Лучевая терапия. Остеосаркома является высокорадиорезистентной опухольюОстеосаркома является высокорадиорезистентной опухолью. До появления эффективных противоопухолевых химиопрепаратов ряд исследователей отстаивали необходимость использования лучевой терапии по отношению к первичной опухоли для того, чтобы избежать выполнения калечащих операций у больных с первоначально не определяемыми отдаленными метастазами. Но отдаленные метастазы у этих больных выявлялись в ближайшие 5—6 месяцев после окончания лучевого лечения (В. А. Биэер, 1990; Lee, McKenzie, 1964 и др.). Так, В. А. Бизер (1990) пишет, что лечение детей с остеосаркомой должно состоять из двух этапов. На первом этапе — облучение в комбинации с химиотерапией. Вторым, завершающим этапом, должна быть радикальная операция, произведенная через 3—6 месяцев после окончания первого этапа. Предшествующее химиолучевое лечение способствует отбору больных для последующего хирургического лечения- Такая тактика позволяет избежать калечащих вмешательств у детей при генерализации процесса, наступающей в пределах полугодия от. начала заболевания. В настоящее время лучевая терапия используется, в основном, при наличии первичной опухоли и после выполнения нерадикальной операции при определенных локализациях остеосаркомы, например, в костях позвоночника или таза. Лучевая терапия осуществляется с использованием высокоэнергетических излучений, получаемых с помощью гамма-терапевтических аппаратов типа «РОКУС», различного вида ускорителей. При этом в зону облучения должна включаться вся пораженная кость с мягкотканным компонентом, или в объем облучения достаточно включать 5—7 см здоровых тканей во все стороны от границ поражения. Обычно облучение проводится с использованием нескольких входных полей. Для повышения эффективности лучевого лечения идет поиск нетрадиционных курсов облучения и/или радиомодификаторов (например, гипертермии). В этом направлении определенный теоретический и практический интерес представляет методика суточного дробления дозы, названная суперфракционированным облучением. Известно, что восстановление клеток от лучевого повреждения между фракциями определяется внутриклеточными процессами и размножением клеток за счет репопуляции. Внутриклеточное восстановление становится минимальным к 6 часам, вновь достигая максимума к 12 часам после лучевого воздействия (Elkind et al., 1980). Следовательно, интервал между отдельными фракциями должен быть несколько меньше 6 часов или больше 12 часов. Повторное лучевое воздействие, если оно следует через несколько часов, будет более неблагоприятным для опухолевых клеток в силу суммации биологического эффекта облучения, в то время как в отношении неопухолевых клеток он как бы заново проявится (Jacobson et al., 1984). Известно, что в опухолях имеются гипоксические и анаксические клетки, лимитирующие эффективность лучевого воздействия. Облучение двумя и более фракциями в день в низких разовых дозах вызывает нивелирование кислородного эффекта и усиливает противоопухолевое действие ионизирующих излучений. Кроме того, уменьшение разовой дозы ведет к уменьшению неблагоприятных эффектов, возникающих в нормальных растущих тканях ребенка. В 1987 году с целью оптимизации режимов фракционирования, при лучевом лечении первичной остеогенной саркомы была разработана специальная математическая модель, учитывающая особенности кинетики радиобиологических процессов у больных детского возраста (Г. В. Голдобенко с соавт., 1989). В результате проведенных модельных расчетов была выработана схема временного распределения дозы для облучения остеосаркомы у детей (табл. 41). Из табл. 41 видно, что суммарная доза, подведенная в течение первой недели, остается высокой и в конце курса облучения (соответственно, 12,8 и 14,5 Гр). Такое решение оптимизационной задачи, как уже указывалось, основывается на известных радиобиологических предпосылках — с помощью повышенных доз в начале курса облучения достигается реоксигенизация опухоли. Последнее, особенно, необходимо для радиорезистентных новообразований, в которых преобладают гипоксические клеточные популяции. По мере повышения общей радиочувствительности опухоли и увеличения доли делящихся клеток (в конце курса облучения) также необходимо повышать величину небольшой очаговой дозы. Кроме того, для сохранения нормальных растущих тканей ребенка разработанным режимом облучения предусматривается использование гиперфракционирования.
Таблица 41
|
