ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИФТЕРИИ

Диагностика дифтерии должна основываться преимущественно на клинических данных. Лабораторные методы подтверждения диагноза занимают достаточно много времени. Лечение же больных может быть эффективным, если оно осуществляется с первых дней болезни.

Больше всего диагностических затруднений возникает при локализованных формах дифтерии зева, клиническая картина которых нередко имеет сходство со стрептококковой ангиной. В связи с этим, все случаи ангины, имеющие постепенное начало, протекающие без признаков выраженной интоксикации (без озноба, выраженной головной боли, ломоты в теле и других) с непродолжительным повышением температуры тела (в течение 2-3-х дней) и явлениями пленчатого тонзиллита (пленки белого или серовато-белого цвета, выступают над поверхностью миндалин и с трудом или легко снимаются, с отеком пораженных тканей, а также со склонностью к длительному течению воспалительного процесса должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию.

Диагностические ошибки на догоспитальном этапе в определенной мере связаны с преобладанием сравнительно легких (катаральной и островчатой) форм заболевания (в 67% случаев), напоминающих катаральную и фолликулярную ангину, а также в связи с отсутствием настороженности врачей в отношении возможности течения его с подобной симптоматикой. Однако диагностические ошибки встречаются и при типичном течении заболевания, когда у больных пленчатой формой дифтерии зева необоснованно диагностируется «атипичная ангина» или «пленчатая ангина». Особенно заслуживает внимания тот факт, что в ряде случаев у врачей не возникает сомнения в отношении дифтерии даже в тех случаях, когда у больных, перенесших «ангину», возникают типичные для дифтерии осложнения - парез мягкого неба, миокардит и другие. Следует помнить, что все случаи заболеваний, сопровождающиеся тонзиллитом с пленчатым (фибринозным) налетом должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию. Выделение же от больных ангиной токсигенных дифтерийных палочек (из зева или носа) как правило является свидетельством заболевания не ангиной, а дифтерией.

Катаральную дифтерию зева необходимо дифференцировать с катаральной ангиной, которая отличается острым началом, более высокой и сравнительно продолжительной температурой тела, более выраженными симптомами интоксикации (озноб, общая слабость, головная боль, ломота в теле, нарушение аппетита), интенсивными болями в ротоглотке и болезненностью углочелюстных лимфатических узлов, а также яркой гиперемией небных миндалин, язычка и дужек (таблица 2).

Локализованные формы дифтерии зева требуется отличать от фолликулярной и лакунарной ангины. Последние характеризуются острым началом заболевания, относительно продолжительной (5-6 суток) лихорадкой, выраженной интоксикацией (озноб, выраженная общая слабость, головная боль, ломота в теле, беспокойный сон, нарушенный аппетит), значительной болью в горле при глотании, гиперемией лица, ярко красной гиперемией миндалин,

 

Клиническая дифференциальная диагностика катаральной дифтерии зева и катаральной ангины

Таблица 2

Клинические проявления заболевания	Ангина	Катаральная дифтерия зева
Начало заболевания	Острое с ознобом	Постепенное без озноба
Проявления интоксикации	Озноб, беспокойный сон, общая слабость, головная боль, ломота в теле	Отсутствуют
Проявления тонзиллита а) боль в горле б) гиперемия миндалин     в) отек миндалин	Выраженная Выраженная, с распространением на небные дужки и язычок Отсутствует	Незначительная Умеренная     Умеренно выраженный
Характер изменений углочелюстных лимфоузлов	Увеличены и болезненны	Умеренно увеличены и безболезненны
Выраженность лихорадки и ее продолжительность	38-38,5 градусов в течение 3-4 суток	37,1-37,5 градусов в течение 1-2 суток
Эффект от бензилпенициллина	Выраженный	Отсутствует

 

небных дужек, язычка и значительной болезненностью углочелюстных лимфоузлов. При фолликулярной ангине на миндалинах видны подэпителиально расположенные гнойные фолликулы в виде возвышающихся белого цвета образований размером 2-3 мм в диаметре, которые не снимаются шпателем и не имеют тенденции к периферическому росту. При лакунарной ангине налет исходит из лакун, носит гнойный характер, легко удаляется тампоном, растирается шпателями и растворяется в воде. Налеты не распространяются. Исключением является тяжелое течение ангины с некротическим поражением миндалин, распространяющимся на всю их поверхность (таблицы 3,4).

