Клиника и диагностика рака лёгкого
В течении рака легкого различают доклиническую и клиническую стадии. Доклиническая стадия (от появления первой опухолевой клетки до первых клинических проявлений) длится 6-9 лет. Она проявляется симптомами малых признаков: длительно текущие, часто рецидивирующие и трудно подающиеся лечению бронхиты, протекающие по обструктивному типу (иногда с ателектазом), характерен беспроблемный отказ от курения.
Клинические проявления центрального рака наступают раньше. Все проявления можно разделить на 3 группы симптомов.
1. Симптомы характерные для роста самой опухоли: а) кашель, обусловленный прорастанием стенки и чувствительных нервных окончаний, надсадный, сухой, не приносящий облегчения, иногда с приступами удушья; б) с началом распада центральной части опухоли появляются признаки бронхиального кровотечения, вначале выявляемые только при микроскопии осадка в виде свежих эритроцитов, затем в виде прожилок крови, позднее сгустками; в) появление боли в груди (хотя боль в груди при других поражениях легких не характерна), обусловленная прорастанием опухолью вегетативных нервных волокон, которые располагаются по наружной поверхности бронха, она постоянная, тупая, имеет четкую локализацию, слабая, в отличие от плевральных болей, усиление ее не связано с актом дыхания и кашлем.
2. Симптомы, обусловленные осложнениями, вызванными ростом опухоли и ее метастазированием: формирование ателектазов за счет частичной или полной обтурации бронха (в зависимости от локализации опухоли - сегментарные, долевые, всего легкого); формирование воспаления, вплоть до абсцедирующей пневмонии в ателектазированных или участках легкого с нарушенной вентиляцией (перифокальная пневмония), причем сама пневмония легко поддается лечению и быстро купируется, но быстро рецидивирует; развитие синдрома верхней полой вены за счет сдавления лимфоузлами верхней полой вены и развития в ней венозной гипертензии, что приводит, как и при опухолях средотения, к одутловатости и нарастающему цианозу лица, верхней половины туловища, верхних конечностей, расширению венозной сети на груди. При раке верхней доли из-за сдавления или прорастания плечевого сплетения и магистральных сосудов шеи развивается синдром Пенкоста: кашель, кровохарканье, синдром Бернара-Горнера, боли и расстройство чувствительности, гусиная кожа верхней конечности с пораженной стороны, быстрое деструктивное поражение ребер и позвонков.
3. Симптомы, обусловленные раковой интоксикацией: слабость, недомогание, потеря трудоспособности, ускорение СОЭ; похудание и анемия для рака легкого не характерны, наоборот, за счет уменьшения дыхательной поверхности легких отмечается повышение гемоглобина и циркулирующих эритроцитов.
Периферический рак легкого длительное время не дает симптоматики и только прорастая плевру появляются признаки выпотного гемоплеврита (экссудат из плевральной полости розового цвета, быстро накапливается достигая больших объемов), позже появляется упорный кашель с выделением большого количества пенистой розовой мокроты, одышка. Периферические опухоли легкого часто гормонально активные, приводящие к дисфункции всей эндокринной системы, которая восстанавливается после удаления опухоли, при этом характерно развитие синдрома Шварца-Бартера: гипонатриемия и гипернатриурия, гипокалиемия, повышенное выделение с мочой 17-КС и пониженное альдостерона.
Для мезоэпителиомы характерны: резкая боль в грудной клетке, связанная с дыханием и кашлем, развитие "неукротимого" геморрагического плеврита, который накапливается буквально по часам до больших объемов и смешения средостения в противоположную сторону, что приводит к развитию легочно-сердечной недостаточности. Диагноз подтверждается рентгенологически, уточняется при торакоскопии с биопсией плевры и исследованием цитоза плеврального экссудата, полученного при пункции и во время торакоскопии.
Центральные раки дают рост в сторону корня легкого и средостения, поражая прикорневые лимфоузлы, пищевод, сердце, аорту и другие крупные сосуды. Периферические раки прорастают в сторону плевральной полости, в грудную стенку, позвоночник, аорту, симпатические стволы, диафрагму. Метастазирование в обоих случаях идет широкое, как гематогенное, так и по лимфатическим путям.
