при различных формах дифтерии
При комбинированных формах поражения дозу сыворотки увеличивают на 20 000 – 30 000 МЕ. Сыворотку, как правило, вводят однократно. При токсических формах в случаях позднего начала лечения (после 3-го дня болезни), при прогрессировании местных изменений (распространение пленок, нарастание отека мягких тканей) сыворотка вводится повторно, через 12-24 ч. в первоначальной или половинной дозе. Однократное введение сыворотки в рекомендованных дозах гарантирует защитный уровень антитоксических антител. По данным ВОЗ и нашим наблюдениям, завышенные дозы сыворотки, длительное повторное её введение приводят к учащению осложнений дифтерии, более тяжелому её течению, развитию сывороточной болезни и росту летальности. При локализованной и распространенной формах дифтерии кроме ПДС назначают десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин, фенкарол, димедрол), аскорбиновую кислоту или аскорутин в течение 3-5 дней. Рекомендуется полоскание ротоглотки растворами антисептиков (сода, пергидроль, фурациллин). При субтоксической и токсической формах одновременно с введением ПДС назначают в течение 5-8 дней антибиотики (эритромицин, пенициллин, ампициллин, тетрациклин, цефалоспорины), оказывающие в средних терпевтических дозах подавляющее действие на сопутствующую микробную флору, отягощающую течение болезни. Следует воздерживаться от применения препаратов, обладающих нейро- и нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и др.). С целью неспецифической дизинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, г люкозокалиевую смесь с инсулином, полииновые растворы, аскорбиновую кислоту, дицинон, кортикостероиды (из расчета 2,5-5,0 мг/кг преднизолона в сутки), парентерально коротким курсом, предуктал. При токсической дифтерии II и III степени, гипертоксической и тяжелых комбинированных формах дифтерии при установлении диагноза позже 3-х суток от начала болезни наряду с ПДС и синдромальной терапией показан плазмаферез (предпочтителен дискретный метод) с эксфузией плазмы крови от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Целесообразно 2-3-кратное проведение плазмафереза (только при стабильной гемодинамике). При этом недопустимо снижение уровня общего белка плазмы ниже 60 г/л. Лечебные мероприятия при дифтерии гортани должны быть направлены на уменьшение стеноза, что достигается хорошей аэрацией палаты, паровыми ингаляциями с раствором гидрокортизона (125 мг на 1 ингаляцию), содой, отваром ромашки, настоем эвкалипта, введением эуфиллина, эфедрина, салуретиков, антигистаминных и седативных препаратов с одновременным введением ПДС. Для уменьшения гипоксии используется увлажненный кислород через носовые катетеры. Если ингаляции и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон по 2-5 мг/кт в сутки до уменьшения стеноза. С первых часов госпитализации больного с крупом решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки нарастающей дыхательной недостаточности (одышка свыше 40 дыханий в 1 мин., цианоз, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз). При локализованом крупе возможна интубация трахеи пластиковыми трубками, при распространенном и нисходящем крупе и крупе в комбинации с тяжелыми формами дифтерии ротоглотки показаня трахеостомия, ИВЛ. Больным с нисходящим и распространенным крупом производят санационную бронхоскопию. Госпитализация больных с синдромом шока осуществляется скорой медицинской помощью в реанимационное отделение. Терапия зависит от степени шока. Экстренная комплексная терапия должна быть направлена на нейтрализацию и выведение дифтерийного токсина, коррекцию рстройств гемодинамики и микроциркуляции, метаболического ацидоза, борьбу с острой недостаточностью надпочечников, ДВС-синдром. Лечение начинают с внутривенного капельного введения ПДС под прикрытием и с предварительным введением преднизолона (40-60 мг). Для стабилизации гемодинамики вводят кортикостероидные гормоны в дозе, зависящей от степени шока: преднизолона 5-20 мг/кг, гидрокортизона 20-75 мг/кг, дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) 0,5-2,0 мл внутримышечно. Восстановление объема циркулирующей крови осуществляется введением реополиглюкина, полиглюкина, альбумина внутривенно струйно до восстановления АД, затем капельно. После введения коллоидных растворов вводят 10% раствор глюкозы с витаминами С, В6 и кокарбоксилазой. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2. При отсутствии альбумина и реополиглюкина можно вводить одногруппную плазму. Для стабилизации АД следует вводить допамин (200-400 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы) капельно по 5-8 мг/кг 1 минуту. Инфузионная терапия должна сочетаться по показаниям с введением салуретиков. Необходимо вводить ингибиторы протеаз – трасилол или контрикал по 2000-5000 ЕД/кг в сутки внутривенно капельно. Кроме реополиглюкина, с целью дезагрегации вводят по показаниям трентал (2 мг/кг внутривенно капельно в 50 мг 10% раствора глюкозы), эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) после стабилизации АД. Рекомендуется также внутримышечное или внутривенное введения дицинона по 2-4 мл каждые 6 часов в течение 2-3 дней. В лечении больных дифтерийным миокардитом (кардиопатия) большое значение имеет соблюдение постельного режима. