Прикрытой и типичной перфорации в первую фазу
Атипичная клиника перфорации наблюдаются при прикрытой перфорации; сочетания прободения язвы с профузным кровотечением; прободение язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в сальниковую сумку; выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда желудочное содержимое изливается в ограниченное спайками пространство. Большую диагностическую ценность при атипичных формах перфорации имеют: обзорная и контрастная рентгенография, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование. Диагностика.Несмотря на постепенное снижение процента диагностических ошибок, он остается еще высоким. Наиболее часто ставится ошибочный диагноз острого аппендицита, непроходимости кишечника, обострения язвенной болезни, почечной колики, острого панкреатита и т.д. Поэтому важно выяснить начало заболевания, течение, характер болей (интенсивность иррадиация, продолжительность), наличие язвенного анамнеза, данных объективного исследования (пальпация, перкуссия, аускультация), рентгенографии органов брюшной полости (+ пневмогастрограммы) и эхоскопии, лабораторных данных и результатов лапароскопии или лапароцентеза. Ценную информацию можно получить при пальцевом исследовании ампулы прямой кишки.
Дифференциальный диагноз
Острые хирургические заболевания брюшной полости диагностируются легче в начальных стадиях, гораздо труднее — в запущенных случаях, когда трудно бывает найти источник перитонита. Поэтому успех диагностики прободной язвы зависит от своевременной доставки больного в стационар. Нередко перфорацию язвы необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. Общим признаком является появление болевого синдрома в эпигастрии. Однако со временем у 60 — 70 % больных острым аппендицитом боли перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера — Кохеровское начало), тогда как при перфоративной язве граница болей со временем расширяются. Начало при прободной язве бурное — кинжальная боль, имеется язвенный анамнез, объективно выявляется доскообразное напряжение живота. Дополнительные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости (свободный газ под правым куполом диафрагмы), пневмогастрография (появление газа под правым куполом диафрагмы после введения газа в желудок), фиброгастроскопия (наличие перфорационного отверстия и невыозможность полного расправления желудка при инсуффляции) и др. помогают поставить правильный диагноз. При лапароцентезе получаем "ослизлый" экссудат с примесью желчи. Все эти признаки при аппендиците не обнаруживаются. Острый холецистит чаще встречается у женщин среднего возраста, полных, боли носят приступообразный характер с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правую лопатку, правое надплечье, в правый реберно-позвоночный угол (симптом Боаса). Отмечается сохранение печеночной тупости, многократная рвота не приносящая облегчения, лихорадка. В анамнезе приступы печеночных колик. При прободении язвы обычно возраст молодой, чаще встречается у мужчин, температура тела нормальная, а в первые часы — даже несколько снижена, исчезает печеночная тупость. Острый панкреатит сопровождается болью опоясывающего характера в эпигастрии с иррадиацией в левый реберно-позвоночный угол (симптом Мейо—Робсона), многократной рвотой, не приносящей облегчения больному, связью с приемом алкоголя, при этом отмечается мягкий живот и повышения уровня диастазы мочи свыше 256 ед. Г. Мондор делил источники диагностических ошибок при перфоративной язве ДПК и желудка на 4 группы: 1. Ошибки вследствие недостаточного исследования и неправильного толкования симптомов. 2. Наличие клинического симптома перфорации при ряде хирургических заболеваний. 3. Ошибки вследствие "ложного затишья" в период "мнимого благополучия". 4. Клинический болевой синдром при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Поэтому при дифференциальной диагностике следует помнить о периодах и времени поступления больного с момента перфорации, клинических формах перфорации.
