Студопедия — Теоретические аспекты язвенного дуоденального стеноза
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Теоретические аспекты язвенного дуоденального стеноза






ДС является прерогативой больных ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и развивается в среднем у 5-8% пациентов (по обращаемости). Наиболее важными отличительными особенностями ЯБДК являются наследственная обусловленность, преобладание в ульцерогенезе факторов агрессии, молодой и средний возраст большинства больных, многократное преобладание мужчин, циклический характер обострений, психологические и конституциональные особенности пациентов, относительно высокий риск развития перфораций, стеноза, отсутствие риска малигнизации. Не будет преувеличением утверждение, что ЯБДК в большей мере является общим заболеванием («язвенный диатез»), тогда как при ЯБ желудка (ЯБЖ) более актуальны местные проявления. Важнейшее из них – вероятность малигнизации.

Факторами риска стеноза являются частые и длительные обострения, неадекватное консервативное лечение, ушивание прободной язвы в анамнезе. Большинство пациентов – мужчины среднего возраста. В зависимости от выраженности выделяют компенсированный, суб- и декомпенсированый стеноз. Язвенный стеноз любой степени большинством хирургов рассматривается как абсолютное показание к оперативному лечению. При этом применяются резекции желудка (чаще по Бильрот-2), органосохраняющие операции с ваготомией и дренирующей процедурой, в редких случаях – гастроэнтеростомии (ГЭС). Гастроэнтерологи, как правило, соглашаются с хирургической тактикой только при декомпенсированном стенозе, объясняя сдержанное отношение к операции ее риском и возможностью уменьшения явлений стенозирования на фоне консервативной терапии

ДС является одним из наиболее частых показаний к плановому хирургическому лечению при ЯБ. Традиционно это осложнение ЯБ рассматривалось как абсолютное показание к операции. Между тем, в современной клинической литературе можно найти не столь категоричные суждения о лечебной тактике при стенозе. Начальные проявления стеноза нередко могут купироваться консервативными мероприятиями. В ряде публикаций указывается на успешную эндоскопическую дилятацию зоны стенозирования.

Относительно частоты стеноза у больных ЯБДК в современной литературе можно найти различные, порой противоречивые взгляды. Источники из экономически развитых государств указывают на уменьшение встречаемости этого осложнения ЯБ вследствие возросшей эффективности консервативного лечения заболевания. Работы из развивающихся и «переходных» стран демонстрируют иную динамику. Некоторые авторы указывают на учащение стенозов у лиц молодого возраста с непродолжительным язвенным анамнезом. Подавляющее большинство пациентов – лица трудоспособного возраста. Существенно (в 4-5 раз) преобладают мужчины. В анамнезе почти половины больных имеются и другие осложнения ЯБ: около 20% отмечали эпизоды кровотечений, 20% и более - перенесли перфорацию.

Оценка динамики частоты язвенных стенозов в популяции больных в конкретных регионах (странах) возможна на основе многолетних эпидемиологических исследований. Снижение влияния популяционных факторов риска и эффективная терапия ЯБ должны уменьшать частоту стенозов (как и других осложнений) до определенного минимального уровня. Однако для части больных консервативная терапия лишь смещает клинический дебют стеноза на более поздний возраст. В странах, где популяционная тяжесть течения ЯБ снижается, естественно ожидать уменьшения риска стенозов. Напротив, страны, переживающие социально-экономические кризисы, масштабные чрезвычайные ситуации (природные или техногенные катастрофы, военные конфликты и т.д.) сталкиваются с возрастающей пропорцией осложненных форм ЯБ. Такие перемены неизбежно будут приводить и к росту стенозов. «Источниками» этого осложнения станут больные с тяжелой клинической формой ЯБДК, в том числе имевшие в анамнезе ушивание перфоративной язвы. Возросшая пропорция таких лиц в отечественной популяции больных ЯБ существенно расширяет группу риска по развитию стеноза. Среди пациентов, оперированных по поводу ДС, доля лиц с ушиванием прободной язвы в анамнезе, составляет 20-30% и более. С другой стороны, стеноз является наиболее частым поводом для повторных операций в отдаленные сроки после прободения. Вероятность повторной операции после ушивания перфорации разнится в достаточно широком диапазоне. В литературе приводятся цифры от 6-10% до 50-60% и более. Эта величина зависит от многих факторов. К ним следует отнести тяжесть течения заболевания до перфорации, особенности самого вмешательства, средний возраст больных с прободением, пропорцию мужчин и женщин в этой группе больных, вариант последующей противоязвенной терапии, наличие дополнительных факторов риска, сроки после прободения и т.д. Ориентиром может служить старый эмпирический принцип: «если треть больных с прободением будет подвергнута первично радикальной операции, то в отдаленные сроки другая треть обойдется консервативными мерами и еще треть перенесет повторную операцию». Соответственно, если все пациенты перенесут паллиативные операции, то потребность в последующей хирургии может достигнуть 2/3 больных. Правда, в экономически развитых странах, где средний возраст редких больных с прободением составляет 65-70 лет (на 25-35 лет старше наших относительно часто «перфорирующих» больных), подавляющее большинство из них просто не доживают до повторных операций.

