Диспропорции и асимметрии лица

Лицевая асимметрия. Пациенты с выраженной скелетной асимметрией (не обязательно те, у которых асимметрия обусловле­на лишь функциональным смещением нижней челюсти) практиче­ски всегда попадают в категорию серьезных проблем (рис. 7-9). Для оценки состояния таких пациентов требуются фронтальная и боковая телерентгенограммы. Вполне вероятно, что таким паци­ентам кроме ортодонтического лечения потребуется хирургическое вмешательство. Время вмешательства определяется тем, является ли причиной асимметрии недостаточный или избыточный рост (глава 8). Однако ранняя диагностика необходима даже в тех случа­ях, если лечение будет отложено на некоторое время. В некоторых случаях также требуется и раннее лечение.

Сагиттальные и вертикальные аномалии. Скелетные анома­лии класса II и класса III,а также вертикальные деформации длин­ного и короткого типов лица, независимо от их причины, требуют тщательной цефалометрической оценки для планирования надле­жащего лечения и должны рассматриваться как серьезные анома­лии (рис. 7-10). Как и в случае с асимметрией, необходима ранняя диагностика этих аномалии и направление к соответствующему специалисту. Планирование лечения таких пациентов представле­но в главе 8, а техника лечения — в главе 15.

Избыточная протрузия или ретрузия зубов. Серьезная протрузия или ретрузия зубов должны быть определены уже в ходе анализа лицевого профиля (см. рис. 7-10). Избыточная протрузия или ретрузия резцов часто сопровождает скелетные челюстные не­соответствия, и если протрузия наблюдается у пациента со скелет­ной аномалией, то она должна быть подчинена этой скелетной проблеме в лечебном плане. Протрузия также возможна и при нор­мальных скелетных пропорциях. Если это происходит, то при ана­лизе места в зубном ряду обнаружится незначительное несоответ­ствие, поскольку резцовая протрузия компенсировала потенциаль­ную скученность.

Рис. 7-10. Ортодонтическая сортировка, этап 2.

Выраженная протрузия резцов (бимаксиллярная протрузия, а не сагиттальная щель) обычно является показанием к удалению премоляров с последующей ретракцией резцов. Это сложное и дол­госрочное лечение. Из-за изменения профиля лица в процессе роста пациента в большинстве случаев лучше отложить удаление зу­бов для коррекции протрузии до периода позднего смешанного прикуса или раннего прикуса постоянных зубов. Раннее удаление было бы ошибкой, поскольку это приводит к мезиальному сдвигу постоянных моляров, что делает ретракцию резцов невозможной. Техника ретракции резцов описана в главе 17.

Аномалии прорезывания зубов. В отличие от более сложных скелетных аномалий и проблем, связанных с протрузией резцов, ано­малии прорезывания зубов требуют немедленного лечения, обычно в период раннего смешанного прикуса, которое может быть проведе­но в условиях семейной стоматологической практики (рис. 7-11).

Рис. 7-11. Ортодонтическая сортировка, этап 3.

Асимметричное прорезывание зубов. Аномалии последова­тельности прорезывания зубов представляют собой потенциально серьезную ортодонтическую проблему, и планирование лечения должно производиться лишь после тщательного изучения всех причин аномалии. Асимметричное прорезывание (одна сторона опережает другую) имеет значение, если разница в сроках проре­зывания составляет 6 мес. или более. Необходимое лечение должно включать динамическое наблюдение и при отсутствии ярко выраженной патологии часто требует избирательного удаления молочных или постоянных зубов. Раннее вмешательство для обес­печения более симметричного развития зубных дуг, как, напри­мер, раннее удаление правого молочного клыка нижней челюсти после преждевременной потери левого клыка, способно предот­вратить необходимость лечения серьезных проблем асимметрии позднее, но подобный шаг должен быть предпринят только после тщательного изучения общего диагностического листа конкрет­ного пациента.

Рис. 7-12. Облучение челюстей при лечении опухолевых процессов может значительно уменьшить размеры зачатков зубов. Этому ре­бенку была проведена лучевая терапия в области челюстей для лечения опухолевого процесса в глотке. Обратите внимание на влияние облучения на его зубы.

Иногда причиной асимметричного прорезывания зубов являет­ся лучевая терапия в области головы и шеи в анамнезе. У таких па­циентов нередко наблюдается выраженная асимметрия или за­держка прорезывания зубов (рис. 7-12). Хирургическое и ортодон-тическое лечение таких пациентов должно тщательно планировать­ся совместно с его лечащим врачом. Такие пациенты безусловно попадают в категорию высокой сложности аномалии.

