Классификация рака почки
Первоначальная опухоль небольших размеров вначале окружена собственной капсулой, представляющей собой слой атрофированных тканей почки. На этом принципе предложена классификация С. Петковича, согласно которой выделяют 4 стадии развития рака почки:
I стадия - интракапсулярная опухоль, не прорастающая "собственную" капсулу;
II стадия - опухоль прорастает в паренхиму почки, но не прорастает почечную капсулу;
III стадия - опухоль прорастает фиброзную капсулу почки, инвазирует окружающие ткани и лимфоузлы;
IV стадия - опухоль имеет отдаленные метастазы.
Международная классификация рака почки (5-я версия, 1997) имеет следующую градацию:
Тх - первичная опухоль клинически не может быть оценена; То - первичная опухоль не выявлена; Т1 - опухоль не более 3-х см, ограниченная капсулой почки; Т2 - опухоль более 3-х см, ограниченная капсулой почки; Т3 - опухоль прорастает в крупные вены, инвазирует надпочечник или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Грота; Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота;
Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 - в регионарных лимфоузлах метастазов нет; N1 - метастазы в одном регионарном лимфоузле; N2 - метастазы более, чем в одном регионарном лимфоузле;
Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены; Мо - отдаленных метастазов нет; М1 - имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям:
I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T1 N1 M0; T2 N1 M0; T3 N0-1 M0 IV T4 N0-1 M0; T1-4 N2 M0; T1-4 N1-2 M1
Клиника и диагностика рака почки
Проявления рака почки полиморфны. Характерна местная классическая триада симптомов: гематурия, локальная болезненность и пальпируемая опухоль, у мужчин обычно развивается еще и варикоцеле.
Гематурия может быть в любой стадии развития опухоли, но выявляется только у 50-65% больных, т.к. протекает в виде микрогематурии, в начальные стадии она может быть однократной. В большинстве случаев она безболезненная (это характерный признак, отличающий ее от гематурии при уролитиазе, травме почки и др.), хотя иногда бывают и почечные колики при обтурации мочеточника сгустком. Гематурия появляется внезапно, как правило, кратковременная, необильная. При формировании сгустка крови в мочеточнике он имеет червеобразную форму. Редко, при выраженной гематурии может развиться тампонада мочевого пузыря с острой задержкой мочи. Зачастую кратковременная безболезненная гематурия бывает единственным ранним симптомом начальной стадии рака почки.
Боль в поясничной области появляется при растяжении и прорастании опухолью капсулы почки, это уже поздний симптом (70% больных). Боль тупая, ноющая, сопровождается чувством тяжести. Но иногда она бывает первым проявлением поражения почки.
Пальпаторно увеличенная малоболезненная раковая почка в виде плотного бугристого образования с четкими контурами выявляется в III-IV стадию процесса, характерной особенностью является длительное сохранение ее подвижности.
Варикоцеле у мужчин развивается в поздних стадиях развития рака почки и обусловлено сдавлением или прорастанием опухолью левой почечной вены или ее перегибом, сдавлением опухолью или лимфоузлами нижней полой вены, иногда с ее тромбозом.
Общие симптомы нередко предшествуют появлению первичной опухоли и опережают ее на несколько месяцев, а то и лет, но на них мало кто обращает внимание. Типичными являются: повышение температуры тела (у 38-40%), анемия, похудание, слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нейропатия и миозит, почечная дисфункция, гиперкальциемия (у 2-4% больных). Редко (10-12% случаев) рак почки служит причиной развития артериальной гипертензии из-за ишемии почки и сдавления паренхимы опухолью.
Диагностика достаточно сложна, требует применения арсенала инструментальных и лабораторных методов исследования, т.к. клинические проявления скудные.
УЗИ на первом этапе имеет первостепенное значение и обладает высокой разрешающей способностью. При наличии опухоли почка увеличена, контуры деформированы, эхоструктура ее неоднородная, определяется деформация лоханок и чашечек, может быть нефроптоз.
Урография, особенно ретроградная, имеют высокую разрешающую способность. Выявляется увеличение размеров и изменение контуров почки, деформации и дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы, дезорганизация типичного расположения чашечек, их ампутация, отклонение верхнего отдела мочеточника и др.
Радиоизотопной диагностикой (применяют изотопы ртути) выявляется снижение выделительной функции почек, а при сцинтиграфии - наличие холодных очагов.
