки больного и определить соотношение между его весом до опе­рации и идеальным весом. Сохранение адекватной емкости желудка, а также восстановление нормальной целостности должно наилучшим об­разом обеспечивать удовлетворительное состояние упитанности у исто­щенных больных, особенно женщин.

АНЕСТЕЗИЯ. Обычно используется интратрахеальная анестезия.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол на спину, ноги слегка ниже головы. Если желудок расположен высоко, то предпочтительно более вертикальное положение.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится, как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Обычно делают срединный или левый па-рамедианный разрез. Если расстояние между мечевидным отростком и пупком невелико, или если мечевидный отросток длинный и заметно выраженный, его иссекают. Опасное кровотечение в области угла мече­видного отростка и ребер может потребовать пронизывающих швов из тонкого шелка и хирургического воска, который прикладывается к кон­цу грудины. Следует предусмотреть достаточное пространство, чтобы продолжить разрез вверх через поверхность печени, так как с резекцией половины желудка и анастомозом типа Биллрот-1 обычно вьшолняют ваготомию, особенно при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Операция Биллрота 1 требует расширенной моби­лизации изолированного желудочка, а также двенадцатиперстной киш­ки. В эту мобилизацию входит расширенный прием Кохера для моби­лизации двенадцатиперстной кишки. Кроме того, большой сальник сле­дует отделить от поперечной толстой кишки, включая область изгибов. Во многих случаях разделяют селезеночно-почечную связку, а также соединения между дном желудка и диафрагмой. После разделения блуж­дающего нерва и верхней части желудочно-печеночной связки достига­ется дополнительная мобильность. Желудок мобилизуют таким образом, чтобы его можно было легко разделить в средней точке. Среднюю точку можно найти, выбрав на большой кривизне точку, где левая артерия желудка и большого сальника ближе всего подходит к стенке большой кривизны (Рис.1) Желудок на малой кривизне делят просто дистально к третьей выступающей вене на малой кривизне.

При выполнении операции Биллрот-1 существенное значение имеет расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки. Если есть замет­ная воспалительная реакция, особенно в области общего протока, то следует рассмотреть более консервативную операцию, такую как пило-ропластика или гастроэнтеростомия и ваготомия. Если оказывается, что двенадцатиперстную кишку, особенно в области язвы, можно хорошо мобилизовать, то брюшину разрезают вдоль боковой границы двенадца­типерстной кишки и выполняют прием Кохера. Обычно нет необходи­мости лигировать все кровоточащие точки в этом загибе брюшины. Тупым разделением с помощью пальца и марли брюшину можно отодвинуть от поверхности двенадцатиперстной кишки, держа двенадцатиперстную кишку в левой руке и отклоняя ее медиально (Рис.2). Важно помнить, что средние сосуды толстой кишки должны проходить через вторую часть двенадцатиперстной кишки и могут встретиться много раз и дово­льно неожиданно. По этой причине печеночный изгиб толстой кишки следует направить вниз и медиально, и как можно раньше идентифици­ровать средние сосуды толстой кишки (Рис.2). По мере обнажения за­дней стенки двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной же­лезы становится видна нижняя полая вена. Твердые, белые, лишенные сосудов связочные соединения между второй и третьей частью двенад­цатиперстной кишки и задней париетальной стенкой разрезаются изо­гнутыми ножницами насквозь вниз и почти включая область связки Трейца (Рис.2). Эта экстенсивная мобилизация проводится по направле­

нию вниз, чтобы обеспечить наиболее полную мобилизацию двенадца­типерстной кишки. После этого большой сальник отделяют от толстой кишки, как описано нв главе 23. У тучных пациентов начать мобилиза­цию обычно гораздо легче, разделяя соединение между селезеночным изгибом толстой кишки и стенками (Рис. 3). В качестве следующего шага по освобождению сальника делают разрез вдоль верхней повер­хности селезеночного изгиба толстой кишки. Это следует делать в ли­шенной сосудов плоскости расщепления. В сальниковую сумку входят слева. Следует позаботиться о том, чтобы не прикладывать лишнего натяжения к тканям, доходящим до селезенки, так как можно порвать селезеночную капсулу, и может возникнуть кровотечение настолько опасное, что может даже потребоваться удаление селезенки. Затем сво­бодно отделяют большой сальник по ходу поперечной толстой кишки.

