Аномалии и травмы

Травмы верхней челюсти. К счастью, травмы верхней челю­сти у детей встречаются редко, однако они очень плохо поддаются лечению. При травматическом смещении верхней челюсти ее репо­зицию по возможности следует провести немедленно. Если это не­возможно, то вытяжение верхней челюсти при помощи лицевой маски до заживления линий перелома может принести желаемый эффект.

Асимметричное недоразвитие нижней челюсти. Если нижнечелюстной мыщелок имеет врожденные повреждения или повреждения во время родов и после, развивается лицевая асимме­трия. Поскольку необходимое лечение неодинаково при ограниче­ниях нижнечелюстного роста в результате травмы и в результате врожденной аномалии, то здесь очень важна правильная диагнос­тика.

При врожденном синдроме гемифациальной микросомии на­блюдается отсутствие ткани в области нижнечелюстного мыщелка. В более серьезных случаях может отсутствовать вся дистальная часть нижней челюсти с мягкими тканями (см. главу 3). В менее сложных случаях размер поврежденной области может просто быть меньше с замедлением роста с данной стороны, что приводит к асимметрии. Похожая ситуация замедления роста с одной сторо­ны может также быть вызвана травмой нижнечелюстного мыщелка с последующим образованием рубцов и фиброза в этой области. При гемифациальной микросомии проблема заключается в недо­статке ткани, так что отсутствует нормальный потенциал роста. В случае травмы нормальный потенциал роста сохраняется, но ог­раничения со стороны фиброзной ткани препятствуют этому росту.

При планировании лечения важно производить оценку воз­можности нормального смещения поврежденного мыщелка. Если такая возможность существует, как при легкой форме гемифаци­альной микросомии, здесь может быть эффективным применение функционального аппарата, что должно быть опробовано в первую очередь. Если смещение мыщелка ограничено посттравматически­ми рубцами, применение функционального аппарата будет неэф­фективным.

Рис. 8-51. «Гибридный» функциональный аппарат может быть использован для коррекции вертикальной и трансверсальной челюстной асимметрии. А — общий вид. В и С - вид в полости рта. У данного пациента аппарат состоит из накусочного блока с правой стороны и щечного и лингвального пелотов слева, позволя­ющих зубам свободно прорезываться. Конструктивный прикус, определенный при смещении челюсти в сторону, корректирует трансверсальную асимметрию за счет большей степени роста с недоразвитой сто­роны, в то время как дифференциальное прорезывание исправляет вертикальную асимметрию.

Проблемы асимметрии являются одним из показаний для ис­пользования «гибридных» функциональных аппаратов (рис. 8-51), поскольку необходимость изменений поврежденной стороны отли­чаются от требований нормальной или менее поврежденной сторо­ны. Часто рекомендуется устанавливать накусочный блок между зу­бами с нормальной стороны для обеспечения разобщения для про­резывания зубов с поврежденной стороны, чтобы исправить верти­кальный аспект асимметрии. В конструктивном прикусе нижняя че­люсть смещается вперед на большее расстояние с поврежденной, чем с нормальной стороны. Изготовление гибридных функциональ­ных аппаратов более подробно представлено в главе 15.

Ограничение роста, сопровождающее нарушение движения мыщелка, часто приводит к появлению прогрессирующей дефор­мации при продолжении роста других частей лица. Деформация та­кого типа является показанием для раннего хирургического вмеша­тельства. Здесь нет смысла медлить, поскольку деформация будет лишь усугубляться. Задачей хирургического вмешательства при этом является создание условий для нормального роста. После опе­рации обычно необходимо ортодонтическое лечение с использова­нием гибридных функциональных аппаратов для преодоления ан­килоза и направления роста.

Гемимандибулярная гиперплазия. Нижнечелюстная и ли­цевая асимметрия может быть также обусловлена избыточным рос­том нижнечелюстного мыщелка с одной стороны. Проблемы роста такого типа почти никогда не бывают симметричными. Они вызы­ваются выходом из-под контроля растущей ткани с одной стороны, точный механизм которого не ясен. Такая ситуация обычно разви­вается в позднем подростковом возрасте, но может наблюдаться и в более раннем возрасте.