Лечение перфоративных гастродуоденальных язв
Больные перфоративной язвой подлежат экстренной госпитализации и экстренному оперативному вмешательству. Чем ранее произведено оперативное вмешательство, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты, и ниже послеоперационная летальность. На результат операции и летальность влияет также и качество предоперационной подготовки. Длительность и интенсивность ее проведения зависит от ряда факторов: состояния больного, выраженности и стадии перитонита и соответственно от времени, прошедшего с момента перфорации, сопутствующих заболеваний. Предоперационная подготовка. Из приемного отделения больной транспортируется только на каталке. 1. Проводится аспирация желудочного содержимого по Тейлору (зонд в желудок для профилактики регургитации и синдрома Мендельсона, и уменьшения поступления содержимого желудка в свободную брюшную полость). 2. Противошоковые мероприятия направлены на восстановление ОЦК и нормализацию показателей гемодинамики: растворы глюкозы, гемодеза, полиионных растворов (физиологический раствор); сердечно сосудистые препараты: гликозиды, поляризующая смесь, панангин и др.), анальгетики. 3. При сочетании перфорации и кровотечения — переливание с заместительной целью компонентов крови и проведение гемостатической терапии (аминокапроновая кислота, хлористый кальций, этамзилат, дицинон, антигемофильная плазма, криопреципитат). 4. Антибактериальная терапия в ударных дозах для профилактики осложнений после операции. Выбор метода хирургического лечения. Зависит от ряда факторов: тяжести состояния, возраста, длительности язвенного анамнеза, времени прошедшего после операции и распространенности перитонита, локализации язвы, квалификации оперирующего, оснащенности операционной. При прободной язве применяются следующие хирургические пособия: ушивание язвы, первичная резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и пилоропластикой. 1. Ушивание перфорационного отверстия. Эта операция носит паллиативный характер, применяется наиболее часто. Однако у ряда молодых пациентов с немой язвой может становится окончательным методом лечения от язвенной болезни (у 21 %). Направлена на спасение жизни больного. У тяжелых больных имеет преимущество — быстрота и техническая простота выполнения. Показаниями к ушиванию перфоративного отверстия являются молодой и старческий возраст, распространенный перитонит, отсутствие язвенного анамнеза, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Брюшная полость вскрывается верхнесрединным доступом. Перфорационное отверстие ушивается в поперечном направлении 2 рядами швов: кетгутовым и серо-серозными капроном или шелком (рис. 6). В случае ошибочного диагноза (вместо перфоративной язвы установлен ошибочно диагноз острого аппендицита) операционная рана в правой подвздошной области может быть использована для дренирования брюшной полости.
Р и с. 6. Варианты ушивания перфорационного отверстия: 1 — по Оппелю—Поликарпову с использованием пряди большого сальника, 2 — 2-мя полукисетными швами по Бурка, 3 — серозно-мышечными швами в поперечном направлении к оси органа (по Островскому).
При наличии большого диаметра язвы и выраженнной периульцерозной инфильтрации, когда невозможно сопоставить и ушить язву накладывается однорядный шов с подведением пряди большого сальника по Поликарпову. Недостатком ушивания перфоративной язвы является высокая частота рецидивирования язвы в отдаленные сроки. 2. Первичная резекция желудка патогенетически более оправдана, так как излечивает больного от язвенной болезни. Показаниями к первичной резекции являются наличие каллезной язвы желудка или ДПК с длительным язвенным анамнезом, возраст больного от 30 до 60 лет, сочетание перфорации и кровотечения. Условиями для ее выполнения являются отсутствие разлитого гнойного перитонита, достаточная квалификация хирурга и оснащенность операционной. Преимущества имеет резекция желудка по Бильрот I по сравнению с резекцией желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера—Финстерера. При желудочной локализации язвы возможно выполнение пилоросохраняющей резекции по А. И. Горбашко, Микуличу, А. А. Шалимову. 3. Иссечение язвы, пилоропластика и ваготомия. Показаниями к выполнению ваготомии служат локализация язвы в двенадцатиперстной кишке, надпривратниковой зоне (не выше 3 см от привратника), отсутствие перитонита, молодой возраст больных, достаточный опыт хирурга. Иссечение язвы и пилоропластика в зависимости от характера, размеров выполняется по способу Микулича, Финнея или Джада (рис. 7). Выполняется стволовая или селективная проксимальная ваготомия. По нашим данным, эти операции дают хорошие результаты и процент выздоровления, так как способствуют снижению кислотопродукции. 