Для соблюдения принципа ранней диагностики рака легкого все население должно проходить ежегодную флюорографию. При обращении больного с легочной патологией рентгенография легких является обязательным исследованием. При наличии затемнения в легком, определяющимся как пневмония (рак практически всегда сопровождается перифокальным воспалением), выпотного плеврита - рецидивирующих, трудно поддающихся лечению, имеющих атипичную клиническую картину - необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения или исключения рака легкого.
После рассасывания перифокального воспаления признаки центрального рака определяются четко. Прежде всего высокая интенсивность затемнения, что свойственно только для рака, актиномикоза и туберкулеза. Отличительной особенностью актиномикоза является быстрое распространение без междолевых препятствий, рак и туберкулез выдерживают границы доли. Четкость границ, хотя они могут быть и неровные, но это выявляется после предварительного лечения перифокальной пневмонии, при туберкулезе края нечеткие. Самым главным отличием является наличие перибронхиальной "дорожки" от локального затемнения вдоль бронха в сторону бифуркации трахеи. Исключение составляет только инфильтрат Ассмана-Редекера, развивающийся на фоне старого очага при реактивации инфекции, при котором края тоже довольно четкие и формируется перибронхиальная "дорожка", в этом случае показана клиническая и морфологическая дифференциация процесса, тем более, что в том и другом случае предпочтительнее оперативное лечение. Вообще следует отметить, что рентгенологически центральный рак очень напоминает фиброзно-кавернозный туберкулез легкого, если пациент до 40 лет для дифференциальной диагностики его нужно направить к фтизиатру, т.к. чаще имеется именно туберкулез, у лиц старше 40 лет, наоборот, причиной затемнения в 2 раза чаще служит рак.
К уточняющим исследованиям относятся: рентгенография и томография легких в динамике (до начала противовоспалительной терапии и через 10-12 дней), бронхоскопия с выполнением комплекса биопсии (промывные воды на цитологию, скарификационная биопсия стенок бронхов, при увеличении прикорневых лимфоузлов - чресбронхиальная пункционная аспирационная биопсия). При наличии выпотного плеврита или подозрении на него, кроме рентгенографии легких в динамике, выполняют УЗИ, т.к. сонография выявляет жидкость в плевральной полости раньше, чем рентгенография при которой она дает затемнение при объеме больше 200 мл, а на УЗИ выявляются даже незначительный выпот. Если при лечении плеврита динамики нет, производят плевральную пункцию с цитологией экссудата, торакосокпию с комплексом биопсии (пункционной из глубины, скарификационной с поверхности легкого, скусыванием кусочков плевры). Магнито-резонансная или компьютерная томография показана для уточнения распространенности рака. Для этой же цели проводят и исследование средостения (двухконтрастная медиастинография, медиастиноскопия). Для выявления метастазов исследуют органы с наиболее частым метастазированием.
По биопсийной верификации опухоли легкого делят на немелкоклеточный, который отмечается в 87% случаев, и мелкоклеточный (овсяноклеточный, недифференцированный) рак, от чего зависит выбор лечебной тактики.
Лечение и исходы рака лёгкого
При мелкоклеточном раке в ранних стадиях предпочтительнее производить резекцию легкого или пульмонэтомию с последующей химиотерапией, при запущенном раке только химиотерапию. Путем многочисленных сравнительных исследований на международном уровне выявило "золотой стандарт" химиотерапии комплексом "Циспластина" с "Этопозидом" при которой средняя выживаемость составляет 18 месяцев, но двухлетняя выживаемость отмечена у 28%, а пятилетняя у 8,9% больных, причем у продолжающих курить эти показатели в 2 раза ниже (ASCO, 2002).
При немелкоклеточном раке в начальной стадии выполняют лобэктомию с последующей химиотерапией, при более распространенном раке расширенную пульмонэктомию (пересечение легкого у бифуркации, вот почему важна граница в 2 см, удаление бифуркационных лмфоузлов и узлов средостения вместе с клетчаткой) с комплексом химиотерапии и лучевой терапии. В запущенных случаях (111-1У стадия) применяют только химиотерапию. При периферическом раке в начальную стадию можно ограничиться расширенной лобэктомией с удалением прикорневой клетчатки и лимфоузлов, а также клетчатки средостения.
Лучевую терапию применяют только при плоскоклеточном и анапластическом или овсяноклеточном раке. Железистый рак легкого к лучевой терапии не чувствителен.
