Консолидация ремиссии — Протокол II

Дексаметазон — 10 мг/м², р. о., 1—21 дни, с дальнейшей постепен­ной отменой.

Винкристин — 1,5 мг/м² (макс. 2 мг), в/венно, струйно, 8, 15, 22,

29 дни.

Адриамицин — 30 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 8, 15, 22, 29 дни. L-аспарагиназа — 10 000 ед./м², в/венно, капельно, 1 час, 8, 11, 15,

18 дни.

Циклофосфан — 1000 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 36 день. Цитозар — 75 мг/м², в/венно, струйно, 38—41 и 45—48 дни. 6-меркаптопурин — 60 мг/м², р. о., 36—49 дни. Метотрексат — 6—12 мг, э/люмбально, 38, 45 дни. Лучевая терапия на головной мозг в СОД 12 Гр с 43 дня Протокола II. Примечание: Протокол II начинается через 2 недели после окончания Протокола М.

Поддерживающее лечение. 6-меркаптопурин — 75 мг/м², р. о., ежедневно. Метотрексат — 30-40 мг/м², р. о. или в/м, 1 раз в 7—10 дней.

Программа лечения В-клеточной лимфосаркомы.

Предварительная фаза. Преднизолон — 30 мг/м², р. о., 1—5 дни.

Циклофосфан — 200 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 1—5 дни. Метотрексат — 6—12 мг + цитозар — 16—30 мг + Преднизолон — 4—10 мг, э/люмбально, 0 день.

Программа лечения детей с I степенью прогностического риска.

Блок А.

Дексаметазон — 10 мг/м², р. о., 1—5 дни.

Винкристин — 1,5 мг/м² (макс- 2 мг), в/в, струйно, 1 день.

Метотрексат — 500 мг/м², в/венно, капельно, в течение 24 часов. Назначение фолината кальция см. выше.

Ифосфамид — 800 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 1—5 дни, на фоне введения MESNA.

Вепезид — 100 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 4, 5 дни.

Цитозар — 150 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 4 введения с интер­валом 12 часов, 4, 5 дни.

Метотрексат — 6—12 мг + цитозар — 16—30 мг + Преднизолон — 4—10 мг, э/люмбально, 1 день. Блок В.

Дексаметазон — 10 мг/м², р. о., 1—5 дни.

Винкристин — 1,5 мг/м² (макс. 2 мг), в/венно, струйно, 1 день.

Метотрексат — 500 мг/м² (см. выше), 1 день.

Циклофосфан — 200 мг/м², в/венно, струйно, на фоне MESNA, 1—5 дни.

Адриамицин — 25 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 4, 5 дни.

Метотрексат + цитозар + преднизолон (см. выше), э/люмбально,

1 день.

Примечание: программа лечения состоит из 2 блоков (А + В), проводи­мых с интервалом 2 недели.

Программа лечения детей со II и III степенями прогностического риска.

Блок АА. Дексаметазон — 10 мг/м², р. о., 1—5 дни. Винкристин — 1,5 мг/м² (макс. 2 мг), в/венно, струйно, 1 день. Метотрексат — 5000 мг/м² или 1000 мг/м², в/венно, капельно (см. выше), 1 день.

Ифосфамид — 800 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, на фоне введе­ния MESNA, 1-5 дни.

Вепезид — 100 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 4, 5 дни. Цитозар — 150 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 4 введения с интер­валом 12 часов, 4, 5 дни.

Метотрексат + цитозар + преднизолон (см. выше), э/люмбально, 1, 5 дни.

Блок ВВ. Дексаметазон — 10 мг/м², р. о., 1—5 дни. Винкристин — 1,5 мг/м² (макс. 2 мг), в/венно, струйно, 1 день. Метотрексат — 5000 мг/м² или 1000 мг/м², в/венно, капельно (см. выше), 1 день.

Циклофосфан — 200 мг/м², в/венно, струйно, 1—5 дни. Адриамицин — 25 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 4, 5 дни. Метотрексат + цитозар + преднизолон (см. выше), э/люмбально, 1, 5 дни.

