Студопедия — АБДОМИНАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ)
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

АБДОМИНАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ)






 

Для этого вида патологии характерны ишемические расстройства органов брюшной полости, вызванные нарушениями проходимости непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (чревной, верхней и нижней брыжеечных артерий) вследствие интра- и экстравазальных причин. Синонимами данной патологии являются: интестинальная ангина, "angina abdominalis", висцеральная ангина, ишемическая энтеропатия, ишемический абдоминальный синдром, синдром хронической абдоминальной ишемии и некоторые другие. Термин "angina abdominalis" предложил в 1904 году итальянский ученый G. Bacelli. В настоящее время хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ), вызванная окклюзионными поражениями непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, является актуальной проблемой сосудистой хирургии. В связи с недостаточной осведомленностью врачей данная патология принимается за другие заболевания, и пациенты в течение длительного времени подвергаются неадекватному консервативному лечению или, что гораздо хуже экстренно ошибочно оперируются на органах брюшной полости по поводу предполагаемого острого хирургического заболевания.

Этиология. Выделяется несколько причин ХАИ. К ним относятся: 1) хронические окклюзирующие заболевания висцеральных артерий (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, аневризмы, врожденные аномалии развития в виде фибромускулярной дисплазии и гипоплазии); 2) экстравазальные сдавления висцеральных артерий; 3) ишемические расстройства при заболеваниях крови (полицитемия, лейкоз и др.); 4) функциональные нарушения (спазм, гипотензия раз­личной причины); 5) травматические повреждения висцеральных сосудов. Следует отметить, что эмболии висцеральных артерий чаще вызывают острые нарушения мезентериального кровообращения. Наиболее частой причиной (около 90%) ХАИ являются окклюзирующие поражения висцеральных артерий. При этом ведущее место (около 80%) принадлежит атеросклерозу. Причинами экстравазального сдавления чаще бывает срединная дугообразная связка диафрагмы или ее медиальная ножка и значительно реже - гипертрофированные ганглии солнечного сплетения. Иногда сосуды могут быть сдавлены опухолью, кистой, забрюшинной гематомой. По локализации патологического процесса в висцеральных сосудах выделяется несколько форм: чревная (поражение чревного ствола), брыжеечная тонкокишечная (поражение верхней брыжеечной артерии) и брыжеечная толстокишечная. В клиническом течении выделяют три стадии: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация. Следует отметить, что ХАИ чаще имеет прогрессирующее течение. Патологический процесс, вызывающий стеноз висцеральной артерии нарушает нормальный ламинарный ток крови и обуславливает завихрения крови (турбуленцию), что способствует тромбообразованию, а также возникновению тромбоэмболий. При атеросклерозе бляшка, как правило, переходит со стенки аорты на проксимальный сегмент висцеральной артерии протяженностью до 1 - 2 см. При неспецифическом аортоартериите обычно поражается несколько ветвей брюшной аорты. В норме все три непарные висцеральные артерии (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии), в определенной степени составляют единое целое за счет сосудистых анастомозов. К примеру, чревно-брыжеечный анастомоз осуществляется за счёт ветвей, кровоснабжающих поджелудочно-двенадцатиперстый комплекс. При этом от ветвей чревного ствола отходит верхняя панкреатодуоденальная артерия, а от верхней брыжеечной артерии - нижняя панкреатодуоденальная артерия. Анастомозы между верхней и нижней брыжеечными артериями осущест­вляются в основном за счёт дуги Риолана. В норме в органах брюшной полости содержится 25 - 35% крови всего организма. Висце­ральный кровоток составляет около 1500 мл крови в минуту. Однако он может колебаться в широких пределах. На высоте пищеварения кровоток по верхней брыжеечной артерии возрастает на 30 - 50%.

Клиника. Прежде всего, следует отметить, что атеросклеротическое поражение висцеральных артерий чаще поражает лиц мужского пола старше 50 лет. В то же время неспецифическим аорто-артериитом более часто болеют молодые женщины. Основной жалобой больных является абдоминальная боль, которая обусловлена ишемией органов пищеварения. В начальных стадиях боли возникают через 20-25 минут после приёма обильной или жирной пищи и продолжаются 2 - 2,5 часа. Затем боль самостоятельно проходит и возникает вновь после еды. Расположение, время появления и продолжительность болевого синдрома зависит от локализации поражённого висцерального сосуда. При патологии чревного ствола возникают сильные судорожные боли в эпигастрии с иррадиацией в левое подреберье. В некоторых случаях боль может иррадиировать в спину. Эти боли нередко возникают сразу после приёма пищи. К тому же у этих пациентов возможно развитие ишемических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Как правило, боль быстро проходит после приема спазмолитических препаратов, а также под воздействием тепла. Считается, что болевой синдром может уменьшиться или полностью пройти при принятии больным коленно-локтевого положения. При стенозе верхней брыжеечной артерии отмечаются тупые ноющие боли в мезогастрии, возникающие через 40 - 50 минут после приёма пищи. Таким образом, боли возникают на высоте кишечного пищеварения и продолжаются около 2-х часов. Для случаев поражения нижней брыжеечной артерии типичны ноющие боли в левой подвздошной области. Для всех форм абдоминальной ишемии характерно уменьшение боли при резком ограничении приёма пищи ("синдром малой пищи").