Что касается особенностей самой операции и риска развития стеноза, последний – максимален при крупных прободных язвах, когда применяется тампонада перфорационного отверстия прядью сальника (ушивание по Оппелю-Поликарпову). Вопрос о сроках повторных операций в литературе представлен также неоднозначно. Ряд авторов полагают, что это первые 2-3 года после ушивания, другие считают – 5-10 лет. Есть мнения и о более поздних сроках. Нам приходилось оперировать больных с ДС, спустя 30 и 40 лет после прободения. После первично радикальных операций риск последующих осложнений ЯБ существенно снижается. Независимо от других показателей факт ушивания прободной язвы в анамнезе больного следует рассматривать в большинстве случаев как индикатор тяжелого клинического варианта ЯБ и значимый фактор риска развития стеноза.

Хирургическому лечению стенозов посвящено большое количество статей, монографий, диссертационных работ, проблема не раз обсуждалась на различных медицинских форумах. Бесспорной можно считать необходимость операции при явных проявлениях гастростаза, то есть при выраженных степенях стеноза. Объем оперативного вмешательства, особенности предоперационного обследование и подготовки, послеоперационного ведения и т.д. на страницах печати продолжают дискутироваться. Общепринятая среди отечественных хирургов классификация, предложенная в 50-е гг. XX века проф. Е.Л. Березовым и модифицированная в 70-е гг. проф. Ю.М. Панцыревым, подразделяет стенозы по степеням на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. Она учитывает клинико-анатомические проявления этого осложнения и степень нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. Эта классификация при сформированном стенозе облегчает хирургу выбор характера операции. В отечественной хирургии при стенозах обычно применяются резецирующие и органосохраняющие операции. При начальных стадиях стеноза чаще применяются органосохраняющие вмешательства (ваготомия с дренирующей процедурой), при выраженных – резецирующие. Дискуссия, как правило, касается субкомпенсированого стеноза. Существуют коллективы, где при любых степенях стеноза применяют органосохраняющие операции с ваготомией. Также немало клиник, где операцией выбора при стенозе, как и много десятилетий назад, является классическая резекция 2/3 желудка. Наконец, эволюция хирургических подходов к этому осложнению ЯБ на новом уровне возвращается к малым по объему вмешательствам, корригирующим непосредственную зону стеноза (пилоропластика и дуоденопластика (ДП) или обеспечивающие пассаж пищи в обход стеноза (гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия) без воздействия на патогенетические механизмы ЯБ с последующей консервативной терапией. К вариантам, не нашедшим широкого применения в лечении язвенного ДС, можно отнести хирургическую или эндоскопическую дилятацию зоны сужения.

Таким образом, альтернативность медицинских и хирургических подходов к лечению стенозов в настоящее время предоставляет врачам возможность выбора различных методов лечения. Одной из задач данной работы мы считали обоснование оптимальной лечебной тактики при язвенных стенозах в современных отечественных условиях. Не вызывает сомнения то, что при сегодняшнем уровне развития терапии ЯБ и желудочной хирургии, оптимальным методом лечения ДС следует считать такой, при котором происходит полное восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка, обеспечивается стойкая ремиссия ЯБ, не нарушаются анатомо-физиологические взаимоотношения желудочно-кишечного тракта. Методика также не должна сопровождаться высоким непосредственным риском и не снижать качества жизни в дальнейшем.