Химиотерапию обычно проводят комбинацией "Циспластина" с "Виндезином", но выживаемость до года отмечается только у 28% больных, а у остальных она составляет только 7,7 месяца. Более обнадеживающие результаты дает химиотерапия новыми препаратами: сочетание "Паклитаксела" с "Карбоплатином" дает выживаемость до года у 37% больных; сочетание "Гемцитабина" с "Карбоплатином" повышает выживаемость до года у 41%, а двухлетняя выживаемость отмечена у 17% больных; еще выше результаты при сочетании химиотерапии с лучевой терапией (ASCO, 2002).
При мезоэпителиоме, как правило, имеющей широкое обсеменение плевры и быстро прогрессирующе течение, сопровождающееся нарастанием легочно-сердечной недостаточности, лечение проводят в основном симптоматическое, т.к. все пациенты гибнут в течение первых 2-4 месяцев. Для снижения экссудации, после пункции в плевральную полость вводят "Тиофосфамид" - 30-40 мг или "Циклофосфан", которые вызывают облитрацию плевральной полости с ее прекращением.
Из-за поздней обращаемости больных результаты лечения рака легкого считаются неудовлетворительными, пятилетняя выживаемость отмечается у 15% больных, из них только у 0,5% более длительный срок.
2. 3. Рак молочной железы
Рак молочной железы является одной из самых частых злокачественных опухолей среди женщин. На его долю в странах Западной Европы и Северной Америки с самой высокой заболеваемостью приходится 27% всех новых случаев рака, выявленных за год. В России в 2002 г доля впервые выявленных раков, рак молочной железы составляет 10%. У женщин моложе 40 лет он встречается редко, пик заболеваемости приходится на 45-65 лет. Отмечается неуклонный рост заболеваемости, например, в России в 1980 г рак молочной железы выявлен у 22,6 на 100 тыс. населения, а в 1996 заболеваемость выросла в 1,5 раза и составила 34,8 на 100 тыс. населения. Самая высокая заболеваемость в России отмечается в Республике Северная Осетия, Санкт-Петербурге, Москве (в среднем 48 на 100 тыс. населения), сравнительно низкая заболеваемость наблюдается в Тыве (21,4), Дагестане (21,1), Чукотском округе (21,4).
Летальность из-за поздней обращаемости высокая и постоянно растет. Во всем мире ежегодно от рака этой локализации умирает 700 тыс. женщин. В России летальность от рака молочной железы составляет в среднем 16,4 на 100 тыс. населения, т.е. почти половина больных гибнет. Но по результатам лечения начальных форм рак молочной железы наиболее благоприятен, пятилетняя выживаемость (это стандарт эффективности в онкологии) при раннем начале лечения составляет 95%, причем большая часть женщин живет долгие годы.
Риск заболеваемости раком молочной железы возрастает при наличии следующих факторов: наследственная предрасположенность (наличие опухолей молочной железы у ближайших родственников, особенно у матери), женщины не имеют детей или имеют поздние роды (при первых родах до 25 лет, заболеваемость раком на 30% ниже), длинный менструальный период (раннее начало менструаций и поздняя менопауза), спорным оставался вопрос о значении гормональных противозачаточных средств, но в августе 2003 г американскими учеными подведены итоги длительного рандомизированного исследования по влиянию длительного (больше года) применению эстроген-прогестероновых препаратов, при этом выявлено, что при их применении развитие сердечно-сосудистых заболеваний возрастает на 29%, а заболеваемость раком на 26%, причем на этом фоне раки молочной железы отличаются быстрым ростом и трудно диагностируются.
К предраковым заболеваниям прежде всего относится дисплазия молочных желез - группа заболеваний с пролиферативными и регрессивными изменениями тканей молочной железы, сюда относят и фиброзно-кистозную болезнь, хотя малигнизируется только листовидная форма, а также папилломы протоков. Пациентки с этими заболеваниями составляют группу риска и должны находиться под диспансерным наблюдением у маммолога или онколога поликлиники.
Классификация рака молочной железы
Классификация стадий рака молочной железы строится по тем же принципам, что и опухоли других локализаций. Российская классификация 1980 г основана на рекомендациях МЗ 1956 г.
