| ПОТРЕБНОСТИ
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
| Субъективные данные
| Объективные данные
|
| 1.ДЫХАНИЕ
| 1. Одышка при нагрузке
2. Гипертензия
|
| Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели да нет
Дополнения/Замечания сестры Гипертензия вызвана стрессом _______ _________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
| Окраска кожных покровов и слизистых бледно-розовая __________
Частота дыхания____ 16 ____________
Глубина дыхания__ средняя ________
Ритм дыхания правильный _________
Одышка (экспираторная,
инспираторная, смешанная)
Мокрота (гнойная, кровянистая,
серозная, пенистая),
запах (да, нет)
Пульс_ 86 ______в мин.; ритмичный, аритмичный
АД__ 230/120 ________мм рт. ст.
|
| 2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ
| 3. Избыточный вес
4.Неадекватное питание
|
| Жажда: да нет
Аппетит (сохранен, повышен,
понижен, отсутствует)
Что предпочитает выпечка, жареная картошка __________________________
Погрешности в диете: да нет
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно-
та, рвота) нет
Сухость во рту: да нет
Способность самостоятельно питаться да нет
Дополнения/Замечания
сестры____________________________
| Диета № _____ 10 __________________
Рост____ 160 _____________________
Вес____ 98 ______________________
Должный вес____ 60 _______________
Суточное потребление
жидкости_ 1,5 литра _______________
Характер рвотных масс нет _____________________________
Зубные протезы (да, нет)
Нарушение жевания (да, нет)
Нарушение глотания (да, нет)
Гастростома (да, нет)
|
| 3. ВЫДЕЛЕНИЕ
| 5. Отеки на нижних конечностях
|
| Кратность стула____ ежедневно ______
Характер стула (жидкий, твердый,
оформленный)
Патологические примеси - да нет
Недержание кала - да нет
Мочеиспускание (нормальное,
болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество__ 1200 _________
Встает ночью - да нет
Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет
Дополнения/Замечания
сестры___________________________
| Колостома (илеостома) нет
Вздутие живота (да, нет)
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер__ нет _____________________
Цистостома (да, нет)
Отеки (да, нет)____________________ ________________________________
Дополнения/Замечания
Сестры Отеки появляются в вечернее время ___________________________
|
| Субъективные данные
| Объективные данные
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
6.Прирывистый сон
|
| 4. СОН
|
 Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт - да нет
________________________________
Дополнения/Замечания сестры_ Просыпается ночью, долго не может заснуть ______________________
|
Спит ночью - да нет
Днем - да нет
|
| 5. ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
| 7.Частичный дефицит самоухода
|
|
Зуд - да нет
Локализация_____________________
________________________________
Заботится ли о своей внешности:
да нет
Способность самостоятельно прово-дить личную гигиену сохранена –
да нет
Дополнения/Замечания сестры Дефицит самоухода вызван высоким АД _____________________________________________________________________________________________________________________________________
| Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная)
Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор ___ повышен _______________
Пролежни________________________
_________________________________
_________________________________
Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) нет
Слизистые оболочки: бледно-розовые ________________________________
Запах изо рта - да нет
Если "да" – какой? ________________
Санитарная обработка (полная,
частичная)
|
| 6. ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
| Проблема отсутствует
|
| Озноб: да нет
Чувство жара: да нет
Дополнения/Замечания сестры Термометрия по стандарту ___________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Температура тела ___ 36,4 ______
|
| 7. БЕЗОПАСНОСТЬ
| 8. Головная боль в затылочной области.
9. Неустойчивость организма к стрессам
10. Дефицит знаний
11. Риск травматизма
|
|
Факторы риска:
Аллергия___ нет ____________________________________________________
Курение______ нет _______________
Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет)
Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет
Частые стрессовые ситуации – да нет
Другие___________________________
_________________________________
Отношение к болезни тревожное ______
__________________________________
Способность самостоятельно принимать лекарства____ да ___________________
__________________________________
Потребность в информации_____ да ___
__________________________________
__________________________________
Боль(локализация, интенсивность, иррадиация )головная боль, в затылочной области ________________
Что дает облегчение прием Эналаприла __________________
Дополнения/Замечания
Сестры Способность сохранять безопасность снижена, выявлено 4 проблемы _________________________
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет
(бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________
_________________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет __________________________________________________________________________________________________
|
| 8. ДВИЖЕНИЕ
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
|
Передвигается самостоятельно-
да нет
Передвигается с помощью__________
________________________________
Ходит до туалета (да, нет)
Поворачивается в постели - да нет
Дополнения/Замечания
Сестры Щадящая транспортировка ____
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
| 12. Снижение двигательной активности
|
| 9. ОБЩЕНИЕ
| 13. Психо-эмоциональный дискомфорт
|
|
Семейное
Положение Замужем ________________
Поддержка семьи (да, нет)
Поддержка вне семьи__ да ___________
__________________________________
Трудности при общении раздражительна ____________________
Дополнения/Замечания сестры Психоэмоциональное напряжение вызвано ухудшением состояния _______
|
Сознание я сное __________
Речь (нормальная, нарушена,
отсутствует)
Память______ сохраняна ____
Зрение (нормальное, нарушено)
Слух (нормальный, снижен)
|
| 10. ОТДЫХ И ТРУД
| 14. Снижение трудоспособности
|
|
Досуг Любит работать на даче, смотреть телевизор _________________
Трудоспособность (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры Снижение двигательной активности в связи с ухудшением состояния
|
|
| | | | |