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений назначают гепарин до 20 000 ЕД в сутки под контролем времени свертывания крови. Одновременно вводят свежезамороженную плазму – 200-400 мл в сутки, предуктал, орорат калия, панангин, карнитин, цитохром С, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен). Показано использование десенсибилизирующих препаратов, трентала внутрь (0,6 г в сутки) внутривенно, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, витамин Е. Наличие злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца является показанием для назначения соответствующей антиаритмической терапии. Противопоказано применение сердечных гликозидов в связи с ранним и тяжелым нарушением при дифтерии функции проводящей системы сердца. В тяжелых случаях нарушения проводимости показана установка кардиостимулятора. При миокардите (кардиопатии) средней тяжести более тяжелом его течении рекомендуется назначение кортикостеродных гормонов (преднизолон) по 30-50 мг в сутки перорально. При дифтерийной полиневропатии показаны тщательный уход, сбалансированное, содержащее белки питание, кормление через зонд при параличе глоточной мускулатуры. В случае легких форм моно-, олиго-, полиневропатии, которые чаще всего проявляются в виде пареза мягкого неба и др., ограничиваются назначением дибазола, витаминов группы В, галантамина, ретаболила, нерабола. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты. При развитии дыхательной недостаточности показаны ингаляции кислородно-воздушной смеси, или больных переводят на вспомогательную или постоянную ИВЛ. В периоде реконвалесценции показаны массаж, ЛФК, целесообразно назначение ноотропила, церебролизина. После тяжелых полирадикулоневропатий необходимо долечивание в отделении реабилитации. Имеются сведения о хорошем лечебном эффекте плазмафереза (2-3 операции) при нарастающей симптоматике полирадикулоневропатий необходимо долечивание в отделении реабилитации. Санация бактерионосителей имеет особое значение. Выявляют и проводят лечение хронической патологии ЛОР-органов, которая способствует длительному упорному бактерионосительству. При повторном выделении коринебактерий назначают антибиотики широкого спектра действия (рифампицин, тетрациклины, эритромицин) в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней, симптоматическую и общеукрепляющую терапию.
Госпитализация и выписка. Информация о заболевшем дифтерией, а также при каждом случае выявления носителей токсигенных коринебактерий направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже, чем через 12 часов после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 часов отослать новое извещение. О каждом случае дифтерии информация направляется в Минздрав РФ. Госпитализация больного. Больной дифтерией подлежит обязательной госпитализации. Обязательной госпитализации с бактериологическим обследованием на дифтерию подлежат больные со стенозирующим ларингитом (крупом) неясной этиологии, а также больные с тяжелыми ангинами из закрытых детских учреждений, общежитий, имеющие неблагополучные жилищные условия. Носители токсигенных коринебактерий при поступлении в стационар дважды (с интервалом в один день) обследуются бактериологически; изоляцию их прекращают после двукратного результата исследования, проведенного 1-2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены лечения антибиотиками; при повторном и длительном высеве возбудителя лечение продолжают. Выписка из больницы переболевших разрешается после клинического выявления отрицательных результатов двукратного обследования на дифтерию слизи из ротоглотки и носа, проведенного с двухдневными интервалами и не ранее, чем через 3 дня после отмены лечения антибиотиками.
Профилактика дифтерии В комплексе мер по профилактике дифтерии важное значение имеет раннее и активное выявление больных выраженными и стертыми формами заболевания Основная роль в профилактике дифтерии принадлежит вакицнации. Для профилактики дифтерии используют следующие препараты: АКДС-вакцину, АДС-анатоксин, АДС-М-анатоксин, АД-М-анатоксин и некоторые их зарубежные аналоги, разрешенные к применению на территории России (например, аналог АДС-М-анатоксина – Имовакс Д.Т. адюльт, аналог АДС-анатоксина- Д.Т. Вакс. Оба препарата выпускаются фирмой «Пастер-Мерье», Франция). Цель иммунизации – создание антитоксического иммунитета, наличие которого практически ликвидируют опасность развития тяжелых токсических форм заболевания. Высокий охват (85% и более) иммунизацией населения всех возрастов позволяет свести заболеваемость дифтерией к единичным случаям, как это наблюдалось в России в середине 70-х годов. Вакцинация начинается с 3-х месячного возраста, проводится 2-х кратно с интервалом 30 дней. Если вакцинация прервалась после первой или второй дозы АКДС, её продолжают, вводя оставшиеся дозы с теми же интервалами. При более позднем начале вакцинации АКДС-вакцину следует применять до достижения возраста 4 лет. При появлении сильных или необычных реакций на введение АКДС дальнейшую вакцинацию этим препаратом не проводят. Вакцинация может быть продолжена АДС- или АДС-М-анатоксином. Детей, перенесших острые заболевания, прививают не ранее, чем через 4 недели после выздоровления; при легких формах респираторных заболеваний прививка допускается через 2 недели после выздоровления. Для первичной вакцинации детей старше 6 лет и взрослых используют только АДС-М-анатоксин, поскольку АДС-анатоксин у них может вызывать сильные реакции. АДС- и АДС-М-анатоксин могут вводиться одновременно с полиомиелитной вакциной. Последующие ревакцинации привитым детям проводят в 6 лет, в 16-17 и взрослым каждые 10 лет только АДС-М-анатоксином.
|