С позиции современной хирургии этим требованиям в максимальной степени удовлетворяет селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с дуоденопластикой (ДП). Еще в 70-е гг. прошлого века появились работы, указывающие на то, что дренирующие процедуры, разрушающие или обходящие привратник, устраняют многие преимущества СПВ, нередко приводя к демпинг-синдрому, диарее, рефлюкс-гастрту. Поэтому в те годы была начата разработка так называемых пилоросохраняющих дренирующих операций или ДП (E.Amdrup, 1972, F.Holle, 1975, A.Christensen, 1978). В дальнейшем операция ДП усовершенствовалась многими авторами. Среди представителей отечественной хирургии наибольший вклад в разработку и внедрение в плановой и неотложной хирургии ЯБДК различных вариантов ДП сделан в 80-е и последующие годы проф. В.И.Оноприевым и его последователями (Краснодар). На Украине эти операции при осложненных формах ЯБДК были внедрены в клинике, руководимой проф. Н.Н.Велигоцким (Харьков). В Беларуси пионерами применения ДП стал коллектив клиники общей хирургии БГМУ, возглавляемый проф. Г.П.Рычаговым. На сегодня СПВ, иссечение язвы с ДП в хирургической гастроэнтерологии признано «золотым стандартом» лечения осложненной стенозом ЯБДК в плановом порядке. Однако до сих пор в Беларуси применение СПВ с ДП при стенозах до сих пор было ограничено несколькими клиниками Минска, Витебска, Гомеля, Гродно и Могилева. Причины этого не только консерватизм хирургов, но и нерешенность ряда теоретических аспектов. Вопросы, которые требуют уточнения, следующие: варианты и сроки предоперационной подготовки, позволяющие сохранить функционирующий желудок (в том числе при декомпенсированном стенозе), технологии, сохраняющие привратник в том числе при выраженном стенозе, оптимизация послеоперационного ведения больных.

В большинстве хирургических стационаров Беларуси, где оперируют больных с язвенным ДС, рутинно применяется классическая резекция 2/3 желудка (РЖ). Считать операцией выбора при стенозе РЖ сегодня не оправдано из-за стабильного (2-5%) риска летальности, существенного снижения качества жизни и ее ожидаемой продолжительности. С позиций доказательной медицины вопрос о возможности успешного применения органосохраняющих операций с ваготомией при выраженных степенях ДС решен положительно. В медицинской литературе представлено немало работ, демонстрирующих успешное применение ваготомии при декомпенсированных стенозах. Тем не менее, хирурги, опасающиеся выполнять органосохраняющие операции при ДС, аргументируют свою позицию риском необратимой декомпенсации моторики желудка, усугубляемой ваготомией. Подтверждением сказанного обычно служат клинические примеры тяжелых постваготомических гастростазов, требовавших повторных операций. Чрезмерно широкое применение РЖ при язвенном ДС в современных условиях основано, по мнению большинства авторов, на традиционном консерватизме хирургов, памяти о личных неудачах и недостаточном владении современными технологиями предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. В клиниках, широко применяющих органосохраняющие технологии, РЖ при ЯБДК используется ограниченно, главным образом при противопоказаниях к первым. ГЭС, к которой в последнее время возвращаются в экономически развитых странах, отечественные хирурги прибегают исключительно в вынужденных случаях: на фоне гипохлоремической комы или при выраженных стенозах у соматически декомпенсированных больных.

Степень нарушения желудочной эвакуации при язвенном ДС зависит от выраженности анатомических изменений в зоне обструкции и компенсаторных возможностей моторики желудка. Строгой корреляции эвакуаторных расстройств, морфологических изменений и нарушений моторной активности нет. Хирурги нередко сталкиваются с несоответствием клинических, рентгенологических данных о нарушениях эвакуации, результатов функциональных исследований и интраоперационных находок. Нормальная эвакуация возможна даже при выраженном сужении начального отдела двенадцатиперстной кишки при сохранении моторной активности и функциональной координации смежных отделов желудка. С другой стороны, «моторная декомпенсация» желудка далеко не всегда является вторичной, вызванной сужением. Даже при достаточном диаметре просвета пилоробульбарной зоны возможны выраженные нарушения желудочной эвакуации. Причины последней могут быть как снижение сократительной активности желудка, так и его моторная дискоординация.