Выделяют 4 стадии развития:
I стадия - опухоль в диаметре до 3-х см, расположенная в толще железы, регионарные лимфоузлы не поражены;
IIа стадия - опухоль от 3-х до 5-ти см, переходящая с железистой ткани молочной железы на клетчатку, с наличием кожных симптомов, но без поражения регионарных лмфоузлов;
IIб стадия - опухоль того же размера и вида или даже меньше, но с поражением одиночных подмышечных узлов первого коллектора;
IIIа стадия - опухоль от 5-ти до 10-ти см или меньшего размера, поражающая или изъязвляющая кожные покровы железы, или прорастающая в мышечно-фасциальный слой, но без поражения регионарных лимфоузлов;
IIIб стадия - опухоль любого размера, но с множественными метастазами в подмышечные узлы и регионарные узлы второго коллектора (в подключичной и подлопаточной областях и ключично-грудных треугольниках;
IIIв стадия - опухоль любого размера с метастазами в лимфоузлы надключичной ямки;
IV стадия - опухоль любого размера и с любым поражением лимфоузлов, но с наличием отдаленных метастазов.
По гистологической классификации различают:
1) карциному (без дополнительных уточнений); 2) протоковй рак (in situ, инвазивный, комедокарцинома, воспалительный, медуллярный, муцинозный, папиллярный, скиррозный, тубулярный); 3) дольковый рак (без инвазии и инвазивный); 4) рак соска (Педжета - с внутрипротоковой карциномой или с инвазивной протоковой карциномой); 5) недифференцированный рак.
По более простой гистологической классификации рак молочной железы делят на неинфильтрирующий (неинвазивный) внутрипротоковый и внутридольковый и инфильтрирующий (инвазивный) рак, дающий худшие прогнозы. Рак Педжета (соска или соскового поля) рассматривается как отдельная форма рака.
По 5-й версии Международной классификации (1997) рак молочной железы градируют:
Тх - первичная опухоль клинически не выявляется;
То - признаков опухоли нет;
Tis - протоковый или дольковй рак in situ; рак Педжета соска без опухолевого узла;
Т1 - опухоль до 2-х см, подразделяется на Т1а - от 0,1 од 0,5 см, Т1в - от 0,5 до 1 см, Т1с - 1-2 см в наибольшем диаметре;
Т2 - опухоль от 2-х до 5-ти см в диаметре;
Тз - опухоль больше 5-ти см в диаметре;
Т4 - опухоль любого размера с прорастанием грудной стенки или кожи (отек с образованием лимонной корочки, втянутый сосок, изъязвления);
Nx - регионарные лимфоузлы клинически выявить не удается;
No - метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют;
N1 - подвижные метастазы в подмышечные лимфоузлы;
N2 - подмышечные лимфоузлы спаяны между собой или окружающими тканями;
N3 - парастернальные ипсилатеральные метастазы;
Мх - отдаленные метастазы выявить не удается;
Мо - отдаленных метастазов нет;
М1 - есть отдаленные метастазы, включая надключичные лимфоузлы.
Распределение по стадиям развития опухоли молочной железы:
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIa T0 N0 M0; T1 N1 M0; T2 N0 M0
IIb T2 N1 M0; T3 N0 M0
IIIa T0 N2 M0; T1 N2 M0; T3 N1 M0; T3 N2 M0
IV T1 4N1 3M1
По 6-й версии (2003) изменения классификации касаются в основном оценки лимфоузлов: поражение подключичных и надключичных лимфоузлов расценивается как N3, дано определение первичной микроопухоли и микрометастаза - это узел размером от 0,2 од 2 мм.
Клиника и диагностика рака молочной железы
Клинические проявления рака молочной железы в ранние стадии развития минимальны, в основном в толще железы появляется твердое уплотнение в виде узла (90%), оно долго сохраняет подвижность, рост, как правило, медленный или в виде инфильтрата с быстрым ростом. До 1 см в диаметре опухоль не пальпируется и может быть выявлена только при рентгенографии молочной железы. Вопрос об обязательной ежегодной маммографии у женщин после 45 лет оспаривается из-за ограничений по лучевой нагрузке. Простые аппараты УЗИ также не выявляют опухоли до 1 см, это возможно только с помощью специальных трехмерных аппаратов, которые есть не везде. Высокой диагностической эффективностью обладает магниторезонансная томография, но это дорого.
В более поздний период, когда опухоль становится больше 1-2 см, она легко пальпируется, часто выявляется самой пациенткой, характерно появление дифференциальных симптомов рака. Подмышечные лимфоузлы включаются в процесс рано. При прорастании опухолью кожи появляются изъязвления, мокнутие сосков, нередко выделения, сосок обычно втянут.