Возможны два хирургических варианта лечения:

1) остеотомия ветви для коррекции асимметрии в результате одностороннего рос­та после прекращения роста;

2) удаление чрезмерно разросшегося мыщелка и реконструкция сустава.

Реконструкция обычно осу­ществляется при помощи трансплантата из реберно-хрящевой об­ласти, но иногда это может быть осуществлено просто посредством изменения контура головки мыщелка. Поскольку необходимо все­гда стремиться к избежанию хирургического вмешательства на ви­сочно-нижнечелюстном суставе, первый план лечения считается более предпочтительным. Однако при этом аномальный рост уже должен быть прекращен. С практической точки зрения удаление мыщелка может быть необходимо в более сложных и быстро разви­вающихся случаях, а остеотомия ветви рекомендуется в менее сложных случаях.

 

Рис. 8-52. Изображение (вид Towne спереди с открытым ртом) после ко­стного сканирования посредством ^99тТс 10-летнего мальчика с подозрени­ем на гиперплазию правого мыщелка нижней челюсти. Обратите внимание на «горячую точку» в области правого мыщелка и разницу в количестве изо­топов справа и слева. Прорезывание зубов и аппозиция кости на альвеоляр­ных отростках обычно дает затемненное изображение зубных дуг.

 

Для отличия активно растущего мыщелка от увеличенного мы­щелка, прекратившего свой рост, может быть использован костный изотоп ^99mTc⁵⁰. Этот быстро распадающийся гамма-излучающий изотоп концентрируется в областях активных костных отложений. ^99mТс-изотопное исследование структур полости рта обычно показы­вает высокую активность в областях вокруг альвеолярного гребня, в особенности в участках прорезывания зубов. Мыщелковые облас­ти обычно не являются участками интенсивности. «Горячий» мыще­лок свидетельствует об активном росте в этой области (рис. 8-52).

К сожалению, если ложные позитивные изображения редки, то ложные негативы — нет, так что негативное костное сканирование мыщелков не может считаться доказательством того, что гиперпла­зии мыщелка не наблюдается. Позитивная односторонняя реакция мыщелка на костное сканирование говорит о возможной необходи­мости удаления мыщелка, а негативная реакция означает необхо­димость дальнейшего наблюдения продолжающегося роста перед началом хирургического вмешательства.

Планирование лечения у пациентов с расщелинами губы и неба

Пациентам с расщелиной губы и неба обычно требуется расширен­ное и длительное ортодонтическое лечение. Ортодонтическое лече­ние может потребоваться на одном или всех четырех этапах:

1) в младенческом возрасте до начальной хирургической коррекции губы;

2) в период позднего молочного и раннего смешанного при­куса;

3) в период позднего смешанного и раннего постоянного при­куса;

4) в позднем подростковом возрасте после завершения лице­вого роста в сочетании с ортогнатической хирургией.

 

Рис. 8-53. Переднее перемещение межчелюстного сегмента и медиа­льное схождение боковых верхнечелюстных сегментов ясно видно на фото­графии новорожденного ребенка с двусторонней расщелиной губы и неба.

 

Младенческая ортопедия. У ребенка с расщелиной губы и неба при рождении практически в любом случае будет наблю­даться деформация верхнечелюстной дуги. У пациентов с двусто­ронней расщелиной межчелюстной сегмент часто вынесен вперед, а задние сегменты верхней челюсти смещены лингвально позади него (рис. 8-53). Менее серьезные деформации происходят у мла­денцев с односторонней расщелиной неба. При крайне серьезном искажении формы дуги хирургическое закрытие расщелины губы, обычно проводимое в первые недели жизни, может быть крайне за­труднительным. Для обеспечения хорошей хирургической коррек­ции расщелины губы может потребоваться ортодонтическое вме­шательство для перемещения сегментов и придания им формы зуб­ной дуги. Такая «младенческая ортопедия» является одним из не­многих примеров использования ортодонтического лечения у но­ворожденных перед прорезыванием зубов.