Желудок, как и весь пищеварительный тракт, обладает спонтанной миоэлектрической активностью, которая формирует его моторную функцию. Главный желудочный водитель ритма располагается вдоль его большой кривизны на границе верхней и средней трети органа. Отсюда так называемые медленные волны (МВ) или пейссеттерные потенциалы с частотой около 3 циклов в минуту распространяются по направлению к привратнику и малой кривизне. Частота МВ по мере удаления от зоны водителя ритма снижается, амплитуда, напротив, возрастает. МВ могут нести на себе серии спайковых потенциалов (потенциалов действия), которые непосредственно вызывают перистальтические сокращения органа. Миоэлектрическая активность разных отделов желудка в норме строго координирована. При патологических ее вариантах развиваются нарушения желудочной моторики. К последним относят желудочные дизритмии (тахи- или брадигастрию, гастроаритмию), так называемую инверсию моторики при доминировании антрального водителя ритма над главным, выраженное снижение амплитуды МВ, делающее невозможным генерацию потенциалов действия. Технологии, регистрирующие спонтанную миоэлектрическую активность желудка, позволяют получить наиболее объективную информацию о состоянии его моторики. С этой целью мы применяем оригинальную методику внутрипросветной зондовой электромиографии (ЭМГ) желудка (устройство В.М. Лобанкова для электромиографии желудка, полезная модель к патенту № 281, 2001 г., РБ).

Большинство отечественных хирургов стремятся предоперационную подготовку у больных со стенозом провести в возможно короткие сроки. При этом основное внимание уделяется коррекции водно-электролитных расстройств, нутритивного статуса, компенсации соматической патологии. Операция, как правило, выполняется в период максимального обострения ЯБ. При этом морфологический субстрат обструкции обусловлен не только рубцовым, но и инфильтативным процессом. Зачастую на момент вмешательства у больного имеются и другие сочетанные со стенозом осложнения, чаще – пенетрация язвы в смежные органы. Во время операции в пилоробульбарной зоне обычно выявляется разной степени выраженности периульцерозный инфильтрат. При такой ситуации рутинно производят стандартную резекцию 2/3 желудка со всеми вытекающими последствиями. Причем нередко при многолетнем язвенном анамнезе явления стенозирования перед операцией дебютируют. Поэтому некоторые авторы предлагают выделять последовательные стадии стеноза: воспалительную, рубцово-язвенную и рубцовую. Клинический опыт указывает на частое несоответствие интраоперационных находок у больных с ДС с данными предоперационных инструментальных и функциональных исследований. Подразделение стеноза по степеням не объясняет возможность уменьшения явлений гастростаза на фоне консервативной терапии. Кроме того, в одной группе могут оказаться больные с многолетним стенозом и дебютом последнего.

В ряде работ отмечается, что противоязвеная терапия перед операцией по поводу стеноза создает более благоприятные условия для выполнения вмешательства. Особенно это важно при проведении органосохраняющих операций с ваготомией. Перевод заболевания в фазу ремиссии позволяет увеличить удельный вес дуоденопластик (ДП) в качестве дренирующих пособий. Сроки и компоненты предоперационой терапии продолжают обсуждаться. Большинство авторов, специально занимающихся данной проблемой, рекомендуют противоязвенное лечение в течение 2-3 недель. При этом предлагают антисекреторную и даже антихеликобактерную терапию. Данное предложение вызывает определенный скепсис, так как на фоне нарушенной желудочной эвакуации прием значительного количества таблетированных препаратов не может обеспечить ожидаемого эффекта. В последнее время появились сообщения о преобладании в слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки при обострении язвы кокковой флоры, в частности гемолитического стрептококка (Я.С.Циммерман и соавт,, 2001). При этом степень контаминации коррелирует с выраженностью периульцерозного инфильтрата. Антибактериальная терапия позволяет эффективно нивелировать или даже купировать этот процесс. При преобладании фиброзных изменений в зоне стенозирования антибиотикотерапия бесполезна и не может заменить хирургического лечения. Следовательно, при любой степени стеноза целесообразно до вмешательства определять преобладание рубцового или инфильтративного компонента обструкции.

