Неправильное положение резцов

Протрузия верхних резцов и промежутки между ними. При протрузии резцов и наличии промежутков между ними при со­отношении моляров по I классу и нормальных лицевых пропорци­ях пространственный анализ должен показать избыток, а не дефи­цит места. Ретракция резцов уменьшает подверженность этих зубов травме, а также улучшает эстетику.

Рис. 7-21. Протрузия верхних резцов при отсут­ствии глубокого резцового перекрытия может быть устранена за счет орального наклона резцов посредством съемного аппарата. Однако при на­личии окклюзионного контакта между резцами, даже если нет глубокого перекрытия, для устране­ния протрузии резцов требуется использование несъемного аппарата, обеспечивающего верти­кальный контроль.

Если верхние резцы отклонены вперед и не соприкасаются с нижними резцами (рис. 7-21), протрузия верхних резцов может быть устранена за счет их наклона при помощи простого съемного аппарата. Такая ситуация может встречаться в период смешанного прикуса при привычке сосания большого пальца и часто сочетается с некоторым сужением верхнего зубного ряда. Перед началом ретракции резцов следует устранить вредную привычку сосания пальца. Физиологической адаптацией к наличию сагиттальной ще­ли является прокладывание языка между зубами при разговоре и глотании. Однако поскольку это не является причиной аномалии, устранение этой привычки не должно лежать в основе лечения. После ретракции резцов и закрытия щели привычка прокладыва­ния языка между зубами устраняется самостоятельно.

При наличии глубокого резцового перекрытия ретракция верх­них резцов невозможна без его коррекции, поскольку при этом верхние резцы будут упираться в нижние. Поэтому в данном случае даже при наличии соотношения по 1 классу может требоваться ком­плексное лечение.

Рис. 7-22. А — диастема между верхними цент­ральными резцами размером более 2 мм сама по себе полностью закрыться не может, но этот про­межуток часто уменьшается при прорезывании постоянных клыков. В некоторых случаях может требоваться хирургическая коррекция уздечки верхней губы. Принимать решение об ортодонти-ческом закрытии диастемы и проведении пласти­ки уздечки следует при прорезывании постоянных клыков. В — закрытие диастемы такого размера требует предварительной коррекции глубокого резцового перекрытия. Для данного пациента мо­жет потребоваться френулоэктомия, но она будет наиболее эффективна после закрытия диастемы.

Диастема между верхними центральными резцами. Диастема между верхними центральными резцами (см. рис. 7-22) может пред­ставлять собой особую проблему. Наличие небольших промежутков между резцами верхней челюсти считается нормальным до прорезы­вания верхних клыков (см. главу 4). При отсутствии глубокого резцо­вого перекрытия такие промежутки обычно закрываются сами со­бой. Однако если промежуток между верхними центральными рез­цами больше 2 мм, его спонтанное закрытие невозможно¹². Сохра­няющийся промежуток между резцами связан с расщелиной альвео­лярного отростка между центральными резцами, в котором находят­ся волокна уздечки верхней губы. Для исправления диастем большо­го размера необходимо хирургическое удаление связки уздечки.

Наилучшим способом, однако, считается воздержание от ка­ких-либо действий до прорезывания постоянных клыков. Если при прорезывании постоянных клыков диастема не закрывается самос­тоятельно, то ее следует устранить при помощи ортодонтического аппарата, а при необходимости провести френэктомию. Однако ранней френулоэктомии следует избегать.

Рис. 7-23. Обратное смыкание резцов при отсутствии скелетной патологии обычно наблюдается из-за небного прорезывания верхних боковых резцов при недостатке места для них в зубном ряду. При этом нарушается эстетика лица (А) и зубов (В, С), как у этого 8-летнего мальчика, что заставля­ет родителей обратиться к ортодонту.

Обратное резцовое перекрытие. Обратное резцовое пере­крытие в области всех резцов у детей без скелетного класса III встречается довольно редко. Однако обратное смыкание одного или двух передних зубов может наблюдаться и у ребенка с хороши­ми лицевыми пропорциями. Боковые резцы верхней челюсти име­ют тенденцию прорезываться небно при отсутствии для них доста­точного количества места в зубном ряду (см. рис. 7-23). В такой си­туации удаление молочных клыков до полного прорезывания по­стоянных боковых резцов обычно приводит к самостоятельной коррекции обратной окклюзии. Небное положение резцов ограни­чивает движения нижней челюсти, и к тому же это нередко способ­ствует стираемости этих зубов или зубов-антагонистов. Поэтому рекомендуется проводить раннюю коррекцию обратной окклюзии.

Перед лечением обратной окклюзии очень важно произвести оценку имеющегося в зубном ряду места. Перемещение верхнего бокового резца шириной 7 мм при наличии для него 4 мм места в зубном ряду не может быть успешным. Часто даже если по дуге имеется достаточно места, необходимо удалить молочные верхние клыки прежде чем выводить боковые резцы из обратного смыка­ния. Если для осуществления перемещения имеется достаточно ме­ста, то коррекцию аномалии лучше всего проводить при помощи верхнечелюстного съемного аппарата для вестибулярного наклона верхних резцов. При этом следует удерживать место в зубном ряду до прорезывания соответствующих постоянных зубов. Если требу­ются повороты по оси и корпусные перемещения, лучше использо­вать несъемную аппаратуру.

Перекрестная окклюзия. Перекрестная окклюзия у детей в период смешанного прикуса часто возникает в результате суже­ния верхнего зубного ряда, а также часто наблюдается у детей с дли­тельной привычкой сосания. Если при этом при закрывании рта наблюдается смещение нижней челюсти, показана ранняя коррек­ция аномалии. В противном случае лечение можно отложить на не­которое время, особенно при наличии других аномалий, требую­щих коррекции в более позднем возрасте.