Затем мобилизуют левую долю печени и проводят ваготомию, как описано в главе 15. В этой точке можно выиграть значительное рассто­яние, если разделить брюшину, прикрепляющую дно желудка к основа­нию диафрагмы, до верхней стороны селезенки и вокруг нее. Если об­нажение покажется затруднительным, хирургу рекомендуется отвести селезенку книзу правой рукой и, держа в левой руке длинные искрив­ленные ножницы, разрезать лишенную сосудов селезеночно-почечную связку (Главе 111, Рис. 8 и 9). Следует признать, что иногда возникает опасное кровотечение, требующее непредусмотренного удаления селе­зенки, но в целом этим приемом достигается большая мобилизация желудка. Любое кровотечение из селезеночной капсулы следует контро­лировать консервативнь1ми мерами, чтобы свести к минимуму необхо­димость в удалении селезенки.

Пока хирург не занимается каким-то особым типом резекции желуд­ка, а обеспечивает расширенную мобилизацию желудка и двенадцати­перстной кишки. Сальник следует отклонить вверх и освободить за­днюю стенку желудка от капсулы поджелудочной железы, если в этой области обнаружатся какие-то сращения. При наличии желудочной язвы можно столкнуться со сквозным проникновением в капсулу поджелу­дочной железы. Эти сращения можно защипнуть между большим и ука­зательным пальцем хирурга и оставить кратер язвы на капсуле поджелу­дочной железы. Если есть подозрение на злокачественность, нужно сде­лать биопсию замороженного среза. Толстую кишку возвращают в брюш­ную полость. Делают двойное лигирование правых желудочных и желу-дочно-сальниковых артерий (Глава 20 и 21, Рис. 12—16) и разделяют двенадцатиперстную кишку, дистальную язве.

Готовясь выполнить угловые швы, следует очистить от жира и крове­носных сосудов, прилегающих к зажиму Поттса для сосудов, не менее 1—1,5 см верхних, а также нижних краев двенадцатиперстной кишки. Это особенно важно на верхней стороне, чтобы избежать подобного дивертикулу растяжения от верхней поверхности двенадцатиперстной кишки с кровоснабжением, не соответствующим безопасному анастомо­зу. После того, как культя двенадцатиперстной кишки будет хорошо подготовлена для анастомоза, конец, закрытый зажимом Поттса, покры­вают влажной стерильной марлей, пока выбирают место резекции же­лудка (Рис. 4).

Во многих случаях, особенно у тучных пациентов, рекомендуется мобилизовать желудок далее с помощью разделения утолщенной ни­жней части желудочно-селезеночной связки без разделения левых сосу­дов желудка и большого сальника. Если затратить время на то, чтобы тщательно разделить этот лишний толстый слой жировой ткани, кото­рый обычно имеется в этой области, можно получить значительную мо­билизацию большой кривизны желудка без вытягивания селезенки. После этой дополнительной мобилизации большой кривизны, выбирают точку, где левый сосуд желудка и большого сальника ближе подходит к желу­дочной стенке. Это та точка на большой кривизне, которую выбирают для анастомоза, и сальник разделяют до этой точки, освобождая при этом серозальную оболочку от жира и сосудов на расстояние, равное ширине пальца хирурга. (Рис. 4) Накладывают вытяжные швы, чтобы отметить предполагаемое место анастомоза. На малой кривизне выбира­ют место, дистальное третьей выдающейся вене на малой кривизне.(Рис,1) Снова налагают два вытяжных шва на расстоянии ширины пальца друг от друга. Это расстояние, равное примерно одному сантиметру на обеих кривизнах, обеспечивает хорошую серозальную поверхность для закры­тия углов.

Не имеет значения, как именно разделен желудок, хотя использование шовного зажима имеет некоторое преимущество. Независимо от давя­щего зажима, который приходится накладывать, кривизны желудка сле­дует фиксировать наложением щипцов Бабкока, чтобы ткани не враща­лись, когда закрывают зажим. Прежде, чем разделить желудок, наклады­вают ряд узловых швов из шелка 0000 на французских иглах почти через всю желудочную стенку для того, чтобы (1) контролировать кро­вотечение из поверхности желудочной стенки, которая будет в дальней­шем разрезана, (2) прикрепить слизистую оболочку к серозально-мы-шечной оболочке, и (3) собрать в складку и стянуть конец желудка (Рис.5).