Итак, в формировании ДС с патоморфологических позиций участвуют 2 механизма: периульцерозная воспалительная инфильтрация и рубцевание. Инфильтрация обратима и может регрессировать или купироваться по достижении ремиссии. Рубцевание – необратимый прогрессирующий процесс. Исходя из этого, общепринятую классификацию стеноза по степеням мы дополнили подразделением по патоморфологическим формам: инфильтративная, инфильтративно-рубцовая и рубцовая (В.М.Лобанков и соавт., 2002, А.А.Призенцов, 2004). Разработана дифференциальная диагностика форм стеноза, основанная на особенностях клиники, УЗИ-критериях и патоморфологических данных. Клиническим показателем доминирования инфильтративного компонента стеноза является короткий период гастростаза: 12,6±2,0 мес. при инфильтративно-рубцовой и 2,3±0,2 мес. при инфильтративной форме. Для последней характерен дебют «стенотической» клиники при настоящем обострении. Объективным критерием дифференциальной диагностики форм стеноза стало ультразвуковое измерение толщины стенки двенадцатиперстной кишки в зоне сужения. При рубцовой форме последняя была 3,1±0,2 мм, при инфильтративной – 6,9±0,3 мм (p<0,001) (инструкция на метод № 160-1203, 2003 г. «Методика ультразвуковой дифференциальной диагностики различных форм язвенного пилородуоденального стеноза». Лобанков В.М., Призенцов А.А., Слизько С.И. МЗ РБ).

По данным отечественной литературы, большинство хирургов при любой степени стеноза являются сторонниками резецирующих операций. В раннем послеоперационном периоде после РЖ у 12-45% больных отмечаются различные осложнения. Наиболее опасное из них – несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и ГЭА, она отмечаются у 0,5-4% больных. Летальность после РЖ при стенозе достигает 3-7%. Об отдаленных пострезекционных расстройствах хорошо известно. Пептическая язва анастомоза развивается у 2-5% пациентов, причем в подавляющем большинстве случаев требует повторного вмешательства. Органосохраняющие операции при стенозе сопровождаются значительно меньшим непосредственным риском. Как минимум в 2-3 раза реже встречаются ранние послеоперационные осложнения, обычно не носящие фатального характера. Следовательно, необходимо уточнить теоретические и практические вопросы более широкого применения органосохраняющих технологий при ДС.

На сегодня можно утверждать, что основные медицинские аспекты проблемы ЯБ решены. Разработаны и апробированы на практике эффективные технологии консервативного и хирургического лечения больных. Тем не менее, один из наиболее сложных и нерешенных вопросов – выбор оптимальной лечебной тактики при ЯБ. Ответ, который кажется вполне естественным, – больных необходимо адекватно лечить консервативно, а в случае развития жизненно опасных осложнений – показана операция. При всей внешней логичности и привлекательности такой подход в отечественных условиях привел к чрезмерному росту частоты неотложных операций и, следовательно, общей летальности и инвалидности при ЯБ. Надежды на «западные» стандарты в лечении этого контингента больных не увенчались успехом. Как показали публикации авторов из стран СНГ, плановая хирургия ЯБ своих возможностей далеко не исчерпала. В то же время при несомненно возросших возможностях консервативной терапии этого заболевания, значительном прогрессе современной желудочной хирургии, - вопрос о месте и роли плановой, преимущественно превентивной хирургии ЯБ должен рассматриваться с новых методологических позиций.

Вряд ли вызовет возражение тезис о том, что первостепенная задача врачей - сократить смертность от ЯБ. Основная причина смертности – осложнения ЯБ, угрожающие жизни, в первую очередь - кровотечения и прободения. Согласно эмпирической формуле, в среднем каждого десятого больного ЯБ, оперируемого по неотложным показаниям, спасти не удается. По данным международных когортных исследований, за последние 30 лет XX века летальность после неотложных операций при ЯБ не изменилась. Непосредственный риск таких вмешательств существенно (почти на порядок) выше, чем плановых, а с учетом органосохраняющей хирургии - разница в летальности неоспорима. Следовательно, необходимо стремиться к минимизации частоты неотложных операций. Эта стратегическая цель принципиально достижима сочетанием эффективной консервативной терапии и превентивной плановой хирургии. Здесь вновь требует обсуждения на современных позициях вопрос о показаниях к плановому хирургическому лечению. Причем во главу угла должен ставиться вопрос не столько сохранения жизни пациента, сколько сохранения ее качества.

Итак, основная задача при ЯБ – предупреждение осложнений или третичная профилактика. Она может быть достигнута адекватной консервативной терапией заболевания. Под последней необходимо подразумевать и курсовое лечение обострений, и длительное поддерживающее, и антихеликобактерное лечение. Если в силу объективных или субъективных причин консервативными мерами не удается контролировать течение ЯБ (поддерживая ремиссию или обеспечивая легкий клинический вариант), показана плановая превентивная хирургия. При взаимно дополняющем применении обеих (консервативной и плановой хирургической) тактик - частота экстренных операций должна быть минимальной.