При наличии уплотнения в молочной железе проводят комплекс исследований: маммография и дуктография, УЗИ, пункционная биопсия, магниторезонансная томография. При увеличении подмышечных лимфоузлов производят их забор на гистологию.
Лечение и исходы рака молочной железы
Лечение рака молочной железы проводят комплексное. Стандартной операцией является радикальная мастэктомия, когда удаляется вся молочная железа, расположенные под ней мышцы грудной клетки и подмышечные лимфоузлы. Операция калечащая, большая часть больных от нее отказывается, поэтому большая часть хирургов перешла на модифицированную радикальную мастэктомию, когда удаляется железа и подмышечные лимфоузлы, а мышцы не трогают. В этом случае фигура искажается меньше, сохраняются движения верхней конечностью, облегчается протезирование молочной железы.
При раннем раке I-II степени многие хирурги предпочитают выполнять подкожную мастэктомию, когда убирается только очаг с окружающими тканями, а кожа сохраняется. Это позволяет проводить раннее протезирование молочной железы силиконовыми протезами. А при раннем раке (до 1 см) вообще выполняют сегментарную резекцию молочной железы. Многочисленными исследованиями установлено, что такие мастэктомии и резекции в сочетании с лучевой и химиотерапией дают не худшие результаты, чем радикальная мастэктомия, но женщины идут на нее охотнее.
Самыми главными осложнениями после мастэктомии являются рецидивы опухоли или в виде роста первичной опухоли в зоне операции, либо во второй молочной железе, либо выявляются поздние метастазы. Обычно это происходит в первые 3 года, в последующем риск рецидива резко снижается. После радикальной мастэктомии нарушается функция верхней конечности, происходит деформация грудной клетки, часто развивается лимфостаз верхней конечности. Кроме этого, у всех женщин развиваются психические нарушения от неврозов и истерий, до депрессивных психозов. Этому способствует не только сама калечащая операция, но и неблагоприятный климат в семье. По данным социологического исследования (Интернет-новости Сольвей-Фарма, 2003) почти половина семей после операции мастэктомии распадается.
Кроме оперативного лечения в комплекс включают лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию. В качестве лучевой терапии применяют гамма-излучение.
Химиотерапию адъювантную и неадъювантную, а также и лечебную проводят по нескольким схемам, которые себя хорошо зарекомендовали: 1) ЦМФ ("Циклофосфан", "Метотрексат", "Фторурацил"); 2) ФАЦ или ЦАФ ("Фторурацил", "Адриабластин", "Циклофосфан"); 3) ГЭТ ("Гемзар", "Эпирубицин", "Таксол"). Абревиатура схем может быть латинскими буквами: CMF, CAF, FAC, GET.
Гормонотерапию, так же как и химиотерапию разделяют на адъювантную (вспомогательную), проводимую после оперативного лечения, неадъювантную, которую начинают до операции и лечебную. Принцип применения гормонотерапии при раке молочной железы основан на том, что эстрогены являются стимуляторами роста опухоли, поэтому она направлена на их снижение по нескольким направлениям: 1) угнетением образования их в яичниках (применение "Золадекса" или выполнение овариэктомии); 2) блокадой рецепторов к эстрогенам и прогестерону ("Тамоксифен", "Торемифен"); 3) снижение уровня эстрогенов, образующихся в надпочечниках ("Ориметен", "Аримидекс"); 4) подавление эстрогенов высокими дозами мужских половых гормонов.
Часто задают вопрос - что лучше использовать при раке молочной железы химио- или гормонотерапию? Сравнительную оценку этих методов проводить нельзя, т.к. их эффективность зависит от чувствительности опухоли к тем или другим препаратам. При одних опухолях наибольший эффект дает химиотерапия, при других, наоборот, гормонотерапия. При наличии чувствительности опухоли к химиотерапевтическим препаратам отмечается быстрый эффект после 1-2 курсов (1,5 месяца) лечения. Недостатком метода является развитие побочных эффектов: поражение крови и костного мозга, выпадение волос, тошнота, рвота и др. Гормонотерапия оказывает значительно меньшее влияние на общее самочувствие, может применяться амбулаторно (кроме овариэктомии), при чувствительности к гормональной терапии опухоль и метастазы могут по лностью регрессировать
2. 4. Рак пищевода
| Среди всех новообразований пищевода на долю рака приходится 99%. В структуре всех злокачественных образований рак пищевода занимает 6-е место и составляет от 2 до 6% от общего количества. Средняя заболеваемость раком пищевода в мире составляет 10-12 на 100 тыс. населения, но распространение и смертность от него неравномерны. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в районах Севера: Гренландия, Исландия, в России республики Саха, Тыва, Магаданская область, Чукотка, Дальневосточное приморье в которых заболеваемость составляет от 33,1 до 20,0 на 100 тыс. населения. Такая высокая заболеваемость объясняется бытовыми причинами: употребление грубой пищи, очень горячего чая и, наоборот, мороженной рыбы, неразбавленного спирта, курение и жевание табака. У женщин заболеваемость в 5-10 раз ниже, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет (80%).