Одним из синдромов данной патологии является дисфункция кишечника. Клинически это проявляется нарушениями моторной, секреторной и адсорбционной функций кишечника. Выделяются проксимальная и терминальная энтеропатии. При проксимальной энтеропатии (поражение верхней брыжеечной артерии) страдает секреторная и абсорбционная функция тонкой кишки (мальабсорбция), а при терминальной (патология нижней брыжеечной артерии) нарушается эвакуаторная функция толстого кишечника. Проксимальная энтеропатия проявляется периодическими вздутиями живота и неустойчивым стулом (чаще поносы). Стул содержит остатки не переваренной пищи и слизь. Имеют место и общие проявления мальабсорбции. При терминальной энтеропатии часто отмечаются запоры и клинические проявления ишемического колита. Третьим симптомом является прогрессивное похудание больных. Потеря массы обусловлена несколькими факторами. Во-первых, воз­никновение болей после еды заставляет пациентов резко сократить частоту и количество принимаемой пищи, несмотря на сохраненный аппетит. Во-вторых, выраженные на­рушения секреторной и абсорбционной функции ведут к потере пищевых веществ.

При обследовании больных необходимо тщательно проводить аускультацию живота. У половины пациентов выслушивается систолический шум на передней брюшной стенке в средней части эпигастрия. От сердечных шумов он отличается тем, что по направлению к сердцу его интенсивность уменьшается. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта могут быть неспецифические изменения в виде медленного пассажа бария в желудке и кишечнике. Возможно повышенное содержание газа в кишечнике. Во время проведения фиброгастродуоденоскопии, а также колоноскопии нередко выявляются эрозии, язвы желудка и атрофия слизистой оболочки. Современная ультразвуковая аппаратура и компьютерная томография предоставляет возможность диагностики функциональных, а нередко и морфологических изменений органов желудочно-кишечного тракта, а также в значительной мере оценить состояние проходимости основных висцеральных артерий. В 1982 году A. Nimura, по предложению T. Woodcock, впервые использовал дуплексное сканирование для исследования висцеральных артерий. В современных условиях этот неинвазивный метод нашел широкое применение. Окончательный диагноз подтверждается с помощью селективной ангиографии. При этом контрастируется чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерии. Таким образом, предположительно диагноз хронического нарушения висцерального кровообращения устанавлива­ется на основании следующих симптомов: боль, связанная с приёмом пищи и усиливающаяся на высоте кишечного пищеварения, дисфункция кишечника и похудание пациентов. Выслушивание систолического шума в эпигастрии увеличивает вероятность сосудистого поражения. На первом этапе важно обоснованно заподозрить это заболевание. Согласно классификации А.В. Покровского выделяются три стадии ХАИ. Первая стадия называется доклинической или компенсации. Во второй стадии (субкомпенсации) начинаются клинические проявления при функциональной нагрузке органов пищеварения: чувство тяжести в эпигастрии, вздутие живота, чувство переедания после небольшого приема пищи. Третья стадия (декомпенсации) характеризуется типичной триадой симптомов: боли в животе после приема пищи, нарушения адсорбционной и моторной функций кишечника, прогрессирующее похудание. При этом А.В. Покровский выделил две формы клинических проявлений: чревная – с преобладанием болевого симптомокомплекса; брыжеечная – с преобладанием дисфункции кишечника. При обнаружении язвы желудка больших размеров может возникнуть серьезная врачебная ошибка, которая ведет за собой необоснованное оперативное вмешательство. Пациенту предлагают резекцию желудка. Однако в ближайшие месяцы после операции диагностируется язва желудочно-кишечного анастомоза. Выставляется диагноз- синдром Золлингера-Эллисона. Формируются показания к гастрэктомии. Чтобы не совершить подобной ошибки, врач должен помнить о хронической абдоминальной ишемии.

Лечение ХАИ. Консервативное лечение, в зависимости от преобладания клинических проявлений, включает применение следующих групп лекарств: нормализующие моторную функцию кишечника (церукал и др.); заместительные ферментные препараты (панзинорм, фестал и др.); восстанавливающие функцию печени (эссенциале и др.); противоязвенные; спазмолитические (но-шпа, нитроглицерин) и обезболивающие препараты (ненаркотические анальгетики); фармакологические вещества, направленные на коррекцию микроциркуляторных нарушений (трентал, ксантинола никотинат, аспирин, реополиглюкин и др.); противовоспалительные препараты (индометацин, бруфен и др.).

