Задача 3. Больной В. 58 лет поступил с жалобами на боли в эпигастрии и мезогастральной области, рвоту пищей, жидкий стул

Больной В. 58 лет поступил с жалобами на боли в эпигастрии и мезогастральной области, рвоту пищей, жидкий стул. Заболел остро 25 часов тому назад. В течение 2 дней злоупотреблял приемом алкоголя. Страдает облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в течение 2 лет. Пациента периодически беспокоили необъяснимые боли в животе после приема пищи, похудел в течение 6 мес на 7 кг. При объективном обследовании общее состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледно-серого цвета, холодный пот на лбу. Черты лица заострены. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 92 удара в 1 мин. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. Язык обложен грязно-белым налетом, сухой. Живот вздут, напряженный, болезненный в эпигастральной и мезогастральной областях. Симптом Щеткина–Блюмберга слабо положительный. Перистальтика кишечника резко ослаблена. Систолический шум над брюшной аортой, хорошо выслушиваются тоны сердца, дыхание. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочи 100 мл за сутки, газы не отходят. В клиническом анализе крови: гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,3, лейкоциты 28 тыс, СОЭ 35 мм/час. На ЭКГ- гипертрофия миокарда левого желудочка. На ЭГДС- хронический эрозивный гастрит, дуоденит. Для уточнения диагноза под местной анестезией выполнена лапароскопия, где выявлены темного цвета петли тонкого кишечника. Под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлен некроз петель тощей кишки длиной 40-50 см и подвздошной. Пульсация ствола верхней брыжеечной артерии на всем протяжении отчетливая. Верхняя брыжеечная артерия плотная с участками кальциноза, пульсация аркад на брыжейке пораженной кишки отсутствует; имеется незначительное количества геморрагического выпота в брюшной полости.

 

1. Какой вид острого нарушения мезентериального кровообращения имеет место у этого больного?

А- эмболия мезентериальных артерий, Б- тромбоз верхней брыжеечной артерии на фоне атеросклеротического поражения, В- тромбоз вен, Г- неокклюзионная форма поражения, Д- сдавление артерий.

2. Какое оперативное вмешательство показано этому пациенту?

А- эмболтромбэктомия из брыжеечной артерии, Б- резекция пораженных петель кишечника, В- эмболтромбэктомия из брыжеечной артерии и резекция пораженных петель кишечника, Г- операция не показана, необходимо ограничится ревизией брюшной полости.

3. По каким критериям оценивают жизнеспособность кишечника?

А- наличие пульсации брыжеечных сосудов, Б- наличие перистальтики кишечника, В- изменение цвета кишки, Г- увеличение лимфатических узлов брыжейки.

4. Что необходимо назначить больному в раннем послеоперационном периоде?

А- инфузионная терапия, Б- препараты для улучшения реологических свойств крови, В- гемосорбция или плазмаферез, Г- антикоагулянтная терапия (гепарин), Д- резервные антибиотики, Е- все перечисленное.

5. Какой контроль после оперативного лечения необходимо проводить за жизнеспособностью кишечника?

А- оставить гильзу лапароскопа для динамического наблюдения, Б- релапаротомия через 24 часа, В- динамический контроль не требуется.

Ответы: 1-Г, 2- Б,3-А,Б,В, 4- Е,5-А,Б.

 

 

IV. ЛИТЕРАТУРА.

 

1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия.- М.,1989.

2. Вавилов В.И., Токаревич К.Н., Лапина В.М. Диагностика и лечение поражений прецеребральных артерий.- Издательство СПбГМУ, 1998.

3. Волколаков Я.В., Тхор С.Н. Реконструктивная хирургия брюшной аорты.- Рига: Зинатне, 1981.

4. Гришин И.Н., Давидовский И.А., Батян Н.П. Разрывы аневризм брюшной аорты и их лечение.- Минск: Высш.шк., 1987.

5. Евтихов Р.М., Шулутко А.М., Журавлев В.А. и др. Хирургические болезни.- Иваново: МИК, 1998.

6. Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбангиит.- М.: 2002.

7. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей.- М.: Медицина, 1979.

8. Покровский А.В. Российский консенсус: “Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей”.- М, 2002.

9. Покровский А.В. Российский консенсус: “Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей”.- М, 2001.

10. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).- 1-е изд.- М.: “ИРИСЪ”, 2002.

11. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- М.: Медицина, 1986.

12. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.- М.: Медицина, 1987.

13. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян В.С. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты.- М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000.

14. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий.- Киев: Здоровье, 1979.