Дифтерия ротоглотки. Встречается с наибольшей частотой (85-90% всех случаев дифтерии)

Встречается с наибольшей частотой (85-90% всех случаев дифтерии).

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней (чаще 3-5 дней).

Дифтерия глотки имеет следующие формы:

1. локализованная;

2. распространенная;

3. субтоксическая;

4. токсическая.

Локализованная форма. Характеризуется воспалительной реакцией в области миндалин. Заболевание начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38 °С, которая держится до 2-3 суток, снижается при сохранении местных изменений. Отмечается незначительное двустороннее увеличение регионарных лимфатических узлов.

Локализованная форма в свою очередь делится на пленчатую, островчатую и катаральную формы.

Типичной является пленчатая (сплошная) форма, при которой пленка сероватого цвета, гладкая, с перламутровым блеском и четкими границами, покрывает всю увеличенную и отечную миндалину. Пленка снимается с трудом, обнажая кровоточащую поверхность (симптом кровавой росы) На месте снятого образуется новый налет. Миндалины умеренно отечны и несколько гиперемированны. Интоксикация минимальная.

Для островчатой формы характерны пленки в виде плотно сидящих островков белого или серовато-белого цвета. Интоксикация слабо выражена или отсутствует, лимфоузлы увеличены незначительно.

Катаральная форма является атипичной формой, так как отмечается только небольшая гиперемия и отечность миндалин. В установлении диагноза играют роль эпидемиологические данные и бактериологические исследования.

Локализованные формы дифтерии глотки без специфического лечения могут переходить в распространенную.

Распространенная дифтерия глотки. При этой форме налет выходит за пределы миндалин на слизистую оболочку небных дужек, язычка, иногда стенки глотки. Симптоматика распространенной формы сходна с локализованной, однако интоксикация и отек миндалин более выражены, лимфоузлы увеличены в большей степени и более болезненны. Отек шейной клетчатки отсутствует. Без специфической терапии возможен переход в субтоксическую и токсическую форму.

Токсическая форма. Начинается бурно с резкого повышения температуры тела до 40 °С. Больные жалуются на сильную слабость, сонливость, головную боль и боли в горле. Миндалины, язычок и дужки гиперемированы и резко отечны. Налеты вначале нежные, тонкие, легко снимаются, но быстро появляются вновь. На 2-3-й день болезни налеты становится толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин и распространяются на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. В это время гиперемия зева уменьшается, а отек увеличивается. Язык обложен серым налетом, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах, дыхание шумное, затрудненное, появляется носовой оттенок голоса. При пальпации определяется увеличение и болезненность всех лимфоузлов шеи.

Появляется отек шейной клетчатки, выраженность и распространенность которого соответствует уровню интоксикации организма. По выраженности отека различают 3 степени тяжести токсической дифтерии:

1. отек шейной клетчатки достигает середины шеи - I степень;

2. распространяется до ключицы - II степень;

3. ниже ключицы - III степень.

Без специфического лечения с первого дня течения токсической формы дифтерии отек прогрессирует, переходя от I степени к III (на 4-5-й день болезни), что может привести к гибели больного.

Субтоксическая форма дифтерии глотки вызывает менее выраженные, чем при токсической форме, изменения в глотке и интоксикацию. Отек при этой форме только в области подчелюстных лимфатических узлов.

Гипертоксическая и геморрагическая формы - наиболее тяжелые формы дифтерии. При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39-40град. С и выше, судороги, коллапс, потеря сознания. На поверхности миндалин, дужек, язычка, мягкого и твердого неба образуются плотные обширные пленки грязно-серого цвета. Быстро прогрессирует отек ротоглотки и шейной клетчатки, и на 2-3-й день болезни наступает летальный исход вследствие асфиксии или инфекционно-токсического шока. При геморрагической форме возникает пропитывание пленок кровью, отмечаются множественные петехии на коже, кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта.

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп)

Чаще встречается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. В зависимости от распространенности процесса различают: 1)дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани); 2)дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеит и дифтерийный ларинготрахеобронхит)

Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп)

Дифтерия гортани (истинный круп) характеризуются постепенным развитием основных симптомов: осиплости голоса, грубого кашля и стеноза.

Выделяют три периода течения: катаральный, стенотический и асфиксический. Катаральный период начинается постепенно с повышения температуры тела до субфебрильной или фебрильной. С первых часов заболевания появляется небольшая осиплость голоса, которая прогрессирует и сохраняется вплоть до выздоровления. Кашель становится грубым, «лающим». Продолжительность периода 1-2 сут.