Заболеваниями, предрасполагающими к развитию рака пищевода относятся: пептические эзофагиты при рефлюксе, полипы пищевода, рубцы, дивертикулы, доброкачественные опухоли, ахалазия кардии, болезнь Баррета. Такие пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением с 40 лет с ежегодным проведением им ФЭГС, желательно с применением хромоскопии (обработка слизистой пищевода 2,5% водным раствором Люголя, при этом нормальные ткани приобретают бурый цвет, а зоны раковой опухоли не окрашиваются). При выявлении таких зон производят биопсию из подозрительных участков.
Характерными осложнениями для рака пищевода являются: кахексия, образование пищеводно-трахеальных свищей, аспирационных абсцедирующих пневмоний, гангрены легкого, эмпиемы плевры, медиастинита.
Локализация рака пищевода характерна в местах физиологического сужения: в 60% случаев в грудном отделе (зона бифуркации трахеи), в 30% случаев в у входа в желудок, в 10% случаев в глоточной части пищевода.
Метастазирование происходит преимущественно лимфогенным путем в регионарные лимфоузлы: при грудном раке в параэзофагеальные и бифуркационные, при раке нижних отделов пищевода под диафрагму в паракардиальные, из шейного отдела в шейные, надключичные и подключичные лимфоузлы. Но одной из особенностей рака пищевода является значительная вариабельность поражения лимфоузлов и появление "прыгающих метастазов" независимо от локализации поражения (М.И. Давыдов с соавт., 2000). Отдаленных метастазов, как правило, не встречаются, т.к. больные гибнут раньше их развития от осложнений.
|
| . Классификация рака пищевода
Различают 3 формы роста опухоли: экзофитный (бляшковидный, узловой, полиповидный), эндофитный (диффузный и инфильтративный, кольцевидный плотный рак), мезофитный (язвенный).
Макроскопически чаще встречается кольцевидный плотный рак, который циркулярно охватывает пищевод, реже бывает изъязвленный рак в виде овальной язвы, располагающейся вдоль пищевода, очень редко рак имеет узловую и полиповидную (сосочковую) форму.
Гистологически наиболее часто выявляется ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный или базальноклеточный рак, реже аденокарцинома.
Отечественная классификация (1980) выделяет 4 стадии рака пищевода:
I стадия - четко отграниченная опухоль диаметром до 3-х см, прорастающая только слизистый и подслизистый слои, проходимость пищевода не нарушена или 1 степени, регионарные лимфоузлы не поражены;
II стадия - опухоль величиной 3-5 см, прорастающая все слои пищевода, но не выходящая за его пределы, имеются единичные метастазы в регионарные лимфоузлы, дисфагия 1-2 степени;
III стадия - опухоль размером 5 см или меньше, вышедшая за пределы стенки пищевода в околопищеводную клетчатку, просвет пищевода значительно сужен с развитием дисфагии 3 степени, множественные метастазы в регионарные лимфоузлы;
IV стадия - опухоль прорастает в соседние органы, имеются отдаленные метастазы.
От 5-й версии Международной классификации (1997) 6-я версия отличается расширенной градаций первичной опухоли:
Тх - данных для оценки опухоли недостаточно; То - первичная опухоль отсутствует; Tis - преинвазивная карцинома с плоскостным ростом; Т1 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя; Т2 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя; Т3 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиция; Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры;
Nx - оценить состояние лимфатических узлов невозможно; No - данных за поражение лимфатических узлов нет; N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы;
Мх - данных для определения отдаленных метастазов недостаточно; Мо - отдаленных метастазов нет; М1 - имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям:
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0; T2 N0 M0
IIa T3 N0 M0; T1 N1 M0
IIb T2 N1 M0; T3 N1 M0
III T4 N0-1 M0
IV T1-4 N1-2 M1
По эндоскопической картине различают 5 типов опухоли:
0-й тип - с подтипами 1) полипозный 2) плоский, с вариантами: а) приподнятый, б) плоский, в) углубленный) 3) язвенный; 1-й тип - выбухающий полипозный; 2-й тип - язвенный, локализованный; 3-й тип - язвенный, инфильтративный; 4-й тип - разные типы рака.
