ГлюкокортикостероидыПри тяжелых обострениях бронхиальной астмы требуется применение системных гормональных препаратов, особенно если: • начальная терапия ингаляционными β2_агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения; • предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС. Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью. В ряде случаев высокие дозы ГКС через небулайзер (будесонид 2,4 мг в сутки в 4 приема) могут служить альтернативой системному введению ГКС и не уступают пероральному приему преднизолона 40 мг/сут. Таблетированные гормоны (преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг) назначаются коротким курсом, обычно достаточным оказывается 5-7 дневное введение; при этом избегают препаратов тримцинолона (Полькортолон) из-за риска влияния на мышечную систему матери и плода, а также дексаметазона и бетаметазона. При необходимости эквивалентную дозу СГКС можно вводить внутривенно или внутримышечно. Вред, который наносит ребенку гипоксия, многократно выше, чем возможные побочные действия. Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом ≥90% кислород должен быть назначен через маску или интраназальный зонд. У некоторых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиальной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться показатели PaCO2. Кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии, чтобы поддерживать удовлетворительную сатурацию кислородом. 14.4. Профилактические мероприятия: Перед наступлением беременности или при постановке на учёт в связи с беременностью больную бронхиальной астмой необходимо проинформировать о следующем: - Необходимо избегать пусковых механизмов развития приступа астмы (аллергенов, инфекции верхних дыхательных путей, приема аспирина, β-адреноблокаторов, холодного воздуха, эмоциональных стрессов, физических упражнений). - Пациентка должна быть обучена измерять ПСВ дважды в день для раннего выявления нарушений дыхательной функции. Измерения рекомендуется проводить сразу после пробуждения и через 12 часов. - Пациентка должна иметь подходящий ингалятор. Рекомендуется использование спэйсера (или небулайзера) для улучшения рассеивания препарата в легких и снижения местного эффекта стероидов на слизистую ротовой полости, уменьшения всасывания через нее и сведение к минимуму системного эффекта. - Все беременные должны иметь письменный план ведения, в котором следует указать медикаменты, необходимые пациентке в соответствие с ПСВ и содержать рекомендации при снижении этого показателя: за основу берется максимальная для пациентки величина ПСВ. Пациентка должна быть проинформирована о "пошаговой терапии" при преходящем снижении ПСВ на 20% от этого уровня. Необходимо указать беременной, что при длительном снижении ПСВ более чем на 20% необходимо связаться с врачом. Падение ПСВ более чем на 50% от максимального для пациентки уровня – показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии. - Пациенткам необходимо объяснить, что исходы беременности ухудшаются только при плохом контроле бронхиальной астмы: Пациентке не следует заканчивать прием медикаментов, если устанавливается факт беременности. Препараты и дозы должны быть одинаковы как вне беременности, так и во время ее. - При беременности следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов с целью снижения системного эффекта и воздействия на плод. 15. Ведение родов: У женщин с бронхиальной астмой предпочтительны самостоятельные роды. При необходимости кесарева сечения применяется в основном перидуральная анестезия. Для стимуляции возможно применение окситоцина, но препараты простагландинов и эргометрина противопоказаны. Также противопоказан ряд препаратов, используемых в анестезии и для обезболивания (морфин, тиопентал и т.д.) из-за возможности угнетения дыхательного центра или способности вызывать высвобождение гистамина и провоцировать бронхоспазм. 16. Индикаторами эффективного менеджмента бронхиальной астмы при беременности являются: - Минимальное количество или отсутствие хронических симптомов днем и ночью; - Минимальное количество или отсутствие обострений - Отсутствие ограничений деятельности - Обеспечение (почти) нормальных показателей легочной функции - Минимальное использование бета2-агонистов короткого действия - Минимальное неблагоприятное воздействие на организм женщины принимаемых лекарственных средств или их отсутствие. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов): - Частота госпитализаций женщин с астмой во время беременности (показатель должен стремиться к нулю); - Частота рождения детей с гипоксией у женщин с астмой (показатель должен стремиться к нулю); - Частота осложнений течения беременности по причине неконтролируемой астмы (показатель должен стремиться к нулю); - Прерывание беременности по причине неконтролируемого течения астмы (показатель должен стремиться к нулю). 18. Рецензенты:
19. Результаты внешнего рецензирования: положительное 20. Результаты предварительной апробации: Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола)
22. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: д.м.н. Рутенко Н.А. к.м.н. Гаркалов К.А. 23. Указание условий пересмотра протокола: 1 раз в течении 4-х лет, или при наличии новых доказательств.
|