Локализованные формы дифтерии приходится также дифференцировать с ангиной Симановского-Венсана, инфекционным мононуклеозом и скарлатиной. Ангина Симановского-Венсана отличается кратковременной субфебрильной температурой тела, незначительной общей интоксикацией в виде умеренно выраженной общей слабости, поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм в диаметре, покрытой легко снимаемым налетом желтовато-белого или беловато-серого цвета.

После удаления налета образуется кратерообразный дефект ткани с ровным дном (язва) без признаков кровотечения. Изо рта больных ощущается гнилостный запах. В мазках из отделяемого пораженных участков миндалин, окрашенных по Романовскому-Гимза, обнаруживается фузоспирохетоз.

 

Клиническая дифференциальная диагностика островчатой дифтерии зева и фолликулярно-лакунарной ангины

Таблица 3

Клинические проявления заболевания	Ангина	Островчатая дифтерия зева
Начало заболевания	Острое с ознобом	Постепенное без озноба
Проявления интоксикации	Озноб, возбуждение, беспокойный сон, общая слабость, головная боль, ломота в теле, гиперемия лица	Вялость, умеренная бледность кожи
Проявления тонзиллита а) боль в горле б) отек миндалин     в) характер налетов	Выраженная Незначительный или отсутствует вообще   В виде фолликулов белого цвета, размерами 2-3 мм в диаметре, не снимающихся, а также гной в лакунах	Незначительная Выражен, особенно на той миндалине, где больше площадь налетов В I-е сутки - нежные, белесоватые, легко снимаются, а со 2 дня - плотно спаянные с тканями островки налетов белого цвета размером 2-5 мм в диаметре
Характер изменений углочелюстных лимфоузлов	Увеличены и болезненны	Увеличены и малоболезненны
Продолжительность лихорадки	5-6 суток	2-3 дня
Эффект от бензилпенициллина	Выраженный	Отсутствует

 

Инфекционный мононуклеоз также, как и дифтерия зева, часто протекает с пленчатым тонзиллитом. Однако при инфекционном мононуклеозе налет не плотный, а крошкообразный, легко снимается, не оставляя дефекта ткани. Состояние больного страдает умеренно, интоксикация сравнительно небольшая. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе наблюдается полиаденит (поражаются углочелюстные, заднешейные, затылочные, подмышечные, а нередко и другие группы лимфоузлов), увеличение печени и селезенки, а в крови - выраженный лимфомоноцитоз (до 80%) с появлением атипичных одноядерных, а также плазматических клеток.

Основными отличиями скарлатины от дифтерии зева являются острое начало заболевания (с ознобом, ломотой в теле, выраженной общей слабостью, головной болью, нарушением аппетита), особенности тонзиллита, состоящие в яркой гиперемии тканей ротоглотки («пылающий зев») и наличия в отдельных случаях незначительного количества гноя в лакунах миндалин, появлением в первые сутки болезни по всей поверхности кожи, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне.

Клиническая дифференциальная диагностика пленчатой дифтерии зева и фолликулярно-лакунарной ангины

Таблица 4

Клинические проявления заболевания	Ангина	Пленчатая дифтерия зева
Начало заболевания	Острое с ознобом	Постепенное без озноба
Проявления интоксикации	Озноб, возбуждение, беспокойный сон, общая слабость, головная боль, ломота в теле, гиперемия лица	Вялость, сонливость, умеренная бледность кожи
Проявления тонзиллита а) боль в горле б) отек миндалин     в) характер налетов	Выраженная Незначительный или отсутствует вообще   В виде фолликулов белого цвета, размерами 2-3 мм в диаметре, не снимающихся, а также гной в лакунах	Незначительная Выражен, особенно на той миндалине, где больше площадь налетов В I-е сутки - нежные, белесоватые, легко снимаются, а со 2 дня - пленчатые, белого цвета, плотно спаяны с тканями
Характер изменений углочелюстных лимфоузлов	Увеличены и болезненны	Увеличены и малоболезненны
Продолжительность лихорадки	5-6 суток	2-3 дня
Эффект от бензилпенициллина	Выраженный	Отсутствует

 

Распространенную дифтерию зева следует отличать от болезней крови (лейкоза и агранулоцитоза), которые в ряде случаев также протекают с тонзиллитом, сопровождающимся поражением, кроме миндалин, и слизистой полости рта и глотки.

