Инфаркт миокарда. Важнейшими дифференциально - диагностическими признаками И.м

Инфаркт миокарда

- неотложное клиническое состояние, проявляющееся приступом продолжительных болезненных ощущений в грудной клетке (за грудиной), обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения.

Этиология:

• Атеросклероз коронарных артерий и повреждение атеросклеротической бляшки (в 90% случаев)
• Длительный спазм коронарных сосудов
• Резкое повышение потребности в кислороде

 

По клиническому течению различают следующие варианты инфаркта миокарда:

• Болевой
• Абдоминальный
• Атипичный болевой
• Астматический
• Аритмический
• Цереброваскулярный
• Малосимптомный (бессимптомный)

По локализации зоны некроза:

• Инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний)
• Инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда)

По наличию осложнений:

• Осложненный
• Неосложнённый

По глубине поражения сердечной мышцы (по данным ЭКГ):

• Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.
• Не-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.

Клиническая картина.

Болевой вариант инфаркта миокарда.

Интенсивная боль за грудиной или в области сердца давящего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии)

Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 минут.

Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

Больной беспокоен, возбуждён, отмечает страх смерти.

Приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.

Для любого варианта также характерны следующие симптомы:

- Бледность кожных покровов

- Гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу)

- Набухание шейных вен – прогностически неблагоприятный симптом

- Резкая общая слабость

- Чувство нехватки воздуха, нарастающая одышка - прогностически неблагоприятный симптом

- Пульс: возможно аритмичный, тахикардия или брадикардия.

- Гипотония – прогностически неблагоприятный симптом

- При пальпации (интенсивность боли не изменяется) верхушечный толчок смещен влево, низкой силы.

- При перкуссии – наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

- При аускультации сердца: тоны ослаблены, наличие 3 или 4 тона, возможно появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

При аускультации легких: влажные хрипы - прогностически неблагоприятный симптом

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от норм.

Осложнения:

• Нарушение сердечного ритма и проводимости
• Острая сердечная недостаточность
• Кардиогенный шок
• Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц.
• Перикардит (синдром Дресслера)
• Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия

 

 

Вариант инфаркта миокарда	Клиническая картина
Болевой	Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движения и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгучий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной клетке с возможной иррадиацией в плечо, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством
Абдоминальный	Сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота. Возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии
Атипичный болевой	Болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле нижней челюсти, плечах, руках и др.)
Астматический	Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха - эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких)
Аритмический	Преобладает нарушение ритма
Цереброваскулярный	Признаки нарушения мозгового кровообращения, обморок, головокружение, тошнота, рвота
Малосимптомный	Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ

 

 

Инструментальные методы обследования:

1) ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

а) Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз).

б) Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.

в) Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

г) Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим орпеделять фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

2) В условиях СМП использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови. (Тропонин – сократительный белок кардиомиоцитов, который в норме в сыворотке крови не определяется).

3) биохимический анализ крови: проводят исследование уровня АСТ, АЛТ.

Неотложная помощь:

1) Создать психический и физический покой.

2) Положение больного – лёжа на спине со слегка приподнятой головой.

3) Вызвать врача через третье лицо

4) кислородотерапия 3-5 л/мин.

Медикаментозная помощь:

1) Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков – морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, брадикардии, угнетении дыхания, рвоты).

Нейролептанальгезия (фентанил 2 мл 0,005% раствора + дроперидол 1 мл 0,25 % раствора в/в)

2) Для ограничения зоны некроза, ишемии миокарда: Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5 мг), или спрее (0,4-0,8 мг). При необходимости и уровне АД не ниже 100 мм рт ст повторить каждые 5-10 минут до трех приемов.

Нитроглицерин 1 мл 1% раствора в/в кап в 100 мл физ. раствора (при АД сист. не ниже 100 мм рт ст, отсутствии тахикардии)

3) Для снижения потребности миокарда в кислороде:

Бета-адреноблокаторы: пропранолол5 мл 0,1% раствора в/в медленно (при ЧСС не менее 55-60 в мин., АД сист. не ниже 100 мм рт ст).

4) Для профилактики тромбоэмболических осложнений, ограничении роста тромба: Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 250-500 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 минут достигает полного действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопоказан при непереносимости и аллергии, язвенной болезни в стадии обострения, геморрагических диатезах.

- Гепарин 5000 МЕ в/в

5) Тромболитическая терапия проводится в первые 6 часов от момента появления симптомов и, как правило, в условиях кардиологического отделения при отсутствии противопоказаний.

1) Стрептокиназа – 1,5 млн МЕ растворить в 100 мл физ. раствора и вводить в/в кап в течение 30-60 мин.

2) Альтеплаза – 100 мг (15 мг в/в болюсно, затем 50 мг в течение 30 минут, затем 35 мг в течение 60 минут).

 

 

Показания к госпитализации:

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию после оказания неотложной помощи.

Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.