Эта классификация предложена в 1992 году Японским обществом по изучению заболеваний раком.
Клиника и диагностика рака пищевода
| Ранние признаки рака пищевода имеют место только у 40% больных и не особенно выражены: пищеводная и загрудинная боль при глотании твердой пищи, ощущение инородного тела, преходящая дисфагия, боль в эпигастрии Выраженные клинические проявления появляются уже при развитом, а то и запущенном раке. Первым и самым важным симптомом является дисфагия. Объединенным научно-учебным центром гастроэнтерологии РАМН и ММА им. И.М. Сеченова (1996) разработаны критерии оценки тяжести дисфагии по степеням: 0 - возможность принимать обычную пищу, 1 - невозможность принимать отдельные виды твердой пищи, 2 - употребление только мягкой и полужидкой пищи, 3 - свободное употребление только жидкой пищи, 4 - невозможность проглотить обычное количество жидкой пищи. Из других симптомов характерны повышенная саливация, боль за грудиной при глотании твердой и вязкой пищи, запах изо рта тухлым и неприятный привкус во рту, тошнота, отрыжка воздухом, срыгивание, рвота съеденной пищей. Симптоматика на разных стадиях развития отличается.
Для выбора лечения пользуются шкалой А. Карновского. Для оперативного лечения нижний предел показаний составляет 70 баллов, он еще выше при наличии специфических противопоказаний. Для применения лучевой терапии и химиотерапии нижний предел составляет 50 баллов. При состоянии ниже 50-ти баллов показано только симптоматическое лечение. Как правило, чем ниже оценочный балл общего состояния, тем хуже или вообще не воспринимается любое лечение.
В качестве основных методов диагностики применяют контрастную рентгенографию пищевода, при которой рак проявляется дефектом наполнения, сужением просвета пищевода, неровными краями стенки пищевода, отсутствием перистальтики пораженного участка, престенотическим расширением пищевода ("бокаловидный" пищевод) и фиброэзофагоскопию, при которой не только осматривают пищевод, но и берут биопсию измененного участка (бледные или красные участки, зоны с измененным барельефом), при этом берут биоптат не менее чем из 6-8 точек, для большей достоверности гистологического исследования. При этом желательно использовать окраску слизистой 2,5% водным раствором Люголя - нормальные ткани приобретают бурый цвет, о ткани, пораженные опухолью не окрашиваются, из них и берут биоптат. Своевременное использование эндоскопии при наличии ранних симптомов рака пищевода является залогом его ранней диагностики, в связи со все более широким применением ФЭГДС диагностика ранних форм рака пищевода возрастает и при Т1 эффективность составляет больше 85%. Для определения объема опухоли, ее протяженности и метастазирования применяют компьютерную томографию (магниторезонансная томография при раке пищевода имеет меньший диагностический эффект).
|
| | | | | | | | | | | | | | |
Шрифт зодчего Шрифт зодчего состоит из прописных (заглавных), строчных букв и цифр...
|
Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...
|
Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...
|
Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...
|
|
Машины и механизмы для нарезки овощей В зависимости от назначения овощерезательные машины подразделяются на две группы: машины для нарезки сырых и вареных овощей...
Классификация и основные элементы конструкций теплового оборудования Многообразие способов тепловой обработки продуктов предопределяет широкую номенклатуру тепловых аппаратов...
Именные части речи, их общие и отличительные признаки Именные части речи в русском языке — это имя существительное, имя прилагательное, имя числительное, местоимение...
|
|
Сравнительно-исторический метод в языкознании сравнительно-исторический метод в языкознании является одним из основных и представляет собой совокупность приёмов...
Концептуальные модели труда учителя В отечественной литературе существует несколько подходов к пониманию профессиональной деятельности учителя, которые, дополняя друг друга, расширяют психологическое представление об эффективности профессионального труда учителя...
Конституционно-правовые нормы, их особенности и виды Характеристика отрасли права немыслима без уяснения особенностей составляющих ее норм...
|
|