Хирургическое лечение ХАИ остается сложным разделом ангиохирургии. Необходимость оперативного вмешательства диктуется, прежде всего, тем, что окклюзионные поражения висцеральных артерий, как правило, носят прогрессирующий характер. На фоне нарастания функциональных нарушений органов пищеварения возникают их структурные изменения. При субкомпенсированных и декомпенсированных стадиях, подтвержденных с помощью ангиографии поражений (стеноз более 50%) одной или нескольких непарных висцеральных артерий, показано оперативное лечение. Существует несколько видов операций: реконструктивные, паллиативные и декомпрессионные. Реконструктивные вмешательства применяются при интравазальном поражении артерий. Наиболее оптимальным доступом к чревному стволу и верхней брыжеечной артерии, особенно для реконструктивных операций, остаётся торакофренолюмботомия слева в 8-м межреберье. Этот доступ дает возможность выделения аорты в забрюшинном пространстве и проведение ревизии ее супра- и инфрадиафрагмальных отделов, а также обеих почечных артерий. Выполняются три вида реконструктивных вмешательств. Первый вид реконструктивных операций включает несколько вариантов восстановления антеградного кровотока: а) тромбэндартерэктомия; б) резекция артерии с реимплантацией в аорту; в) резекция артерии с протезированием аутотрансплантатом или синтетическим протезом. Второй вид составляют шунтирующие операции, а третий – операции переключения (аортовисцеральные и артериовисцеральные анастомозы). Следует отметить, что третий вид операций используется в крайне редких случаях. С этой целью накладываются аортоселезеночный или почечно-селезеночный анастомоз и другие виды. При атеросклеротических окклюзиях выполняются различные операции. Если атеросклеротическая бляшка расположена около устья висцеральной артерии, то проводится трансаортальная тромбэндартерэктомия. На этом участке с помощью специального зажима осуществляется пристеночное отжатие аорты, затем аортотомия и эндартерэктомия из устья поражённой артерии. При сочетанных поражениях висцеральных и почечных артерий выполняется трансаортальная эндартерэктомия из всех ветвей брюшной аорты. Для этих целей на аорте используется специальный "люкообразный" доступ. При протяженных атеросклеротических поражениях производится резекция артерии с применением аутовенозного трансплантата или синтетического протеза. Шунтирующие операции чаще используются при поражениях верхней брыжеечной артерии. При аортоартериите в случаях локального поражения проксимальной части висцеральных ветвей выполняется резекция пораженного участка и реимплантация его в аорту ("конец в бок"). При распространенных процессах и врожденной сегментарной гипоплазии торакоабдоминального отдела аорты производится резекция его с протезированием и имплантацией в протез висцеральных и почечных артерий. Отдаленные результаты операций, выполненных адекватно и по абсолютным показаниям, благоприятные. К декомпрессионным вмешательствам относятся операции для освобождения артерий от экстравазальных сдавлений. В зависимости от причины сдавления выполняются: рассечение серповидной связки (лигаментотомия), пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия), удаление гипертрофированных ганглиев и пересечение нервных волокон солнечного сплетения (десоляризация), а также удаление фиброзных тяжей, опухоли, анев­ризмы и др. Рассечение серповидной связки (срединная лигаментотомия) в основном применяется для декомпрессии чревного ствола. Используются операции создания обходных "шунтирующих" путей притока. Затем при данной патологии стала применяться рентгеноэндоваскулярная дилатация (РЭД), позволяющая восстановить нарушенный кровоток. В настоящее время в связи с совершенствованием технических возможностей РЭД и стентирования они стали не только альтернативой хирургического лечения, но и во многом превосходят его. Особенно широкое применение РЭД и стентирование нашли у пожилых и ослабленных больных с наличием сочетанной патологии.

 







Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 1431. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Шрифт зодчего Шрифт зодчего состоит из прописных (заглавных), строчных букв и цифр...

Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Стресс-лимитирующие факторы Поскольку в каждом реализующем факторе общего адаптацион­ного синдрома при бесконтрольном его развитии заложена потенци­альная опасность появления патогенных преобразований...

ТЕОРИЯ ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМОВ ЛИЧНОСТИ В современной психологической литературе встречаются различные термины, касающиеся феноменов защиты...

Этические проблемы проведения экспериментов на человеке и животных В настоящее время четко определены новые подходы и требования к биомедицинским исследованиям...

Искусство подбора персонала. Как оценить человека за час Искусство подбора персонала. Как оценить человека за час...

Этапы творческого процесса в изобразительной деятельности По мнению многих авторов, возникновение творческого начала в детской художественной практике носит такой же поэтапный характер, как и процесс творчества у мастеров искусства...

Тема 5. Анализ количественного и качественного состава персонала Персонал является одним из важнейших факторов в организации. Его состояние и эффективное использование прямо влияет на конечные результаты хозяйственной деятельности организации.

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.013 сек.) русская версия | украинская версия