ГЛАВА 17. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА 1

 

ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА 1

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение) Вокруг края отверстия слизистой оболочки накладывают дополнительные швы из тонкого шелка, пока конец желудка не будет присборен таким образом, чтобы относительно плотно облегать указательный палец хирурга. Это отверстие должно быть приблизительно 2,5—3 см шириной.(Рис.б) Затем эти швы обре­зают с тем, чтобы осуществить прямой анастомоз конец-в-конец с двенадцатиперстной кишкой. (Рис.7) Если края малой и большой кри­визны желудка были хорошо подготовлены, то относительно не сложно ввести угловые швы из шелка 00. Для успешного закрытия углов их следует начинать на передней стенке желудка, а также на передней стенке двенадцатиперстной кишки, а не с задней стороны. Затем делают узловые швы из шелка 00, чтобы вместе закрыть желудок и двенадцати­перстную кишку. Как правило на стороне желудка требуется делать стежки чуть крупнее, чем на стороне двенадцатиперстной кишки, в за­висимости от разницы в размерах этих двух отверстий. (Рис. 8) Швы нужно связывать, начиная с малой кривизны и двигаясь вниз к большой кривизне. Угловые швы сохраняются в то время, как накладываются дополнительные швы из шелка 0000 или тонкие рассасывающиеся син­тетические швы, чтобы сблизить слизистую оболочку (Рис. 9 А-А и В-В) Некоторые предпочитают для сближения слизистой оболочки ис­пользовать непрерывный синтетический рассасывающийся шов. На желудок или двенадцатиперстную кишку не накладывают никаких зажи­мов для контролирования кровотечения, поскольку швы на стороне желудка, если они правильно наложены, должны обеспечивать полный гемостаз в том, что касается желудка. Кровотечение со стороны двенад­цатиперстной кишки контролируется наложением узяовьи швов из шелка 0000. Передний слой слизистой закрывают рядом узловых швов из шелка 0000 или непрерывньш синтетическим рассасывающимся швом. Затем сближают серозально-мышечную оболочку со стенкой двенадцатиперст­ной кишки рядом узловых матращшх швов (Рис. 10) Было обнаружено, что если сделать два стежка на стороне желудка и один стежок на сто­роне двенадцатиперстной кишки, то можно перевести манжету стенки желудка через двенадцатиперстную кишку, что в итоге образует «псев­допривратник». Когда этот шов завязывают (Рис. 10), то стенка желудка перетягивается через первоначальную линию шва слизистой оболочки.

Сосудистые ножки на стороне желудка прикрепляются к лигирован-ной правой желудочной ножке вдоль верхней поверхности двенадцати­перстной кишки так же, как лигированная ножка правой артерии же­лудка и большого сальника (Рис. 10 А и В). Затем А и В связывают вместе, чтобы загерметизировать угол большой кривизны (Рис. 11) Ана­логичное сближение проводят вдоль верхней поверхности дл того, что­бы загерметизировать угол и снять все напряжение с анастомоза (Рис. 11). Серебряные зажимы Кушинга, наложенные на место анастомоза, помогут в идентификации этой области при дальнейшем рентгеновском облучении. В стому должен относительно свободно входить один палец. На линии швов не должно быть никакого натяжения.

Верхний квадрант проверяют, не сочится ли там кровь, и тщательно орошают физиологическим раствором.

Обычно добавляют гастростомию (Глава 17, Рис. 1), и прикрепляют стенку желудка к передним ножкам в точке, куда она с легкостью дохо­дит без лишнего напряжения. Фиксация стенки желудка должна осу­

ществляться в той точке, где нет натяжения на селезенке или анасто мозе. Фактически ткань между гастростомией и гастродуоденостомие» должна быть свободной и дряблой.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение первых суток больному дают два литра раствора Рингера и восстанавливают объем крови. Гас тростомическая трубка может осуществлять дренирование под действи ем силы тяжести, или ее присоединяют к отсосу низкого давления. Не обходимо часто орошать трубку небольшими количествами физраство ра во избежание непроходимости, приводящей к растяжению желудка Ведется аккуратный учет потерь жидкости через гастростомическук трубку. Все время, пока больному дают внутривенные жидкости, ежед невно определяют уровни сывороточного электролита, а после этого — через каждые два-три дня.

Когда работа кишечника восстановится, больному дают прозрачньк жидкости через рот, а гастростомическую трубку пережимают. Чере:

четыре часа после каждого из первых нескольких приемов пищи с труб­ки снимают зажим и измеряют остаток в желудке. Если ничто не гово­рит о застое, то начинают режим прогрессивного питания. Он состою из пяти-шести приемов небольших количеств мягкой пищи в день, уме­ренно ограниченной по объему, богатой белком и с относительно ни­зким содержанием углеводородов. Хотя многим пациентам после желу­дочной операции не нравятся молочные продукты, большинство из над перенесет в качестве первого этапа диеты молоко, яйца, сладкий крем. гренки и молочные супы. Другая мягкая пища добавляется согласно тому, как ее переносит каждый отдельный пациент. К десятому дню може! развиться чувство наполненности, вызванное небольшим застоем и тен­денцией к перееданию. Показано самоограничение приема диетической пищи в течение нескольких дней.

