Студопедия — Из хронических гастродуоденальных язв
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Из хронических гастродуоденальных язв






 

Интегральные показатели Относительные критерии угрозы рецидива
1. Клиническая характеристика кровотечения А) высокая интенсивность кровотечения или Б) коллапс в анамнезе,  
2. Эндоскопическая характеристика гемостаза А) любое кровотечение, остановленное эндоскопически, или Б) тромбированные сосуды в дне язвы, или В) язва, прикрытая сгустком крови
3. Эндоскопическая характеристика язвы А) глубокая, диаметром более 1,3 см — для язвы желудка или Б) глубокая, диаметром более 0,8 см — для язвы ДПК

 

Максимальная балльная оценка каждого их трех интегральных показателей — 1 балл. Если итог сложения всех интегральных показателей достигает 2-х или 3-х баллов, то прогнозируется рецидив кровотечения.

6. Рентгеноскопия желудка и ДПК выявляет возможный источник кровотечения.

7. Лечебно-диагностическая декомпрессия желудка. Вставляется зонд в желудок, промывается ледяной водой с 4 мл норадреналина и оставить в желудке для контроля. Выделение крови с желудочным содержимым указывает на продолжающееся кровотечение.

Показатели красной крови необходимо исследовать динамически: при поступлении, после трансфузии компонентов крови, проведения гемостатической терапии и для исключения возобновившегося (рецидивного) кровотечения.

Дифференциальный диагноз. Рак желудка. Отмечается синдром малых признаков: отвращение к мясной пище, снижение аппетита, отрыжка тухлым, общая слабость, похудание, короткий желудочный анамнез. Кровотечение из раковой опухоли обычно необильное, предшествует ему кахексия, анемия. Иногда пальпируется опухоль в эпигастрии и бугристая печень.

При синдроме Меллори—Вейсса наблюдаются загрудинные боли, рвота многократная после алкогольного опьянения с примесью алой крови. Причиной разрыва артерий подслизистого слоя является резкое повышение внутрибрюшного давления. Предрасполагают к синдрому Меллори—Вейсса эзофагит, атрофический гастрит, язвы пищевода и кардии.

Портальная гипертензия. Портальная гипертензия обычно встречается у больных с циррозом печени и клинически проявляется асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и кардии, портосистемной энцефалопатией. Варикозное расширение вен возникает при давлении в воротной вене больше 12 мм рт. ст. Частота кровотечений из больших варикозных узлов выше, чем из малых. Это объсняется натяжением стенки вены. Кровотечение наступает вследствие резкого повышения интрапортального давления или рефлюкс-эзофагита. Кровотечение обычно массивное, вследствие чего наступает острая анемия, гипоксия печени и печеночная недостаточность. Более чем в 90 % случаев портальных кровотечений уровень гематокрита падает меньше 30 % за короткое время.

Эзофагит и пептические язвы пищевода редко дают кровотечения. В анамнезе отмечается наличие грыжи пищеводного отверстия пищевода, ахалазии пищевода, которые проявляются слюнотечением или дисфагией, болью за грудиной, срыгиванием, рвотой.

Острые язвы желудка (впервые описаны Dieulafoy), как правило, наступают на фоне тяжелой сердечной патологии (инфаркт миокарда), нарушениях мозгового кровообращения и травмы головного мозга (язвы Кушинга), травмы, ожоговой болезни (язвы Керлинга), эндогенной интоксикации, приема салицилатов и гормонов, после больших и травматических операций. Острые язвы клинически в 40 % осложняются кровотечением и редко перфорируют. Кровотечение может быть разной интенсивности. При эндоскопическом исследовании выявляются кровоточащие язвы различных размеров, обычно в проксимальном отделе желудка.

Геморрагический эрозивный гастрит (10 — 15 % всех гастродуоденальных кровотечений). Кровотечение, как правило, не носит профузный характер, останавливается под влиянием консервативных мероприятий.
При эндоскопическом исследовании выявляется диффузное кровотечение со всей слизистой желудка ("плачущий желудок" по Dieulafoy). Сущность кровотечения состоит в нарушении кровообращения в слизистой желудка, а также предполагается аллергическая причина. Описаны случаи эффекта лечения кортикостероидами при геморрагическом гастрите, когда предполагается егоаллергический генез.

К редким причинам гастродуоденальных кровотечений следует отнести: разрывы сосудов, питающих желудок на фоне панкреонекроза (1), болезнь Рандю—Ослера (1), периартериит, гемобилия, лейомиомы и другие опухоли тонкой кишки (1 %).

В клинике наиболее частой локализацией кровотечений является гастродуоденальная зона (90 %), а причиной — язвенная болезнь (70 %).

 

Лечебная тактика. Лечебная тактика при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включает медикаментозную (консервативную терапию), хирургические и эндоскопические методы остановки кровотечения.