Предупреждение обострений или вторичная профилактика – задача иного уровня, теоретически и практически вполне решаемая при достаточной медицинской активности пациента и квалификации лечащего врача. Здесь опять необходимо сочетание консервативной терапии и относительно нечастых случаев превентивной плановой хирургии. Наконец, предупреждение самой ЯБ или ее первичная профилактика - задача из разряда утопических. ЯБ –генетически обусловленное хроническое заболевание, если у больного нет врожденных предикторов этого недуга, никакие стрессы, погрешности в диете, Нр-инфекция и т.п. к развитию ЯБ не приведут.

Интерес и сложность ЯБ как медико-социальной проблемы в ее многогранности, обусловленности и зависимости от множества факторов. Легкий клинический вариант заболевания, как правило, не представляет проблем, тяжелый – нередко угрожает жизни. При разных обстоятельствах возможен переход одного клинического варианта ЯБ в другой. Любой социальный, экономический кризис, экологическая, техногенная катастрофа и т.п. для популяции больных ЯБ являются значимыми факторами трансформации течения заболевания. При игнорировании этого любая самая стройная лечебная доктрина останется только «декларацией о намерениях». Важнейшее условие реализуемости любых медицинских идей – учет реального контекста переживаемого обществом периода. В сложившихся условиях необходима выверенная теоретическая концепция оптимальной лечебной стратегии при ЯБ, которая может и должна быть реализована в конкретных условиях СНГ. На индивидуальном уровне на позициях доказательной медицины и методологии принятия клинического решения требуется определить, как правильно «лечить не язву, но язвенника».

Относительно небольшая часть пациентов (около 3-5% по обращаемости) имеет жизненно опасные осложнения в качестве манифестации ЯБ. Влиять на последнюю группу по объективным причинам практически не возможно. У подавляющего большинства больных - «подконтрольный» вариант ЯБ, они могут и должны быть в сфере влияния врачей. Эти влияния подразумевают в первую очередь консервативное лечение и у меньшей части пациентов - превентивную плановую хирургию. Очевидно, что размер этой «меньшей части» является переменной величиной, зависящей от множества индивидуальных и популяционных факторов. Естественно стремление врачей минимизировать пропорцию больных ЯБ, которые нуждаются в хирургической помощи. В первую очередь это должно касаться пациентов, подвергающихся экстренным операциям, которые сопровождаются максимальным непосредственным риском и негативно отражаются на качестве дальнейшей жизни. Снижение частоты неотложных операций при ЯБ достижимо оптимальным сочетанием эффективной консервативной терапии и плановой хирургии. Оценить необходимый объем хирургической помощи в популяции больных ЯБ можно только на основе эпидемиологических исследований.

Так как бесспорным показанием для планового хирургического лечения остается язвенный дуоденальный стеноз необходимо уточнение патогенетических аспектов этого осложнения и оптимизация тактических подходов в предоперационном периоде, во время выполнения вмешательства и в раннем послеоперационном периоде с целью минимизации хирургического риска и обеспечения высокого качества последующей жизни.







Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 734. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при ко­торых тело находится под действием заданной системы сил...

Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...

Логические цифровые микросхемы Более сложные элементы цифровой схемотехники (триггеры, мультиплексоры, декодеры и т.д.) не имеют...

Алгоритм выполнения манипуляции Приемы наружного акушерского исследования. Приемы Леопольда – Левицкого. Цель...

ИГРЫ НА ТАКТИЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ Методические рекомендации по проведению игр на тактильное взаимодействие...

Реформы П.А.Столыпина Сегодня уже никто не сомневается в том, что экономическая политика П...

Основные структурные физиотерапевтические подразделения Физиотерапевтическое подразделение является одним из структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения, которое предназначено для оказания физиотерапевтической помощи...

Почему важны муниципальные выборы? Туристическая фирма оставляет за собой право, в случае причин непреодолимого характера, вносить некоторые изменения в программу тура без уменьшения общего объема и качества услуг, в том числе предоставлять замену отеля на равнозначный...

Тема 2: Анатомо-топографическое строение полостей зубов верхней и нижней челюстей. Полость зуба — это сложная система разветвлений, имеющая разнообразную конфигурацию...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия