Ситуационные задачиЗадача №1 Больной 75 лет доставлен в стационар на 4-й день заболевания в тяжелом состоянии. Стонет от болей в животе. Положение вынужденное; лежит на спине с согнутыми ногами. 3 дня назад внезапно появились сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в эригастральную область, под правую лопатку, в правое плечо, несколько раз была рвота с примесью желчи. К концу первых суток заболевания температура тела повысилась до 38°С. За медицинской помощью не обращался. На 2-й и 3-й день боли в животе беспокоили мало, сохранялась температура тела на уровне 38-38,5°С, периодически возникла рвота, беспокоила жажда. В начале 4-го дня заболевания возникли резкие боли в животе, больной из-за этого не мог двигаться. Отмечалось коллаптоидное состояние. При осмотре; легкая желтушность кожи и склер, пульс 116 в мин. Живот вздут, напряжен и равномерно болезнен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, преимущественно в правой половине живота. Ректальное исследование болезненное. Лейкоцитов в крови - 18,6∙109 сегментоядерных – 78%, палочкоядерных – 15%, юных - 6%, СОЭ - 40 мм/час. Вопрос: Ваш диагноз? Тактика лечения?
Задача №2 Больная 56 лет поступила в стационар с картиной флегмонозного холецистита на вторые сутки от начала приступа. Состояние больной средней тяжести. Температура 38,1°С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось; появились сильные боли в животе, больная побледнела, появилась одышка и рвота, температура повысилась до 40°С. Пульс стад 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0∙109 до 18,0∙109 в I л. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота. Вопрос: Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга?
Задача №3 Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии, Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, пульс 132 в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печеночная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал. Вопрос: Какой диагноз вы поставите больному? Как будете его лечить?
Задача №4 У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность а конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,0 ∙ 109 в I мкл. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенологическом исследования патологии не выявлено. Вопрос: О каком осложнении можно думать? Какие следует применить исследования для уточнения диагноза? Какова тактика в течение такого осложнения?
Проблемные вопросы: 1. Что понимают под перитонитом? 2. Какие микроорганизмы являются ведущими в развитии перитонита? 3. Каковы основные заболевания, приводящие к развитию перитонита? 4. Каковы особенности клинической картины перитонита при перфорации полых органов? 5. Какова клиническая картина перитонита в реактивную стадию? 6. Какие синдромы доминируют в клинике перитонита в токсическую и терминальную стадию? 7. Какова рентгенологическая картина перитонита? 8. Какие инструментальные исследования являются информативными при перитоните? 9. Каковы основные этапы оперативного лечения перитонита? 10. Каковы основные направления медикаментозной поддержки? 11. Каковы особенности клинической картины послеоперационного перитонита? 12. Какова клиническая картина поддиафрагмального, тазового и межкишечного абсцессов? 13. Какие доступы используются при вскрытии поддиафрагмального, тазового и межкишечного абсцессов?
|