Рис. 8-54. А — схематичное изображение перемещений, необходимых для установки сегментов верхней челюсти в нормальное положение. Задние сегменты должны быть раздвинуты в стороны, так чтобы межчелюстной сегмент мог быть перемещен кзади. В — ребенок с двусторонней расщелиной и аппаратом для расширения задних сегмен­тов. С — тот же ребенок после использования эластичного модуля для дистального перемещения переднего сегмен­та. D — тот же ребенок после хирургического закрытия расщелины губы.

Младенческая ортопедия такого рода была впервые проведена в конце 1950-х годов в Ливерпуле профессором Берстоном, а в 1960-х годах данная методика стала широко использоваться во многих центрах для коррекции расщелин неба. У ребенка с двусто­ронней расщелиной могут потребоваться два типа перемещений верхнечелюстных сегментов (рис. 8-54). Во-первых, необходимо растяжение смещенных боковых сегментов; затем с помощью дав­ления на переднюю область передний сегмент может быть переме­щен кзади. Это перемещение может осуществляться посредством легкого эластичного модуля на ортодонтическом аппарате, фикси­рующегося на боковых сегментах и сообщающего расширяющее усилие, или даже при помощи давления со стороны губы, если кор­рекция губы была произведена сразу после трансверсального рас­ширения. У пациентов с крайне серьезной протрузией аппарат иногда требуется фиксировать к верхнечелюстным сегментам по­средством штифтов.

У новорожденных сегменты могут быть перемещены удивитель­но быстро и легко, так что период активного лечения занимает все­го несколько недель. Если требуется перемещение сегментов верх­ней челюсти до хирургического вмешательства, то обычно оно осу­ществляется, начиная с 3—6 нед., так чтобы закрытие расщелины губы могло быть осуществлено приблизительно за 10 нед. Затем на несколько месяцев после закрытия расщелины губы устанавливает­ся пассивная пластинка, похожая на ортодонтичсский ретенционный аппарат.

Даже у детей с односторонними расщелинами и относительно небольшой деформацией дуги можно отметить улучшение положе­ния межчелюстного сегмента после установки пассивной пластин­ки, поскольку после закрытия расщелины губы на дугу оказывает­ся моделирующее воздействие. У таких пациентов перед закрытием расщелины губы устанавливается пассивный аппарат, который со­храняется в течение около 3 мес. после закрытия расщелины. Ребе­нок очень легко привыкает к данному аппарату. Он служит «кормя­щей пластинкой», облегчающей ребенку процесс нормального гло­тания. Если необходимо, пассивная пластинка может сохраняться на протяжении всего первого года жизни.

На основании 40-летнего опыта младенческой ортопедии мож­но утверждать, что данные процедуры приносят меньше пользы, чем ожидалось с самого начала⁵¹. Вскоре после такого лечения де­ти, прошедшие предхирургическую ортопедию, выглядят гораздо лучше, чем те, у кого ее не было. Однако с каждым прошедшим го­дом становится все труднее определить, у какого пациента было произведено перемещение сегментов в младенческом возрасте, а у какого нет. Кратковременный эффект здесь больше выражен, чем долговременный. Поэтому данный метод сейчас используется не так часто, как на пике его популярности.

Для некоторых детей с крайне деформированным положением сегментов, которое наблюдается почти исключительно в случаях двусторонней расщелины губы и неба, предхирургическая младен­ческая ортопедия остается эффективной. Однако для большинства пациентов с расщелиной губы или неба помощь ортодонтов для перемещения сегментов в младенческом возрасте не требуется. Вместо этого при протрузии сегментов коррекция расщелины губы может проводиться в два этапа: сначала соединение губы для обеспечения эластичного усилия со стороны губы, а затем более детальная косметическая коррекция губы. В настоящее время лишь небольшому количеству пациентов требуется предхирургическая ортопедия.

В некоторых центрах вскоре после младенческой ортопедии для стабилизации положения сегментов вдоль расщепленного альвео­лярного отростка производится костная трансплантация. Хотя не­которые врачи все еще одобряют данную процедуру, согласно об­щему мнению, ранняя трансплантация альвеолярных отростков не рекомендуется, поскольку она препятствует последующему росту⁵². Трансплантация альвеолярной кости должна быть отложена до ран­него смешанного прикуса.

