ДИАГНОСТИКА

В 1970 году экспертами ВОЗ были предложены следующие диагностические критерия ИМ:

Ангинозный приступ более 30 минут, не купирующийся нитроглицерином.

Достоверное увеличение тропонина Т или активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови больного.

Появление патологического зубца(ов) Q на ЭКГ.

Диагноз считается достоверным при наличии двух критериев из трёх.

Лабораторные исследования:

v Развёрнутый анализ крови. На второй день ИМ появляется лейкоцитоз с небольшим левым сдвигом, который держится 7-8 дней, с 3-5 дня начинает увеличиваться СОЭ, которое затем сохраняется ускоренным 2-3 недели. В первый день развития ИМ отмечается анэозинофилия.

v Креатинфосфокиназа МВ-фракция (КФК МВ, кардиоспецифический фермент, начало повышения через 6-8 часов, нормализация - через 3-4 дня), Лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ1, кардиоспецифический фермент, начало повышения через 24-48 часов, нормализация - через 1-2 недели), Тропанин Т (начало повышения через 3-4 часа, нормализация - через 3 недели), Аспартатаминотрансфераза (АСТ, некардиоспецифический фермент, начало повышения через 8-12 часов, нормализация - через 3-7 дней). Определение ферментов производят в динамике: при поступлении, через 8, 24, 72 часа.

v Общий холестерин (норма <4,5 ммоль/л), холестерин липопротеидов низкой плотности (норма <2,5 ммоль/л), триглицериды (норма <1,7 ммоль/л). Нужны для выявления и коррекции нарушения холестеринового обмена. Обычно на 2-е сутки ИМ отмечается некоторое снижение холестерина.

v Глюкоза крови. Для выявления и коррекции нарушения углеводного обмена.

v Калий и натрий сыворотки крови. Для выявления и коррекции нарушения электролитного баланса.

Электрокардиографическое исследование:

В острейший период ИМ появляются остроконечные симметричные с широким основанием высокие зубцы Т, отражающие появление большого очага ишемии миокарда. В острый период появляется подъём сегмента ST над изолинией чаще выпуклостью кверху с формированием монофазной кривой, отражающий появление большого очага повреждения миокарда. В случае развития субэндокардиального ИМ высокие зубцы Т не отмечаются, а субэндокардиальное повреждение проявляется горизонтальной, медленнокосовосходящей или косонисходящей депрессией сегмента ST. В случае развития крупноочагового ИМ появляются патологические зубцы Q (>1/4 R в отведениях I, II, AVF, AVL; >30% в III отведении, любой в отведениях V1-V2; >15% в отведениях V4-V6; >50% в отведении AVL; шире 0,03 с).

Определение локализации ИМ по отведениям ЭКГ:

Ø V1-V2 – перегородочный (обычно сочетается с исчезновением Q в отведениях V5-V6).

Ø V1-V4 – передне-перегородочный (обычно сочетается с исчезновением Q в отведениях V5-V6).

Ø V3-V4 – передний.

Ø V1-V6, I, AVL – передний распространённый (передне-боковой)

Ø I, AVL, V6 – боковой.

Ø I, AVL – верхне-боковой (для подтверждения записывают верхние грудные отведения – на 1-2 ребра выше обычного).

Ø II, III, AVF,V4-V6 – нижне-боковой

Ø II, III, AVF – нижний

Ø Реципрокные (противоположные инфаркту) изменения в отведениях V1-V2 (высокие зубцы R, депрессия сегмента ST с последующим увеличением зубца T) – задний (для подтверждения записываются задние грудные отведения – V7-V9)

Ø Подъём сегмента ST >1мм в V3R, V4R – правого желудочка.

Эхокардиографическое исследование: уточнение размеров полостей сердца, фракции выброса (отношение ударного объёма к конечному диастолическому объёму в процентах, норма >60%), наличие митральной регургитации, зоны гипо-, а- и дискинезии, аневризмы, тромбы, состояние диастолической функции, разрывы миокарда.

Экстренная коронарография: в первые 6-12 часов при планировании проведения первичной или вторичной (при неэффективности тромболизиса) реваскуляризирующей манипуляции.

Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным Технецием-99 пирофосфатом (накапливается в области некроза миокарда) проводится в неясных случаях для верификации диагноза.

Мониторирование ЭКГ проводится всем больным ИМ в первые 48-72 часа, через 72 часа в случае рецидивирующей ишемии миокарда и сложных аритмиях или в случае установления временного водителя ритма.

Катетеризация правых отделов сердца плавающим катетером Шванн-Гаса с регистрацией давления в правых отделах сердца, лёгочной артерии и определением давления «заклинивания» лёгочной артерии проводится при тяжёлой и прогрессирующей сердечной недостаточности, стойкой гипотонии, подозрениях на разрыв миокарда.

Мониторирование внутриартериального давления проводится больным с кардиогенным шоком и в случае применения положительных инотропных агентов.

Принципы лечения:

Обезболивание. В/в введение Морфина 1% - 0,2-0,5 мл каждые 15-30 минут до наступления эффекта или побочных действий. Побочный эффект морфия (угнетение дыхания) устраняется назначением Налоксона – 0,2-0,4 мг в/в, при возникновении брадикардии, тошноты, рвоты вводится Атропин 0,1% - 0,5-1 мл в/в. У пожилых и лиц с заболеваниями головного мозга предпочтительно введение Промедола 2% - 1,0 мл.

Ограничение зоны инфаркта. Нитроглицерин. В бытовых условиях – приём таблеток сублингвально (или Изокет-аэрозоль) каждые 15-20 минут под контролем АД. Затем проводится 24-48 часовая инфузия растворов Перлинганита (нитроглицерин, легче дозируется, короткое время действия) или Изокета (изосорбида динитрат, мягче и дольше действует). После этого при наличии постинфарктной стенокардии назначаются пролонгированные нитраты (Кардикет, Эфокс) с соблюдением 10-часового безнитратного периода. Такое лечение наиболее показано больным с повышенным АД, болевым синдромом и сердечной недостаточностью. Противопоказания: АДс<90 мм рт. ст., ИМ правого желудочка, выраженный аортальный стеноз, непереносимость нитратов, выраженная внутричерепная гипертензия.

Бета-блокаторы. Показаны всем больным с ИМ, кроме больных с острой сердечной недостаточностью 3 и 4 класса по Killip, бронхиальной астмой в анамнезе или тяжелой бронхиальной обструкцией, предшествующим приёмом верапамила, декомпенсированным инсулинзависимым сахарным диабетом, брадикардией, систолическим АД <100 мм рт. ст., синдромом слабости синусового узла (СССУ), АV-блокадой. Начинать с препаратов короткого действия, предпочтительно парентерально, после уточнения потребности в препаратах и переносимости переводят на пролонгированные средства. Лечение продолжают до 2 лет. В/в введение показано при наличии некупированной боли, тахикардии, артериальной гипертонии.

Кислородотерапия в виде ингаляции через носовой катетер или, в случае необходимости, при ИВЛ проводится всем больным с острой ишемической болью или застойной сердечной недостаточностью.

Тромболитическая терапия показана в первые 6 часов ИМ (допускается до 12 часов при рецидивирующей боли) больным с подъёмом ST над изолинией на 1мм и более в, как минимум, двух смежных отведениях или при развитии блокады левой ножки пучка Гиса при типичных симптомах ИМ. Эффективность тромболизица сопостовима с эффективностью коронарной ангиопластики только первые 3 часа, затем ангиопластика становится более предпочтительной технологией реваскуляризации. Тромболизис проводится Стрептокиназой (1,5 млн. ед. в/в капельно в течение 30-60 мин) или тканевым активатором плазминогена (Актилизе; 15 мг струйно, затем 50 мг в/в капельно за 30 мин, затем 35 мг в течение часа; или по 50 мг в/в струйно через 30 минут; суммарная доза – 100 мг).

Абсолютные противопоказания:

1. Острое кровотечение.

2. Подозрение на расслоение аорты.

3. Длительная или травматичная кардиопульмональная реанимация.

4. Недавняя травма головы или документированная внутричерепная опухоль.

5. Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другие геморрагические офтальмологические состояния.

6. Беременность.

7. Непереносимость тромболитика.

8. Некупирующаяся гипертония с АДс >180 мм рт.ст.

9. Геморрагический инсульт в анамнезе.

10. До 2-х недель после травмы или хирургического вмешательства.

Относительные противопоказания:

1. Наличие в анамнезе тяжёлой артериальной гипертонии

2. Обострение язвенной болезни желудка или ДПК.

3. Инсульт в анамнезе.

4. Геморрагический диатез.

5. Хроническая печёночная недостаточность.

6. Предшествующее применение стрептокиназы или перенесение стрептококковой инфекции в последние 6 месяцев (для применения стрептокиназы).

Экстренная коронароангиопластика (ЧТКА) или экстренное аортокоронарное шунтирование проводятся при невозможности проведения или неэффективности тромболизиса в первые 6 часов ИМ (допускается до 12 часов при рецидивирующей боли или кардиогенном шоке и до 36 часов при кардиогенном шоке) больным с подъёмом ST над изолинией на 1мм и более в, как минимум, двух смежных отведениях или при развитии блокады левой ножки пучка Гиса при типичных симптомах ИМ (также, как и тромболизис). Тромболизис считается эффективным в случае снижения сегмента ST на 50% через 90 минут от начала проведения тромболизиса. Реваскуляризирующие операции проводят при отсутствии явлений шока, которые устраняются с помощью внутриаортального балонного контрпульсатора или аппарата искусственного кровообращения. Можно производить ЧТКА, как альтернативный метод реваскуляризации (больным без противопоказаний к тромболизису) при возможности проведения этого вмешательства в течение 90 минут.

Сопутствующая терапия.

ü Аспирин (или другой антиагрегант) назначается сразу после установления диагноза ИБС. Первая доза – 300 мг однократно, затем по 75-300 мг один раз в день. При непереносимости препарата, анамнезе язвенной болезни назначается. Антиагреганты противопоказаны при наличии кровотечения или высокого риска его возникновения.

ü Клопидогрел (тиенопиридиновый антиагрегант) назначается сразу после установления диагноза ИБС вместе или вместо аспирина. Первая доза – 300 мг однократно, затем по 75 мг один раз в день.

ü Гепарин назначается всем больным ИМ (кроме больных с кровотечением или высоким риском кровотечения) в начале в/в струйно до 5 тыс. ЕД затем капельно 1000 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно увеличиться в 1,5-2 раза, по сравнению с исходным. После прекращения мониторирования пациента, продолжается 4-6 кратное подкожное введение гепарина 20-30 тыс ЕД/сут под контролем АЧТВ с плавной отменой при активизации больного. Альтернативой подобному лечению может служить низкомолекулярный гепарин (Клексан 1 мг/кг два раза в день подкожно) или фондапаринукс (Арикстра) 2,5 мг п/к 1 раз в день, что не требует контроля АЧТВ.

ü Глюкозо-калиево-магниево-инсулиновая смесь назначается больным с сахарным диабетом, при доказанной гипокалиемии или гипомагниемии и при достяжении реперфузии миокарда. В остальных случаях целесообразность назначения не доказана.

ü Непрямые антикоагулянты (Варфарин) назначаются во время снижения дозы гепарина у больных с пристеночным тромбом левого желудочка, большой зоной акинезии, выраженной дилатацией левого желудочка под контролем протромбинового времени и международного нормализованного отношения (цель: 2-3) не менее 3-х месяцев.

ü Ингибиторы АПФ назначаются в первые 24 часа при наличии гемодинамической стабильности больным с признаками сердечной недостаточности или фракцией выброса менее 40% (по данным ЭхоКГ), а также больным с крупноочаговым передним ИМ, повторным ИМ, больным с сахарным диабетом. Возможен не селективный подход. Начинают лечение с малых доз (Эналаприл 1,25-2,5 мг два раза в день или Зофеноприл 7,5 мг 2 раза в день) постепенно увеличивая до среднетерапевтических (Эналаприл по 5-10 мг два раза в день или Зофеноприл 30 мг 1 раз в день). ИАПФ предотвращают или замедляют развитие постинфарктного ремоделирования сердца и формирование сердечной недостаточности. Лечение проводится длительно. Противопоказания: шоковое состояние, двухсторонний стеноз почечных сосудов, выраженный аортальный стеноз, непереносимость, беременность. При непереносимости назначаются антагонисты рецепторов ангеотензина II.

ü Диета. В первые сутки ИМ назначается голод, затем постепенно увеличивают объём и калорийность питания с ограничением потребления животных жиров и, в случае наличия артериальной гипертонии или сердечной недостаточности, соли.