Этиология. Эксперты АОИБ и КОИБ/ КТО единодушны в том, что получить данные об этиологии ВБП, основывающиеся на доказательствах

Эксперты АОИБ и КОИБ/ КТО единодушны в том, что получить данные об этиологии ВБП, основывающиеся на доказательствах, весьма сложно.

Безусловным свидетельством причинной роли микроорганизма в развитии пневмонии является его выделение из легочной ткани. Однако в повседневных клинических условиях подобный диагностический подход неприемлем. В связи с этим клиницисту приходится доверяться результатам микробиологических исследований крови (но они оказываются положительными в 6–10% случаев), плевральной жидкости (лишь при достаточном количестве плеврального экссудата – толщина слоя свободносмещаемой жидкости на латерограмме больше 1 см), мокроты (здесь необходимо учитывать возможную контаминацию бронхиального секрета при его прохождении через ротоглотку) или иммуносерологическим тестам (являющихся скорее не клиническим, а эпидемиологическим уровнем диагностики), а также анамнестическим и эпидемиологическим данным (табл. 3).

 

Таблица 3. Эпидемиологические и этиологические факторы, обусловливающие развитие пневмоний

Признак Возможная этиология Окружающая среда Контаминированные системы кондиционирования и охлаждения воздуха, горячие ванны, недавняя поездка и проживание в гостинице, кондиционеры, пребывание в стационаре и питье воды, зараженной L.pneumophila L.pneumophila Контакт с рожающими кошками, крупным рогатым скотом, овцами или козами Coxiella burnetii Развитие заболевания после урагана в эндемичном районе Coccidioides immitis Вспышка заболевания в приюте или тюрьме S.pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis Вспышка заболевания в воинской части S.pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, адено-вирусы, М.pneumoniae Вспышка заболевания в доме для престарелых C.pneumoniae, S.pneumoniae, вирус гриппа А Места скопления летучих мышей, строительные работы в эндемичных районах Histoplasma capsulatum Контакт с индейками, курами, утками или попугаями Chlamydophila psittaci Контакт с мышами и их экскрементами Гантавирусы Контакт с кроликами Francisella tularensis Поездки В Таиланд и другие страны Юго-Восточной Азии Burkholderia pseudomallei (melioidosis) Иммиграция из стран с высоким уровнем распространения туберкулеза М.tuberculosis Профессиональные особенности Работник здравоохранения М.tuberculosis, острая сероконверсия ВИЧ с развитием пневмонии Укус клещами (Dermacentor variabilis или Ixodes dommini [ scapularis ]) Пятнистая лихорадка Скалистых гор (редко осложняется пневмонией), виды рода Ehrlichia Данные анамнеза Диабетический кетоацидоз S.pneumoniae, Staphylococcus aureus Алкоголизм S.pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S.aureus, анаэробы Хроническая обструктивная болезнь легких S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Трансплантация паренхиматозных органов (пневмония развивается спустя более 3 мес после трансплантации) S.pneumoniae, H.influenzae, виды рода Legionella, Pneumocystis carinii (редко цитомегало-вирус), Strongyloides stercoralis Серповидно-клеточная анемия S.pneumoniae ВИЧ-инфекция, CD4 меньше 200 мг/л P.carinii, S.pneumoniae, H.influenzae, Cryptococcus neofomans, М.tuberculosis, Rhodococcus equi Дефекты В-клеточного иммунитета (множественная миелома, болезнь Ходжкина) S.pneumoniae Гранулоцитопения Аэробные грамотрицаетльные палочковидные бактерии Е.coli или К.pneumoniae

 

Принимая во внимание данные обстоятельства, в обеих рекомендациях обсуждаются понятия " определенная ", " вероятная " и " возможная " этиология ВБП (табл. 4).

 

Таблица 4. Трактование результатов этиологической диагностики внебольничной пневмонии

Рекомендации Этиологический диагноз определенный вероятный возможный АОИБ, 2000 Выделение у больного с клинико-рентгенологическим симптомокомплексом ВБП из неконтаминированных образцов (кровь, плевральная жидкость, материалы транстрахеальной или трансторакальной аспирации) потенциального возбудителя или выделение из респираторных секретов М.tuberculosis, Legionella spp., вируса гриппа, Р.carinii. Оценка результатов иммунологических исследований, как правило, требует значительного времени либо их диагностическое значение оценивается противоречиво Обнаружение при бактериоскопии или выделение культуры потенциального возбудителя (у пациента с клинико-рентгенологическим симптомокомплексом ВБП) из респираторных секретов (мокрота, бронхоскопический аспират, бронхоальвеолярный лаваж или материал "защищенной" браш-биопсии с количественной оценкой микробной обсемененности) - КОИБ/КТО, 2000* Выделение S.aureus, S.pneumoniae, Н.influenzae, М.catarrhalis, энтеробактерий, Р.aeruginosa из крови или плевральной жидкости. Четырехкратное нарастание титра антител к L.pneumophila (> 1:128), М.pneumoniae (> 1:64), С.pneumoniae. Значимый титр респираторного синцитиального вируса или вируса гриппа (> 1:32). Выделение Legionella spp. или вируса гриппа из респираторных секретов. Определение антигена L.pneumophila в моче (иммуноферментный метод) Выделение S.aureus, S.pneumoniae, Н.influenzae, M.catarrhalis, энтеробактерий или Р.aeruginosa из гнойной мокроты, содержащей умеренное или значительное количество нейтрофилов при окраске по Граму, при этом бактериоскопически обнаруживаются "совместимые" по морфологии возбудители в умеренном или значительном количестве** Выделение из гнойной мокроты потенциального возбудителя пневмонии (но не Legionella spp.), а при бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты обнаружение в умеренном или значительном количестве микроорганизмов с характерной морфологией**. Однократное определение высокого титра антител в острый период или в период реконвалесценции к L.pneumophila (> 1:1024) или к М.pneumoniae (> 1:64), или к С.pneumoniae (IgG > 1:512 или IgM > 1:16)

* B.J. Marston, J.F. Plouffe, T.M. File et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization: results of a population-based active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997; 157:1709-18
** Обнаружение грамположительных кокков при бактериоскопии окрашенного по Граму мазкa мокроты позволяет предполагать S.pneumoniae, скоплений грамположительных кокков в виде гроздьев - S.aureus, грамотрицательных коккобацилл - Н.influenzae.