Лечение в период позднего прикуса молочных зубов и раннего смешанного прикуса. Большинство ортодонтических проблем у детей с расщелиной неба в позднем и раннем сме­шанном прикусе вызваны не самой расщелиной, а эффектом ее хи­рургической коррекции. Хотя в последние годы техника коррекции расщелины губы и неба заметно улучшилась, при закрытии расще­лины губы неизбежно возникает некоторое сужение верхнего зуб­ного ряда в переднем отделе, а закрытие расщелины неба вызывает по меньшей мере некоторое сужение в боковом отделе. В результа­те этого у пациентов после хирургической коррекции расщелины неба наблюдается тенденция к перекрестной и обратной резцовой окклюзии, чего не наблюдается у пациентов с нелеченными расще­линами. Такие результаты не являются аргументом против хирурги­ческой коррекции расщелин губы и неба, которая необходима по эстетическим и функциональным (речь) причинам, а просто озна­чает то, что ортодонтическое лечение должно рассматриваться как необходимая часть реабилитации таких пациентов.

Ортодонтическое вмешательство часто не требуется до начала прорезывания постоянных резцов, но затем оно просто необходимо. Верхние резцы обычно прорезываются с сильной ротацией и тен­денцией к обратному смыканию (см. рис. 8-55). Ортодонтическая коррекция таких проблем обычно лучше всего производится при помощи съемной аппаратуры. Ортодонты должны учитывать, что даже если перекрестная окклюзия и обратное смыкание исправля­ются на данном этапе, они будут рецидивировать, так как нижняя челюсть развивается нормально, а верхняя челюсть отстает в росте в результате врожденных дефектов и хирургического лечения. Хотя трансплантация альвеолярной кости у новорожденных противопо­казана, преимущество имеет установка костного трансплантата в области альвеолярной расщелины перед прорезыванием постоян­ных боковых резцов или постоянных клыков. Это способствует ста­билизации области расщелины и создает благоприятную среду для прорезывания постоянных зубов⁵³. В идеальном случае постоянные боковые резцы или клыки должны прорезываться через трансплан­тат (см. рис. 8-55), что означает, что наилучшее время для установки такого трансплантата — между 7-м и 10-м годами жизни. Перед аль­веолярной трансплантацией необходимо завершить все необходи­мое выравнивание резцов и расширение боковых сегментов. Это должно расцениваться как один из этапов общего лечения.

Лечение в период раннего прикуса постоянных зубов. Постоянные клыки и премоляры обычно прорезываются в пере­крестное соотношение, в особенности со стороны расщелины (ес­ли она была односторонней). Чем более успешным было хирурги­ческое лечение, тем меньше аномалий развивается в дальнейшем, но практически всегда в это время требуется ортодонтическое лече­ние на несъемной ортодонтической аппаратуре.

При помощи современного лечения, включающего трансплан­тацию в области альвеолярной расщелины, возможно закрыть про­межутки, возникшие в результате отсутствия зубов, и теперь это яв­ляется основной целью на данном этапе лечения (см. рис. 8-55). При невозможности закрытия промежутков ортодонтическое пере­мещение зубов может быть необходимым для установки зубов в правильное положение, чтобы они могли служить в качестве опо­ры для несъемных протезов. В такой ситуации в качестве временно­го протеза может использоваться пластмассовый адгезивный мос-товидный протез. Ортодонтическое лечение часто подходит к кон­цу в возрасте 14 лет, однако окончательное протезирование во многих случаях не может быть проведено до 17—18 лет. Временный не­съемный пластмассовый мостовидный протез лучше использовать в качестве ретенционного аппарата, чем ретенционную съемную пластинку с искусственным зубом.