Проводят несколько исследований 12-часовой ночной секреции, что­бы определить объем, а также миллиэквиваленты имеющейся свобод­ной соляной кислоты. Так получают данные, подтверждающие полную ваготомию или говорящие об ее отсутствии. Гастростомическую трубку обычно снимают через 8—10 дней, если нет данных о непроходимости привратника. Гастростомическая трубка обеспечивает пациенту боль­шее удобство в послеоперационный период, дает хорошее дренирование желудка в течение всего необходимого срока и помогает с большей точностью проводить лечение пациента.

Ежедневно записывают вес пациента. Прогрессивный режим состав­ляет основу для разгрузочной диеты. Пациенту рекомендуют часто есть, избегать концентированнных углеводородов и понемногу добавлять в рацион «новую» пищу, включая специи и прочие продукты, потребле­ние которых до операции ограничивалось. Со временем диета пациента будет иметь только те ограничения, которые диктуются его собственной непереносимостью.

Прежде, чем операцию можно будет считать полностью успешной, очень важно в течение долгого периода регулярно проводить с пациен­тами беседы, чтобы отвечать на их вопросы по многим проблемам, с которыми они сталкиваются. Целью является возвращение к неограни­ченной диете и поддержание идеального веса без жалоб на желудок и кишечник.

ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА I (продолжение]

 

 

 

ГЛАВА 19. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ

ПОКАЗАНИЯ. Субтотальная резекция желудка показана при наличии злокачественной опухоли; при наличии язвы желудка, не поддающейся излечению, несмотря на три недели интенсивной медицинской терапии;

при антацидности, тяжелой анемии, подозрительных клетках в промы­ваниях желудка или сомнительных результатах анализов с барием по поводу наличия или отсутствия злокачественной опухоли или оптиково­локонного гастроскопического наблюдения с непосредственной биоп­сией. Такую резекцию чаще всего применяют, чтобы контролировать кислотный фактор в случаях трудноизлечимой язвы двенадцатиперстной кишки. У истощенных пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, особенно женщин, следует рассмотреть более консервативную опера­цию. Аналогичным образом, прежде чем выполнять радикальную резек­цию по предположению, что патологическое изменение может быть зло­качественным, в доказательство злокачественности следует сделать ис­сечение блока желудочной язвы с многоцентровыми анализами заморо­женного среза. Такая особая мера получения доказательства особенно важна для всех женщин, а также для истощенных мужчин.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационная подго­товка будет во многом определяться типом имеющегося патологическо­го изменения и тем осложнением, которое оно дает. После того, как операция будет со всей определенностью запланирована, пациенту без непроходимости привратника рекомендуют заменить строгий режим ди­етой с высоким содержанием белков, углеводов и витаминов, чтобы под­готовиться к послеоперационному периоду ограниченного приема кало­рий. Следует предусмотреть достаточное время, чтобы по возможности улучшить питание, особенно если имела место значительная потеря веса у пациентов с непроходимостью привратника. С помощью внутривенно­го введения раствора лактата Рингера необходимо установить баланс жидкости и электролитов. Корректируют дефицит калия. Анемию и ги-попротеинемию следует скорректировать как можно ранее с помощью переливания цельной крови и плазмы или с помощью усиленного пита­ния. Учащение легочных осложнений, связанных с операциями в верх­ней брюшной полости, создает настоятельную необходимость в том, чтобы избирательные желудочные операции проводились только в от­сутствие респираторной инфекции, а у пациентов с хроническими ле-гочньми заболеваниями необходимо начать активную легочную физио­терапию, по возможности применяя бронхорасширяющие и отхаркива­ющие средства и дыхательную гимнастику с положительным давлением. Если имеется непроходимость привратника в любой степени, то с по­мощью соответствующей терапии замещения необходимо вернуть к норме баланс электролитов, куда входит калий и хлорид натрия; уровни азота мочевины крови; рН крови; и рСО_42_0, или способность соединять двуокись угрерода. Могут быть показаны многократные промывания же­лудка, включая непрерывное отсасывание желудка в течение несколь­ких дней, пока не будет достигнут удовлетворительный баланс. Перед операцией назначают постоянное отсасывание желудка по