Адентия постоянных зубов. Врожденное отсутствие постоян­ного зуба является фактической (если потерян или отсутствует мо­лочный предшественник) или потенциальной (если молочный зуб все же имеется) проблемой асимметрии зубного ряда. Наиболее ча­сто из постоянных зубов отсутствуют вторые нижние премоляры и верхние боковые резцы; однако возможности лечения одинаковы для всех отсутствующих зубов:

1) сохранение молочного зуба или зубов;

2) замена отсутствующих зубов с помощью протеза или трансплантации;

3) удаление молочных зубов и обеспечение сме­щения постоянных зубов;

4) удаление молочных зубов с незамедли­тельным ортодонтическим лечением.

Ранняя диагностика и плани­рование лечения таких аномалий имеет большое значение, даже ес­ли на данном этапе будет решено отложить агрессивное вмешатель­ство. Для принятия правильного решения требуется тщательная оценка лицевого профиля, положения резцов, имеющегося про­странства и состояния молочных зубов. Коррекция проблем, свя­занных с отсутствием зубов в период смешанного прикуса, более подробно описана в главе 14.

Из практических соображений анкилозированные постоянные зубы и зубы, прорезывания которых не происходит по тем или иным причинам, относят к той же категории, что и адентия. Обыч­но такие зубы приходится удалять, а затем закрывать промежуток ортодонтически (если это позволяет объем костной ткани) или за­мещать протезом (более вероятно).

Сверхкомплектные зубы. 90% всех сверхкомплектных зубов располагается во фронтальном отделе верхней челюсти. Многочисленные или повернутые крупные зубы, а также зубы, имеющие не­правильную форму, часто смещают соседние комплектные зубы или создают помехи их прорезыванию¹⁰. Наличие большого коли­чества сверхкомплектных зубов нередко свидетельствует о наличии синдрома или врожденной аномалии, такой как черепно-ключич­ная дисплазия. Рекомендуется удаление таких зубов на ранних эта­пах, но это необходимо делать с большой осторожностью, чтобы не повредить соседние комплектные зубы. При смещении постоян­ных зубов для постановки их в зубной ряд после удаления избыточ­ных зубов может потребоваться хирургическое вмешательство, пародонтологические операции и механическое вытяжение.

Отдельные сверхкомплектные зубы часто неожиданно прорезы­ваются, создавая скученность. Если такие зубы могут быть удалены до того, как они приведут к деформациям зубного ряда, или если они прорезываются вне зубного ряда, то проблема может быть ре­шена только с помощью удаления.

Другие проблемы прорезывания. Эктопическое прорезыва­ние и анкилоз молочных зубов требуют тщательного наблюдения. В этих случаях требуется сохранение или восстановление места в зубном ряду. Эти проблемы относят к проблемам умеренной сте­пени сложности. Анкилоз или непрорезывание постоянных зубов относят к серьезным аномалиям, нередко требующим хирургичес­кого вмешательства.

Рис. 7-13. Ортодонтическая сортировка, этап 4.

Проблемы места в зубном ряду. У детей с правильными пропорциями лица может наблюдаться скученное и неправильное положение зубов (см. рис. 7-13). Независимо от наличия скученно­сти для планирования лечения крайне важны результаты простран­ственного анализа. Наличие или отсутствие адекватного количест­ва места в зубном ряду также следует принимать во внимание и при планировании лечения других аномалий.

Интерпретируя результаты пространственного анализа пациен­тов любого возраста, необходимо помнить, что при отсутствии нужного пространства для размещения зубов может возникнуть од­на из следующих двух ситуаций. В первом случае резцы могут оста­ваться в вертикальном положении и располагаться нормально от­носительно основания соответствующей челюсти, но может на­блюдаться их ротация или наклон в вестибулярном или лингвальном направлении. В этом случае потенциальная скученность пере­ходит в фактическую, которую нельзя не заметить. Второй возмож­ной ситуацией может быть размещение зубов в зубном ряду частич­но или полностью за счет вестибулярного наклона, что отражается на положении губы, которая смещается вперед. При этом в покое наблюдается несмыкание губ. Даже в случае серьезного дефицита места и потенциальной скученности зубы всегда могут выровнять­ся за счет наклона, приводящего к несмыканию губ. Это определя­ется при анализе профиля лица.

При вертикальном расположении резцов и умеренной скучен­ности для решения проблемы может быть достаточным расширение зубного ряда в пределах нескольких миллиметров. С другой сторо­ны, при наличии некоторой протрузии в дополнение к скученности не рекомендуется увеличивать вестибулярный наклон резцов.

Дефицит места более 4 мм с или без протрузии резцов или дефи­цит места менее 4 мм с протрузией резцов относят к проблемам вы­сокой степени сложности. Дефицит места 4 мм и менее в зависимо­сти от обстоятельств можно решить за счет восстановления про­странства от раннего удаления молочных моляров, или эктопичес­кого прорезывания зубов, или лечения временной скученности и смещения постоянных резцов в период смешанного прикуса, или отложить до подросткового возраста. Планирование лечения этих аномалий умеренной степени сложности представлено ниже в дан­ной главе в разделе, посвященном планированию лечения пациен­тов доподросткового возраста.