Рис. 7-24. У данного пациента за счет расширения в области верхних моляров на 5 мм стала возможной коррекция перекре­стной окклюзии, а также появилось место для коррекции скученного положения резцов (А — до лечения; В — после лече­ния). Для большинства пациентов такое расширение в области моляров является стабильным, но возможность осуществле­ния такой операции зависит от индивиду­альных условий.

Для коррекции перекрестной окклюзии могут эффективно ис­пользоваться как съемные, так и несъемные аппараты (см. рис. 7-24).

Независимо от типа используемого аппарата рекомендуется прово­дить расширение верхнего зубного ряда с небольшой гиперкоррек­цией с последующей ретенцией в течение 3 мес. Техника использо­вания съемных и несъемных аппаратов для расширения верхнего зубного ряда представлена в главе 13.

Передний открытый прикус. Простой передний открытый прикус у ребенка с хорошими лицевыми пропорциями ограничива­ется областью фронтальных зубов. Основной причиной этой ано­малии является длительное сосание большого пальца, и основным шагом для коррекции является устранение вредной привычки. Для этого требуется специальная модификация поведения ребенка. Здесь возможны несколько подходов (см. главу 13). Если же требу­ется использование ортодонтического аппарата, следует отдавать предпочтение верхнечелюстной небной дуге с передней заслонкой, крайне затрудняющей для ребенка помещение в рот большого пальца или другого объекта (рис. 7-25). Очень важно представить такое приспособление ребенку как помощь, а не как наказание, и помочь ему в психологическом плане привыкнуть к нему.

У половины детей, использующих этот аппарат, сосание боль­шого пальца прекращается сразу же, и вертикальная щель между фронтальными зубами обычно начинает довольно быстро закрываться. У других детей сосательная привычка сохраняется еще не­сколько недель. Этот аппарат оказывается эффективным средством устранения вредной привычки сосания большого пальца у 85—90% пациентов¹³. Рекомендуется оставлять аппарат еще на 3—6 мес. пос­ле исчезновения привычки. Подробнее об изготовлении и исполь­зовании такого аппарата читайте в главе 13.

Рис. 7-25. Коррекция переднего откры­того прикуса после устранения привычки сосания. А — открытый прикус у 8-летней девочки с привычкой сосания большого пальца. В — установка съемного аппарата. С - улучшение открытого прикуса после З мес. D — полная коррекция открытого прикуса и снятие аппарата через 6 мес.

Рис. 7-26. А — сильное смешение второго левого верхнего премоляра у ребенка в возрасте 13 лет после длительного анкилоза второго молочного моляра. Обратите внимание на потерю про­странства из-за мезиального наклона первого постоянного моля­ра после удаления анкилозированного молочного зуба. В — верх­ний левый второй моляр был удален для обеспечения дистально­го перемещения первого моляра и открытия пространства для прорезывания премоляра. С — второй премоляр в зубном ряду в возрасте 15 лет.

Персистентные молочные зубы и эктопия прорезыва­ния. Прорезывание постоянного зуба может задерживаться при слишком длительном нахождении его молочного предшественника в зубном ряду (персистенции). В этом случае очевидной необходи­мостью является удаление молочного зуба. Обычно постоянный зуб должен прорезываться, если сформировалось около трех чет­вертей его корня. Если формирование корня постоянного зуба до­стигло этого уровня, а у соответствующего молочного зуба корень еще не рассосался, молочный зуб должен быть удален. Такая проб­лема, вероятнее всего, может возникнуть при небольшом смеще­нии зачатка постоянного зуба в сторону от молочного предшест­венника. У некоторых детей резорбция корней молочных зубов идет медленно без видимых причин, и для обеспечения своевре­менного прорезывания постоянных зубов иногда требуется после­довательное удаление всех молочных зубов.

При преждевременной потере молочного зуба над непрорезавшимся постоянным зубом может образоваться относительно плот­ный слой кости и мягких тканей (см. рис. 7-18 и 7-19). Это обычно задерживает, но не препятствует прорезыванию постоянного зуба, и ортодонтическое вмешательство обычно не требуется. Если про­резывание постоянного зуба задерживается до полного формирова­ния его корня, он все же может прорезаться самостоятельно и ему необходимо дать для этого шанс. В некоторых случаях может по­требоваться его механическое вытяжение (см. рис. 7-26).

 

Рис. 7-27. Эктопическое прорезывание первого постоянного моляра вы­зывает резорбцию дистального корня второго молочного моляра.

 

Прорезывание постоянных первых моляров верхней челюсти и боковых резцов верхней или нижней челюсти может быть задержа­но из-за неправильного расположения зачатка зуба (эктопическое прорезывание). Наиболее часто это происходит в области верхних моляров, когда второй молочный моляр блокирует первый посто­янный моляр (см. рис. 7-27) ¹⁴. Если не происходит самостоятель­ной коррекции положения постоянного моляра (хотя обычно это происходит), то его необходимо сместить, как это описано в гла­ве 13, или, если никакие меры не помогают, удалить молочный мо­ляр. При удалении молочного моляра следует следить за закрытием пространства в зубной дуге.

Эктопическое прорезывание клыков верхней челюсти, которое также происходит относительно часто, может повредить корни бо­ковых резцов (см. рис. 7-28). Такие проблемы легче предотвратить, чем исправить. Исследования показали, что при обнаружении на рентгенограмме неправильного положения зачатка постоянного клыка удаление молочного клыка позволит, хотя, может, и не пол­ностью, исправить путь прорезывания постоянного зуба¹⁵.