 

Рис. 8-55. Последовательность лечения девочки с врожденной односторонней расщелиной губы и неба. А и В — возраст 8 нед., до закрытия расщелины губы. Обратите внимание на смещение аль­веолярных сегментов на стороне расщелины. C и D - возраст 9 нед., после закрытия расщелины гу­бы. Небная пластинка была зафиксирована в полости рта с помощью штифта, в то время как дав­ление губы будет смещать альвеолярные сегменты на место. Этот вид младенческой ортопедии, по­пулярный в 1970-х годах, сейчас используется все реже, поскольку его долгосрочная эффективность сомнительна. E и F — возраст 2 года, до закрытия расщелины неба. G — возраст 8 лет, после проре­зывания верхних резцов. H — возраст 9 лет, выравнивание резцов с целью подготовки к альвеоляр­ной трансплантации.

Рис. 8-55 (продолжение). I - панорамная рентгенограмма, возраст 9 лет, непосред­ственно перед костной трансплантацией. J — панорамная рентгенограмма, возраст 12 лет, после окончания ортодонтического лечения, демонстрирующая заполнение расщелины костной тканью. К - возраст 11 лет. Первый премоляр прорезывается в области трансплантата. L — первый пре­моляр на месте бокового резца в конце ак­тивного периода ортодонтического лече­ния, 12 лет. Зуб, прорезывающийся или ортодонтически перемещенный в область трансплантата, стимулирует образование костной ткани, что полностью закрывает расщелину. Поскольку отсутствие зуба при­водит к атрофии костной ткани, описан­ный метод является единственным спосо­бом заполнения расщелины костной тка­нью. M и N - лицо; О и P - окклюзия паци­ентки в возрасте 12 лет.

 

Рис. 8-55 (продолжение). Q и R- лицо; S и T- окклюзия пациентки в возрасте 21 года.

Ортогнатическая хирургия для пациентов с расщели­ной губы и неба. У некоторых пациентов с расщелиной губы и неба, чаще у мужчин, чем у женщин, длительный рост нижней че­люсти после завершения активного ортодонтического лечения приводит к рецидиву перекрестной и обратной резцовой окклюзии. Это происходит в основном не из-за чрезмерного нижнечелюстно­го роста, а в результате недостаточного роста верхней челюсти, как в переднезаднем, так и в вертикальном направлении, и в настоящее время это встречается менее часто благодаря совершенствованию хирургической техники операций на расщелинах губы и неба в по­следние годы. При необходимости ортогнатическая хирургия мо­жет быть последним этапом лечения пациентов с расщелиной губы и неба. Она проводится в возрасте 18 лет для смещения недоразви­той верхней челюсти вперед и вниз. Иногда может потребоваться хирургическое перемещение нижней челюсти кзади. После этого может быть проведено окончательное протезирование. В 1970-х го­дах около половины всех пациентов с расщелинами требовали про­тезирования для замещения отсутствующих зубов, а 10—15% нуж­дались в ортогнатической хирургии. В конце 1980-х годов в Осло G.Semb докладывал, что менее 10% его пациентов с расщелинами нуждались в протезировании, а ортогнатическая хирургия требова­лась очень редко⁵⁴.

Литература

1. Mosteller F, Colditz GA: Understanding research synthesis (meta-analysis), Ann Rev Public Health 17:1-23, 1996.

2. Popovich FP, et al: Burlington growth study templates, Toronto, 1981, University of Toronto Department of Orthodontics.

3. Johnston LE: A simplified approach to prediction, Am J Orthod 67:253-257, 1975.

4. Broadbent BH, Sr, Broadbent BJ, Jr, Golden WH: Bolton standards of dento-facial developmental growth, St Louis, 1975, Mosby.

5. Ackerman JL, Proffit WR: Communication in orthodontic treatment planning: bioethical and informed consent issues, Angle Orthod 65:253-262, 1995.

6. Phillips C, Hill BJ, Cannae C: The influence of video imaging on patients' per­ceptions and expectations, Angle Orthod 65:263—270, 1995.

7. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth, ed 7, Philadelphia, 1907, SS White Manufacturing Co.

8. Case CS: The question of extraction in orthodontics, reprinted in Am J Orthod 50:658-691, 1964.

9. Little RM, Wallen TR, Riedel RA: Stability and relapse of mandibular anterior alignment: first premolar extraction cases treated by traditional edgewise ortho­dontics, Am J Orthod 80:349-364, 1981.