Постепенно лающий кашель и голос становятся менее звучными, вплоть до полной афонии, что сопровождается затрудненным дыханием. Начинается второй период - стенотический. Первые признаки развивающегося стеноза появляются в связи с приступами спазматического кашля. Дыхание шумное, вдох слышен на расстоянии, становится все более удлиненным, свистящим. Податливые части грудной клетки резко втягиваются при вдохе, вспомогательные дыхательные мышцы напрягаются, участвуют в акте дыхания.

Приступы затрудненного дыхания длятся от нескольких минут до получаса. После их окончания развиваются цианоз, бледность носогубного треугольника, появляется сильное потоотделение, иногда - выпадение пульсовой волны во время вдоха.

В зависимости от степени нарушения дыхания различают четыре стадии стеноза гортани. Первая стадия - компенсированная: вдох удлиняется, пауза между вдохом и выдохом укорачивается, частота дыхания увеличивается. Вторая стадия - субкомпенсированная: глубокие дыхательные экскурсии с участием вспомогательной мускулатуры. Третья стадия - декомпенсированная: выраженная инспираторная одышка, длительный звучный вдох, вынужденное сидячее положение больного с запрокинутой головой, напряжением всех вспомогательных мышц и втяжением всех податливых частей грудной клетки. Лицо больного покрыто холодным потом, губы цианотичны, тахикардия, чувство страха. Продолжительность стенотического периода от нескольких часов до 2-3 суток.

Четвертая стадия стеноза представляет асфиксический период. Возбуждение больного переходит в апатию, сонливость, цианоз сменяется резкой бледностью, зрачки расширены, появляются судороги. Выражены признаки сосудистой недостаточности - снижение артериального давления, аритмия. Если не оказать помощь такому больному, наступает смерть.

Следует обратить особое внимание на то, что осмотр ротоглотки при дифтерии гортани не позволяет выявить признаков, типичных для дифтеритического воспаления. Можно обнаружить лишь умеренные гиперемию и отек слизистых оболочек. Только ларингоскопия дает возможность увидеть островчатые или сплошные налеты на надгортанных, черпаловидных хрящах, голосовых связках. При этом голосовая щель сужена, а ее края малоподвижны, черпаловидные хрящи также становятся неподвижными и сближены между собой.

Дифтерия трахеи, бронхов, бронхиол (распространенный нисходящий круп) возникает тогда, когда пленки распространяются по всему дыхательному тракту, вплоть до мельчайших разветвлений бронхиального дерева. Эта форма имеет чрезвычайно тяжелое течение, причем явления стеноза стушевываются, и на первый план выступает одышка, тахипное, бледность, тахикардия, снижение артериального давления.

Быстро присоединяется пневмония, вызванная вторичной бактериальной флорой. Оперативное вмешательство (интубация, трахеотомия) эффекта почти не дает. Смерть наступает от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Если раньше считалось, что такая дифтерия встречается преимущественно у детей раннего возраста, то в настоящее время она является нередкой причиной смерти взрослых, имеющих иммунодефицитные состояния в результате хронического алкоголизма, недостаточности питания, тяжелых сопутствующих заболеваний, а также лиц пожилого и старческого возраста. При своевременной диагностике и специфической терапии процесс может быть приостановлен через 18-24 часа после введения противодифтерийной сыворотки, после чего начинается обратное развитие симптомов.

Дифтерия носа у подавляющего большинства больных протекает как локализованная форма - катаральная или пленчатая. Особенно сложна для диагностики катаральная форма. На фоне вполне удовлетворительного состояния возникает затрудненное носовое дыхание, появляются (чаще из одной ноздри) слизистые или слизисто-гнойные выделения. Кожные покровы вокруг носовых ходов краснеют, становятся отечными, появляются мокнущие корочки. У детей младшего возраста нарушение носового дыхания ведет к затруднению сосания. Ребенок отказывается от еды, теряет массу тела, плохо спит, капризничает.

При пленчатой форме дифтерии носа на носовой перегородке, на нижних носовых раковинах помимо разрыхленности и кровоточивости слизистой оболочки имеются фибринозные пленчатые налеты.

Распространенная форма дифтерии носа наблюдается крайне редко, но может регистрироваться у чрезвычайно ослабленных детей и взрослых, когда процесс переходит на слизистую оболочку придаточных полостей носа, среднего уха. Об этом косвенно свидетельствует отек век, спинки носа, выделения из уха.

Обычно дифтерия носа не сопровождается интоксикацией и имеет благоприятное течение. Однако для нее характерна склонность к длительному затяжному течению по типу подострых, хронических ринитов, которые купируются на фоне адекватной серотерапии.

Комбинированная дифтерия (ротоглотки и носа, ротоглотки и гортани, ротоглотки, гортани и носа, ротоглотки, гортани, трахеи и бронхов) характеризуется большей выраженностью симптомов интоксикации, чем каждая из входящих в нее форм.