Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48 - 72 часа после начала лечения. Основные критерии эффективности в этот период: снижение интоксикации и температуры, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Отсутствие адекватного лечения при лечении амоксициллином в первые 3 дня является показанием к возможной госпитализации пациента, назначения дополнительно макролида или смена терапии на респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин или гемифлоксацин). Антибактериальная терапия может быть прекращена не ранее чем через 3 дня после нормализации температуры, при этом общая продолжительность лечения нетяжелой (без осложнений) ВП у пациентов моложе 60 лет и без сопутствующей патологии составляет в среднем 7 - 10 дней, а у пациентов старше 60 лет – в среднем 10 - 14 дней. В эти же сроки обычно наблюдается и исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной пневмонии длительность антибактериальной пневмонии составляет 14 дней, а легионеллезной и пневмоцистной – до 3 недель. Критерии эффективности антибактериальной терапии ВП: o стабильное снижение температуры тела пациента ниже 37,5оС или ее нормализация; o отсутствие симптомов интоксикации; o отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в 1 мин.); o отсутствие гнойной мокроты (мокрота к этому времени светлая, скудная или полностью отсутствует); o кашель редкий; o аускультативно влажные хрипы в легких значительно уменьшились или отсутствуют; o количество лейкоцитов в крови менее 10∙109/л), нейтрофилов менее 80 %, юных форм менее 6 %; o положительная динамика на рентгенограмме легких (остаточные явления в виде очагов инфильтрации, усиление легочного рисунка могут сохраняться в течение 1 - 2 мес. после перенесенной ВП). В комплексной терапии ВП кроме антибактериальных препаратов используются противокашлевые и отхаркивающие средства. Сухой непродуктивный кашель, изнуряющий пациента и нарушающий сон, является показанием к назначению ненаркотических противокашлевых препаратов: глауцина гидрохлорида (глаувент по 0,05 г), преноксдиазина (либексин по 0,1 г), экселадина цитрата (тусупрекс по 0,02 г) 3 - 4 раза в день и др. на непродолжительный срок. При затрудненном отделении мокроты применяются стимулирующие отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, алтея, солодки, чабреца, девясила, аниса, багульника, эвкалипта, мать-и-мачехи и др. лекарственных растений в виде настоя, сиропа, масел, грудных сборов) или разжижающие мокроту муколитические средства внутрь (амброксол по 0,03 г 3 раза в день, бромгексин по 0,004 - 0,008 г 3 - 4 раза в день, ацетилцистеин по 0,6 г однократно на ночь и др.) или в ингаляциях. Для улучшения восстановления структуры легких на фоне замедленного разрешения пневмонического очага в периоде реконвалесценции применяются НПВП короткими курсами (внутрь или ректальные свечи с диклофенаком или вольтареном 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней), антиоксидантные препараты (аскорбиновая кислота в дозе 2 г/сут. перорально, витамины группы В, витамины Е, А и др.), биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (экстракт алое, настои женьшеня, лимонника, элеутерококка и др.). Для улучшения бронхогенной проходимости по показаниям назначаются бронхолитические средства (сальбутамол, ипратропиум бромид, беродуал, теофиллины). Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами применяются в стадии разрешения пневмонии. Сохраняют свое значение в терапии пациентов ВП местные отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные и скипидарные обертывания, которые назначаются с первых дней заболевания после снижения температуры тела для лучшего рассасывания пневмонического очага. В фазе разрешения пневмонии при нормализации температуры тела, исчезновении симптомов интоксикации и положительной динамике лабораторных показателей применяется физиотерапевтическое лечение (диатермия, индуктотермия, СВЧ, УВЧ, синусоидальные модулированные токи, массаж, пневмомассаж грудной клетки, электрофорез лекарственных препаратов – калия йодида, кальция хлорида, гепарина, тепловые процедуры – парафин, озокерит, грязи и лазеротерапия). Лечебная физическая культура с комплексом дыхательных упражнений является средством восстановительной терапии и должна проводиться с учетом предписанного пациенту режима. Перенесшим пневмонию показано санаторно-курортное лечение в условиях местных загородных санаториев («Сосны», «Белорусочка», «Рассвет» в Минской обл., «Буг», «Белая Вежа», «Алеся», «Брестагроздравница» в Брестской обл., «Ченки» в Гомельской обл.) либо в условиях низкогорья, в лесных зонах, в зонах с теплым, умеренно влажным морским климатом (Южный Берег Крыма, Туапсе и др.). Медико-социальная экспертиза. Продолжительность нетрудоспособности зависит от вида пневмонии, особенностей течения, степени выраженности нарушений функции органов дыхания, сопутствующих заболеваний и др. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности: при легком течении – 12 - 14 дней, среднетяжелом течении – 14 - 16 дней и тяжелом – 28 - 30 дней. Противопоказания к трудовой деятельности после перенесенной пневмонии: работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в условиях запыленности и загазованности, переохлаждения, профессиональные респираторные вредности и др. В этих случаях реконвалесценты пневмонии нуждаются во временном рациональном трудоустройстве на 1 - 3 мес. по заключениям ВКК. Диспансеризация. Частота наблюдения:при полном выздоровлении --3 раза в течение 6 месяцев после выздоровления (через 1, 3, 6 месяцев), при клиническом выздоровлении с рентгенологически определяемыми поствоспалительными изменениями в легких – 4 раза в течение 1 года (через 1, 3, 6, 12 месяцев). Осмотры врачами-специалистами:пульмонолог – 1 раз. Лабораторные и инструментальные исследования: o общий анализ крови, общий анализ мокроты, спирография – по показаниям; o R-графия органов грудной клетки – через 6 месяцев. Основные лечебно-профилактические мероприятия: санация очагов инфекции, профилактика ОРВИ и гриппа, закаливающие процедуры, курсами весной и осенью – поливитамины, адаптогены, ЗОЖ, отказ от курения. Сроки наблюдения и критерии снятия с учета:выздоровление. Профилактика. Профилактика развития пневмоний неразрывно связана с оздоровлением окружающей среды, охраной труда, совершенствованием технологий и производственной санитарии, с повышением материального состояния и жизненного уровня населения. При решении проблемы индивидуальной профилактики возникновения пневмонии важно обеспечить полноценное питание, рациональный режим труда и отдыха, а также соблюдать правила личной гигиены, заниматься физкультурой и спортом, осуществлять закаливание организма, отказаться от вредных привычек, своевременно проводить адекватное лечение гриппа и других ОРВИ, санировать хронические очаги инфекции и т.п. В последние годы с целью профилактики пневмоний применяется пневмококковая и гриппозная вакцины, которые могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа. Определены контингенты лиц с факторами риска развития пневмонии для проведения вакцинации. Оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь – первая половина ноября ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года.
|