10. McReynolds DC, Little RM: Mandibular second premolar extraction-postre-tention evaluation of stability and relapse, Angle Orthod 61:133—144, 1991.

11. Burke SP, Silveira AM, Goldsmith LJ et al: A meta-analysis of mandibular intercanine width in treatment and postretention, Angle Orthod 68:53-60, 1998.

12. Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD et al: Diagnosis and treatment of trans­verse maxillary deficiency, Int J Adult Orthod Orthogn Surg 10:75-96, 1995.

13. Nimkarn Y, Miles PG, O'Reilly MT, Weyant RJ: The validity of maxillary expansion indices, Angle Orthod 65:321—326, 1995.

14. Haas AJ: Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture, Angle Orthod 31:73-90, 1961.

15. Wertz R, Dreskin M: Midpalatal suture opening: a normative study, Am J Orthod 71:367-381, 1977.

16. Isaacson RJ, Wood JL, Ingram AH: Forces produced by rapid maxillary expan­sion, Angle Orthod 34:256-270, 1964.

17. Hicks EP: Slow maxillary expansion: a clinical study of the skeletal versus den­tal response to low-magnitude force, Am J Orthod 73:121—141, 1978.

18. Sarver DM, Johnston MW: Skeletal changes in vertical and anterior displace­ment of the maxilla with bonded rapid palatal expansion appliances, Am J Orthod Dentofacial Orthop 95:462-466, 1989.

19. Weislander L: The effect of orthodontic treatment on the concurrent develop­ment of the craniofacial complex, Am J Orthod 49:15—27, 1963.

20. Graber TM, Neumann B: Removable orthodontic appliances, ed 2, Philadelphia, 1984, W.B.Saunders.

21. McNamara JA, Howe RP, Dischinger TG: A comparison of the Herbst and Frankel appliances in the treatment of Class II malocclusion, Am J Orthod Dentofacial Orthop 98: 138-144, 1990.

22. Pancherz H, Fackel U: The skeletofacial growth pattern pre- and post-dento-facial orthopedics, Eur J Orthod 12:209-218, 1990.

23. Tulloch JFC, Phillips C, Koch G, Proffit WR: The effect of early intervention on skeletal pattern in Class II malocclusion: a randomized clinical trial, Am J Orthod Dentofac Orthop 111:391-400, 1997.

24. Tulloch JFC, Proffit WR, Phillips C: Influences on the outcome of early treat­ment for Class II malocclusion, Am J Orthod Dentofac Orthop 111:533—542, 1997.

25. Tulloch JFC, Phillips C, Proffit WR: Benefit of early Class II treatment: progress report of a two-phase randomized clinical trial, Am J Orthod Dentofac Orthop 113:62-72, 1998.

26. Keeling SD, Wheeler TT, King GJ et al: Anteroposterior skeletal and dental changes after early Class II treatment with bionators and headgear, Am J Orthod Dentofac Orthop 113:40-50, 1998.

27. Keeling SD, Garvan CW, King GJ et al: Temporomandibular disorders after early Class II treatment with bionators and headgear: results from a random­ized clinical trial, Sem Orthod 1:149-164, 1995.

28. Ghafari J, Shofer FS, Jacobsson-Hunt U et al: Headgear versus function regu­lator in the early treatment of Class II, division 1 malocclusion: a randomized clinical trial, Am J Orthod Dentofac Orthop 113:51-61, 1998.

29. Baumrind S, Korn EL, Molthen R, West EE: Changes in facial dimensions asso­ciated with the use offerees to retract the maxilla, AmJ Orthod 80:17-30, 1981.

30. Baumrind S, Molthen R, West EE, Miller DM: Mandibular plane changes dur­ing maxillary retraction, part 2, Am J Orthod 74:603—620, 1978.

31.0rton HS, Slattery DA, Orton S: The treatment of severe 'gummy' Class II division 1 malocclusion using the maxillary intrusion splint, Eur J Orthod 14:216-23, 1992.

32. Stockli PW, Teuscher UM: Combined activator headgear orthopedics. In Graber TM, Vanarsdall RL (editors): Current orthodontic principles and tech­niques, ed 2, St Louis, 1994, Mosby.