4. Ушивание перфоративной язвы и наложение гастроэнтероанастомоза. Показанием к этой операции является: наличие стеноза или сужение двенадцатиперстной кишки и пилорического канала после ушивания перфорационного отверстия при наличии распространенного перитонита или тяжелом состоянии больного. По окончанию оперативного вмешательства часто возникает вопрос: зашить рану наглухо или дренировать брюшную полость. Это зависит от ряда факторов. В первую очередь необходимо провести тщательный туалет брюшной полости. Удаляется экссудат и желудочно-кишечное содержимое с помощью электроотсоса и марлевыми салфетками. Особое внимание следует обратить на тщательное осушение полости таза, подпеченочного пространства, под диафрагмой, между кишечными петлями. При небрежном выполнении этого этапа операции послеоперационный период может осложниться формированием остаточного межкишечного абсцесса. Проводится блокада корня брыжейки 0,25% раствором новокаина 200 мл, а при терминальной стадии перитонита проводится перитонеальный лаваж[3]. После туалета в брюшную полость вводятся антибиотики широкого спектра (канамицин до 1 млн.ед), при наличии перитонита брюшная полость дренируется. Послеоперационное лечение. Ближайшие результаты хирургического вмешательства во многом зависят от качества послеоперационного лечения. В послеоперационном периоде назначают: 1. Полусидячее Фовлеровское положение. Раннее вставание, дыхательную гимнастику и т.д. 2. Местную гипотермию — холод на живот в первые часы после операции. 3. Пить разрешается со 2 дня, а с 4 дня — энтеральное кормление. 4. Антибактериальная терапия ударными дозами 2—3 дня. 5. Инфузионная терапия, детоксикация и парентеральное питание. 6. Стимуляция кишечной перистальтики, начиная со 2 дня (внутривенное введение гипертонического раствора натрия хлорида 60 мл, раствор прозерина 0,05 % 1 мл 3 раза в день, гипертоническая клизма на 3 день). 7. Швы снимаются на 9—10 дни, выписка — на 12—14 дни. Исходы операции и результаты лечения
В послеоперационном периоде следует обратить внимание на предупреждение моторно-эвакуаторных нарушений культи желудка и кишечника, несостоятельность швов анастомоза и адекватную антибактериальную терапию и парентеральное питание. После выписки из стационара больные нуждаются в диспансерном наблюдении, трудоустройстве, и лечении у гастроэнтеролога. Послеоперационная летальность при I стадии — 2,5 %, при запущенной — 12,3 %. В повторной операции нуждается около 20 % оперированных. Неудовлетворительные результаты ушиваний — 65 %. Послеоперационные результаты в основном зависят от сроков поступления больных на операцию и своевременности ее выполнения. Для профилактики перфоративной язвы необходим диспансерный учет больных язвенной болезнью при тесном контакте хирурга и гастроэнтеролога, а также своевременное выполнение плановых органосохраняющих операций.
Литература 1. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и ДПК.—Москва: Медицина, 1972. —280 с. 2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред.академика В.С.Савельева. —М.:Медицина, 1976.—С.212—233. 3. Методическая литература кафедры госпитальной хирургии. 4. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. —М.: Медицина, 1948.
Л екция 5. Гастродуоденальные кровотечения, причины, клиника, диагностика, хирургическая тактика, выбор метода операции
Проблема хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений не потеряла своей актуальности. В настоящее время число больных язвенной болезнью неуклонно растет. В связи с трудностями с финансированием здравоохранения, дефицитом лекарственных средств, число больных с осложненными формами язвенной болезни с каждым годом растет. Даже при пролонгированном применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина доля осложнений язвенной болезни не снижается. Частота гастродуоденальных кровотечений в течение 10 лет составляла от 10 до 15 % в год. Причем за последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты тяжелых кровотечений. Как вы видите, проблема кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта очень актуальна. Вопросы диагностики, оптимальной хирургической тактики, выбора метода операции неоднократно пересматривались, последний раз в 1993 году на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в г. Волгограде. Этиология. В литературе известно свыше 100 причин желудочно-кишечных кровотечений. Наиболее часто встречающиеся представлены в табл..
Т а б л и ц а
|