Острый лейкоз и агранулоцитоз отличаются от распространенной дифтерии зева длительным течением и лихорадкой, сопровождающейся большими суточными размахами температуры тела, с ознобами и обильным потоотделениями, сравнительно поздним присоединением некротического тонзиллита (на 5-7-е сутки заболевания), геморрагической сыпью, гепатолиенальным синдромом, а также характерными изменениями картины периферической крови (при лейкозах - гиперлейкоцитоз или нормоцитоз с преобладанием высокодифференцированных и молодых клеток при отсутствии переходных; при агранулоцитозе - лейкопения с одновременным резким снижением числа нейтрофилов).

Определенные трудности возникают в диагностике токсической дифтерии зева, особенно в начальный период, когда еще не развился отек подкожной клетчатки шеи. В таких случаях дифтерию нередко принимают за грипп.

В начальный период токсической дифтерии зева, когда отмечается асимметричный отек тканей ротоглотки, иногда ошибочно ставят диагноз паратонзиллита или паратонзиллярного абсцесса. Однако в отличие от дифтерии, больные упомянутыми заболеваниями возбуждены, кожа лица в этих случаях гиперемирована. Беспокоят сильные боли в горле, часто иррадиирующие в ухо или в нижнюю челюсть, носящие пульсирующий характер. Боли резко усиливаются при глотании. Открывание рта также болезненное и ограниченное. Отмечается выраженное слюнотечение. Из-за болей в горле больные вынуждены постоянно сплевывать слюну. Миндалины свободны от налетов, только иногда имеется в лакунах гной. На пораженной стороне выявляется гиперемия небной дужки, язычка и мягкого неба, нависание последнего над сводом, а также смещение пораженной миндалины к центру. Изо рта ощущается гнилостный запах.

Токсическая дифтерия зева, в отличие от паратонзиллита (паратонзиллярного абсцесса), характеризуется заторможенностью больных, выраженной бледностью кожи лица, умеренно выраженной болью в горле при глотании, полным и безболезненным открыванием рта, гипосаливацией (сухостью во рту), застойно-синюшным оттенком гиперемии тканей ротоглотки и резким их отеком, а также приторно-сладковатым запахом изо рта.

В ряде случаев токсическую дифтерию смешивают с эпидемическим паротитом, сопровождающимся отеком подкожной клетчатки вокруг околоушных и подчелюстных слюнных желез. Однако диагностические трудности исчезают, если учитывается, что при эпидемическом паротите поражаются не углочелюстные лимфоузлы, а слюнные железы. Они увеличены в размере, имеют тестоватую консистенцию, болезненны при пальпации. При этом имеются симптомы Филатова и Мурсона, ощущается боль при открывании рта и жевании твердой пищи, а также отсутствие изменений со стороны зева.

В отдельных случаях возникают трудности в диагностике ангины, при которой выделяются токсигенные коринебактерии. Окончательный диагноз ангины с сопутствующим носительством коринебактерий дифтерии может быть поставлен ретроспективно на основании исследования антитоксического и антимикробного иммунитета (в процессе заболевания не нарастает титр антител к дифтерийному токсину и коринебактериям дифтерии).

При ретроспективной диагностике дифтерии имеет значение правильная клиническая оценка типичных для нее осложнений. Так, например, появление пареза мягкого неба у больного с «ангиной» свидетельствует о том, что больной переносит или перенес соответствующую форму дифтерии зева. Возникновение диффузного миокардита у больного с длительно протекающей ангиной также может указывать на дифтерию.