33. Barbre RE, Sinclair PM: A cephalometric evaluation of anterior open bite correc­tion with the magnetic active vertical corrector, Angle Orthod 61:93-102, 1991.

34. Verdon P: Professor Delaire's facial orthopedic mask, Denver, 1982, Rocky Mountain Orthodontic Products.

35. Merwin D, Ngan P, Hagg U et al: Timing for effective application of anterior­ly directed orthopedic force to the maxilla, Am J Orthod Dentofac Orthop 112:292-299, 1997.

36. Baccetti T, McGill JS, Franchi L, McNamara JA: Skeletal effects of early treat­ment of Class III malocclusion with maxillary expansion and face-mask thera­py, Am J Orthod Dentofac Orthop 113:333-343, 1998.

37. Janzen EK, Bluher JA: The cephalometric, anatomic and histologic changes in Macaca mulatta, after application of a continuous-acting retraction force on the mandible, Am J Orthod 51:823-855, 1965.

38. Takada K, Petdachai S, Sakuda M: Changes in dentofacial morphology in skeletal Class III children treated by a modified maxillary protraction headgear and a chin cup: a longitudinal cephalometric appraisal, Eur J Orthod 15:211-221, 1993.

39. Johnston LE: Balancing the books on orthodontic treatment: an integrated analysis of change, Brit J Orthod 23:93-102, 1996.

40. Konik M, Pancherz H, Hansen K: The mechanism of Class II correction in late Herbst treatment, Am J Orthod Dentofac Orthop 112:87-91, 1997.

41. Basdra EK, Stellzig A, Komposch G: Extraction of maxillary second molars in the treatment of Class II malocclusion, Angle Orthod 66:287-292, 1996.

42. Gianelly AA: Distal movement of the maxillary molars, Am J Orthod Dentofac Orthop 114:166-72, 1998.

43. Gianelly AA, Bednar J, Dietz VS: Japanese NiTi coils used to move molars distally, Am J Orthod Dentofac Orthop 99:564-566, 1991.

44. Beattie JR, Paquette DE, Johnston LE: The functional impact of extraction and non-extraction treatments: a long-term comparison in patients with "bor­derline", equally susceptible Class II malocclusions, Am J Orthod Dentofac Orthop 105:444-449, 1994.

45. Luppapornlap S, Johnston LE: The effects of premolar extraction: a long-term comparison of outcomes in "clear-cut" extraction and nonextraction Class II patients, Angle Orthod 63:257-272, 1993.

46. Proffit WR, Phillips C, Tulloch JFC, Medland PH: Orthognathic vs orthodon­tic correction of skeletal Class II malocclusion in adolescents: effects and indi­cations, Int J Adult Orthod Orthogn Surg 7:209-220, 1992.

47. Drysdale C, Gibbs SL, Ford TR: Orthodontic management of root-filled teeth, Brit J Orthod 23:255-260, 1996.

48. Wennstrom JL: Mucogingival considerations in orthodontic treatment, Sem Orthod 2:46-54, 1996.

49. vanVenrooy JR, Proffit WR: Orthondontic care for medically compromised patients, J Am Dent Assoc 111:262-266, 1985.

50. Gray RJ, Horner K, Testa HJ et al: Condylar hyperplasia: correlation of histo­logical and clinical features, Dento-Maxillo-Facial Radiol 23:103-107, 1994.

51. Berkowitz S (editor): Cleft lip and palate: perspectives in management, San Diego, 1996, Singular Publishing Group.

52. Semb G, Shaw W: Influence of alveolar bone grafting on facial growth. In Bardach J, Morris HL (editors): Multidisciplinary management of cleft lip and palate, Philadelphia, 1990, WB. Saunders.

53. Waite PD, Waite DE: Bone grafting for the alveolar cleft defect, Sem Orthod 2:192-196, 1996.

54. Semb G, Borchgrevink H, Saether IL et al: Multidiscliplinary management of cleft lip and palate in Oslo, Norway. In Bardach J, Morris HL (editors): Multidisciplinary management of cleft lip and palate, Philadelphia, 1990, W.B. Saunders.