 

Согласно данной рубрикации в абсолютном большинстве исследований этиологический диагноз ВБП устанавливался на уровне "вероятного" или "возможного". Отсюда чрезвычайно сложно оценивать их результаты (использование различных диагностических подходов или, напротив, недоступность ряда из них в более ранних исследованиях, например, в отношении хламидий).

В этом контексте показательны результаты мета-анализа M.J. Fine et al.³ (на него ссылаются эксперты КОИБ/КТО), включавшего 33 148 пациентов. Наиболее частыми возбудителями заболеваний оказались S.pneumoniae (13,3%) и H.influenzae (2,5%); далее – M.pneumoniae (1,5%), смешанная инфекция (0,91%), Сoxiella burnetii (0,5%) и S.aureus (0,47%). Примечательно, что, по результатам представленного мета-анализа, в абсолютном большинстве случаев этиология ВБП не была установлена.

Сходной точки зрения придерживаются и эксперты АОИБ, указывающие на то, что этиологию заболевания не удается установить в 40–60% случаев, а в 2–5% выделяются 2 и более возбудителей. При этом наиболее важным возбудителем ВБП остается S.рneumoniae. По крайней мере 2/3 случаев ВБП с вторичной бактериемией вызываются этим микроорганизмом.

В ряду других, реже встречающихся возбудителей, фигурируют H.influenzae (в большинстве своем нетипируемые штаммы), M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.aureus, M.catarrhalis, K.pneumoniae и другие грамотрицательные бактерии, Legionella spp., вирусы. Частота отдельных возбудителей рассматривается с учетом особенностей конкретной эпидемиологической ситуации – Chlamydophila psittaci (пситтакоз), Coxiella burnetii (Ку лихорадка), Francisella tularensis (туляремия) и др.

Для эмпирической химиотерапии чрезвычайно актуальными представляются данные об этиологии нетяжелой (то есть легкой/среднетяжелой) и тяжелой ВБП. Этот вопрос более подробно освещен на страницах рекомендаций КОИБ/КТО.

Исходя из того, что более 80% пациентов с ВБП лечится в амбулаторных условиях, то есть с формальной точки зрения речь идет о нетяжелой пневмонии, канадские эксперты указывают на недостаточную изученность этиологии заболевания у этих больных. Они ссылаются на результаты 4 хорошо организованных проспективных исследований⁴, согласно которым наиболее частыми возбудителями легкой/среднетяжелой ВП являлись M. pneumoniae (17,4–37,0%), S.pneumoniae (9–11%), C.pneumoniae (5,3–10,7%) и H.influenzae (2–12%), а частота пневмонии неустановленной этиологии составляла от 41 до 55%. Здесь необходимо подчеркнуть, что у большинства обследованных пациентов мокрота не исследовалась вовсе.

Что же касается этиологии ВБП, требующей госпитализации, то есть с формальной точки зрения являющейся тяжелой, то этому вопросу посвящено несравненно большее число исследований. В настоящее время не вызывает сомнений уникальный статус пневмококка как возбудителя №1 "стационарной" ВБП, хотя объективно частота его выделения у данной категории пациентов с годами уменьшается.

Весьма показательны сопоставления (в хронологическом аспекте) частоты выделения S.pneumoniae у пациентов, госпитализированных по поводу ВБП в госпиталь Johns Hopkins (Балтимор, США). В 1965–1966 гг. она составляла 62%, в 1971–1972 гг. – 42%, в 1979–1980 гг. – 34%, а в середине 90-х годов – 15,1%. Подтверждением доминирующего положения S.pneumoniae в этиологической структуре ВБП у больных, нуждающихся в госпитализации, является и тот факт, что пневмококк оказывается самым частым возбудителем пневмонии, осложненной вторичной бактериемией, – до 60%.

В ряду других потенциальных возбудителей "стационарной" ВБП фигурируют С.pneumoniae (3,4–43,0%), H.influenzae (4,5–9,5%), L.pneumophila (2–6%). Аэробные грамотрицательные бациллы, прежде всего Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, – относительно редко встречающиеся возбудители ВБП, требующей госпитализации. Но их этиологическое значение возрастает у тяжелобольных, нуждающихся в помещении в отделение интенсивной терапии (ОИТ) – 6,3–11,0%. Менее вероятны в качестве возбудителя тяжелой ВБП M.pneumoniae и M.catarrhalis.

Несмотря на проведение более интенсивного обследования (транстрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж или "защищенная" браш-биопсия с количественной оценкой микробной обсемененности, трансторакальная аспирация), этиологию тяжелой ВБП у больных, госпитализированных в ОИТ, удается установить примерно в 60% случаев.

И хотя в принципе любой из пневмотропных возбудителей может вызывать жизнеугрожающую пневмонию, чаще всего наряду с пневмококковой диагностируются легионеллезная и стафилококковая инфекции, выделяются гемофильная палочка или грамотрицательные аэробные энтеробактерии.