Примечание: лечение проводится чередованием блоков АА и ВВ с ин­тервалом 2 недели; 4 блока — при II степени риска и 6 блоков — при III степени риска.

Программа лечения детей с поражением ЦНС состоит из 6 че­редующихся блоков AAZ и BBZ, отличающихся э/люмбальным вве­дением метотрексата, цитозара и преднизолона (через день, в дозах для блока АД, поделенных на 3 (разовые) дозы, в 1, 3 и 5 дни.

При отсутствии полного эффекта после проведения 2 блоков (АА и В В) назначается

Блок СС.

Дексаметазон — 20 мг/м², р. о., 1—5 дни. Виндезин — 3 мг/м², в/венно, струйно, 1 день. Цитозар— 2000 мг/м², в/венно, капельно, 3 часа, 4 введения с ин­тервалом 12 часов, 1, 2 дни. Вепезид — 150 мг/м², в/венно, капельно, 1 час, 3, 3, 5 дни.

Метотрексат + цитозар + преднизолон (см. выше), э/люмбально, 5 день.

Тактика сопроводительной терапии при лечении Т- и В-клеточной лимфосаркомы у детей

В настоящее время разработан целый комплекс мер, позволяю­щих уменьшить частоту и тяжесть побочных реакций и осложнений во время проведения химиотерапии лимфосаркомы у детей.

В начале лечения главную опасность представляет синдром ли­зиса опухоли и развитие мочекислой нефропатии с острой почеч­ной недостаточностью.

Главным условием предупреждения развития токсических ре­акций, вызванных синдромом лизиса опухолевых клеток, явля­ется массивная инфузионная терапия в дозе 3000 мл/м² в сутки (125 мл/м2/час) в составе: 5% глюкоза — 1500 мл/м2/сутки, 0,9% NACI - 1320 мл/м2/сутки, 4% NaHCO3 - 180 мл/м2/сутки.

Диурез стимулируется введением лазикса. В профилактике мо­чекислой нефропатии важную роль играет назначение аллопуринола в дозе 300 мг/м² в 3 приема в сутки (10 мг/кг), в первые 3—8 дней лечения.

Тромбоконцентрат переливается для поддержания количества тромбоцитов на уровне 50х109/л., позволяющем избежать кровоте­чения (особенно в случаях высокого бластного лейкоцитоза).

Эритроцитарная масса переливается для поддержания гематокрита на уровне 30%, исключая случаи с инициальным гиперлейко­цитозом, когда трансфузия эритроцитарной массы может резко по­высить риск церебрального лейкостаза.

Инфекционные осложнения могут появиться на любом этапе ле­чения, однако наиболее опасны при развитии агранулоцитоза в пери­ферической крови (с количеством гранулоцитов ниже 500 в 1 мм³).

При развитии агранулоцитоза в периферической крови необхо­дима изоляция ребенка и проведение соответствующей терапии.

Известно, что лимфосаркома является опухолью иммунной сис­темы. Проведенные исследования иммунной системы позволили обнаружить у больных детей существенные нарушения Т-клеточного звена иммунитета, которые еще более усугубляются у больных после применения интенсивной химиотерапии.

В результате изучения у больных лимфосаркомой синтеза интерферона отмечено нарушение способности мононуклеаров пери­ферической крови вырабатывать гамма- и альфа-интерферон, что проявляется в виде синдрома недостаточности интерферона, веду­щего к нарушениям у больных иммунного ответа.

В настоящее время доказано, что интерферон обладает антиви­русным, антипролиферативным, противоопухолевым и антиметаста­тическим действием.

Учитывая эти данные, нужно считать оправданным примене­ние у детей, больных лимфосаркомой, под контролем иммунного статуса различных иммуномодуляторов (препараты вилочковой же­лезы — тактивин, иммунофан, витамины группы А — бета-каротин и витамина С), а также препаратов гамма- и альфа-интерферона.

Контроль за состоянием иммунитета и выработки интерферона и применения иммуномодуляторов будут способствовать уменьше­нию частоты рецидивов заболевания и повышению выживаемости больных.