Госпитализация больного обязательна в хирургический стационар, лежа на каталке.

1. Голод (сутки при остановившемся кровотечении), диета Мейленграхта, в течение 3 — 4 дней постельный режим.

2. Холод на эпигастрий, местная гипотермия.

3. Инфузионная терапия с целью коррекции волемических нарушений: раствор глюкозы 5 % 400 — 800 мл с инсулином 5—10 ед., раствор хлорида натрия 0,9 % 400 мл внутривенно, раствор Рингера— Локка — 400 мл, плазма одногрупная 250 — 500 мл, альбумин.

При нестабильной гемодинамике назначаются полиглюкин 400 мл внутривенно, струйно, капельно; при стабилизации состояния — 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, реополиглюкин, желатиноль.

4. Зонд в желудок, аспирация излившейся крови, промывание желудка до чистых вод для контроля за наличием продолжающегося кровотечения и целью локальной гипотермии (8 — 10 литров воды в течении 30—40 минут). В воду добавляется тромбин или азотнокислое серебро.

Локальная лекарственная терапия норадреналином по Кочневу. Через зонд в 150 мл 10 % раствора хлорида натрия вводится 4 мл норадреналина, после чего зонд необходимо перекрыть на 2 часа.

Местная антифибринолитическая терапия. 10 г Еаминокапроновой кислоты + 200 мг тромбина в 100 мл воды дают пить по 1 ст. ложке через 15 минут в течение 2 часов.

5. Гемостатическая терапия включает введение раствора кальция хлорида 1% — 200 мл в/в капельно, раствора дицинона 5мл 2 раза в день, раствора викасола 1% 1мд 3 раза в день, раствора аминокапроновой кислоты 5% 150 мл в/в капельно, переливание антигемофильной плазмы, криопреципитата (до 8 доз).

Объем трансфузионно-инфузионной терапии должен быть на 30—50 % больше предполагаемого объема потерянной крови. Наиболее достоверным и простым тестом является ОЦНb, который высчитывается:

OЦHb г = 0,8 * м * Hb г/л,

Количество консервированной крови (ККК) =(600-ЦHb)*10 мл

Общий объем инфузий должен составить: при 1 степени 400 — 600 мл, при II степени — 30 — 40 мл/кг веса больного, при III степени — по ЦВД. Объем переливаемых сред должен превышать на 30 — 50 % дефицит ОЦК.

При I степени — кровь не переливается, при II степени соотношение растворов к крови 2:1 (или объем крови должен составить 1/3 от дефицита ОЦК), при III степени – соотношение крови к кристаллоидам 2:1 или 1:1.

Приблизительно дефицит ОЦК можно высчитать:

ОЦК2 =5000*Hb/Hb в норме, ДОЦК = ОЦК1—ОЦК2

7. Подавление желудочной секреции: блокаторы H2-рецепторов гистамина, холинолитики (атропин, платифиллин, гастроцепин).

8. Необходимо контролировать состояние пульса, АД, электролиты, показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).

9. Лечебная эндоскопия используется как метод консервативной терапии. Через эндоскоп возможно прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими препаратами, инъекции сосудосуживающих препаратов и ингибиторов фибринолиза вокруг очага кровотечения (этанол, пентамин, вазопрессин, соматостатин), электрокоагуляция сосуда, электроэксцизия кровоточащего полипа, криодеструкция в очаге кровотечения, аппликация пленкообразующих препаратов на источник кровотечения (лифузолем, гидрогелем, феррокрилом, биоклеем, маслом облепихи), лазерная фотокоагуляция, клипирование сосуда, инъекция в варикозно расширенные вены пищевода и кардии склерозирующих препаратов (тромбовар), эндоваскулярная эмболизация желудочных вен чреспеченочным, чрезселезеночным, чрезлапаротомным доступом (тефлоновый велюр, металлические спирали).







Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 891. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Реформы П.А.Столыпина Сегодня уже никто не сомневается в том, что экономическая политика П...

Виды нарушений опорно-двигательного аппарата у детей В общеупотребительном значении нарушение опорно-двигательного аппарата (ОДА) идентифицируется с нарушениями двигательных функций и определенными органическими поражениями (дефектами)...

Особенности массовой коммуникации Развитие средств связи и информации привело к возникновению явления массовой коммуникации...

Йодометрия. Характеристика метода Метод йодометрии основан на ОВ-реакциях, связанных с превращением I2 в ионы I- и обратно...

Броматометрия и бромометрия Броматометрический метод основан на окислении вос­становителей броматом калия в кислой среде...

Метод Фольгарда (роданометрия или тиоцианатометрия) Метод Фольгарда основан на применении в качестве осадителя титрованного раствора, содержащего роданид-ионы SCN...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.011 сек.) русская версия | украинская версия