Наиболее высокими диагностическими возможностями ранней диагностики рака почки является компьютерная или магниторезонансная томография.
Реноангиографию в последнее время почки не применяют из-за обременительности обследования и высокой лучевой нагрузки.
Лабораторные исследования имеют малое дифференциально-диагностическое значение. Гематурия выявляется только при ее наличии, в остальное время анализы мочи нормальные. В анализах крови характерно высокое СОЭ, что дает основание заподозрить опухоль вообще и рак почки в частности. У части больных выявляется повышение активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии.
Лечение и исходы рака почки
| Оперативное лечение показано большинству больных раком почки. Основным методом является радикальная нефрэктомия. С целью абластики ее начинают с перевязки почечных сосудов, затем экстрафасциально удаляется почка вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния подвздошных вен. Дискутабельным остается вопрос об использовании при раке резекции почки. По этому вопросу имеется 3 мнения: 1) резекция почки показана только при раке не больше 2-х см; 2) при раке до 4-х см; 3) резекция показана при раке до 4-х см только в случаях поражения единственной почки или при двустороннем процессе, в остальных случаях операцией выбора является расширенная нефрэктомия.
Применение иммунотерапии при раке почки обусловлено снижением иммунокомпетентных клеток, отвечающих за бласттрансформацию. Иммунотерапию используют как адъювантную, так и лечебную, но она эффективна только у 25-30% больных. Применяют более активный "Интерлейкин-2" или менее активный "Альфа-интерферон" в обычных дозировках (при больших дозах они токсичны). Иммунотерапия эффективна в основном при светлоклеточном и смешанном раке, при саркомах она неэффективна. Вводят внутримышечно по 3 млн. ед. в течение 10-14 дней, с интервалом между курсами в 3 недели. Иногда иммунотерапия дает поздний эффект, через несколько месяцев, но даже при регрессии опухоли иммунотерапию продолжают постоянно до смерти больного.
Химиотерапия при раке почки имеет низкий эффект, и реакция на "Винбластин", "Цисплатин", "Блеомицин", "Ломустин" отмечается только у 6-9% больных, а на "5-фторурацил" у 5-8%. Это обусловлено генной резистентностью к этим лекарственным препаратам, больший эффект наблюдается при ингибировании этого феномена "Верапамилом" и производными циклоспорина с одновременным введением цитостатиков. Еще лучше результат при сочетании иммунотерапии с химиотерапией, дающей длительную ремиссию у 28-30% больных.
Лучевая терапия из-за резистентности рака почки к ионизирующему излучению почти не применяется или производят предоперационное облучение большими дозами (5 Грей ежедневно до СОД 20-25 Грей), которое заканчивают за 1-3 дня до операции и вновь проводят курс через 3 недели (по 5 Грей ежедневно до СОД 60 Гр).
|
| | | | |
Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...
|
Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...
|
Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...
|
Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...
|
|
Типовые ситуационные задачи. Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической
Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца....
Типовые ситуационные задачи. Задача 1.У больного А., 20 лет, с детства отмечается повышенное АД, уровень которого в настоящее время составляет 180-200/110-120 мм рт Задача 1.У больного А., 20 лет, с детства отмечается повышенное АД, уровень которого в настоящее время составляет 180-200/110-120 мм рт. ст. Влияние психоэмоциональных факторов отсутствует. Колебаний АД практически нет. Головной боли нет. Нормализовать...
Эндоскопическая диагностика язвенной болезни желудка, гастрита, опухоли Хронический гастрит - понятие клинико-анатомическое, характеризующееся определенными патоморфологическими изменениями слизистой оболочки желудка - неспецифическим воспалительным процессом...
|
|
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОВОСПИТАНИЕ И САМООБРАЗОВАНИЕ ПЕДАГОГА Воспитывать сегодня подрастающее поколение на современном уровне требований общества нельзя без постоянного обновления и обогащения своего профессионального педагогического потенциала...
Эффективность управления. Общие понятия о сущности и критериях эффективности. Эффективность управления – это экономическая категория, отражающая вклад управленческой деятельности в конечный результат работы организации...
Мотивационная сфера личности, ее структура. Потребности и мотивы. Потребности и мотивы, их роль в организации деятельности...
|
|
