Паспортные данные. ФИО:Черпалова Наталья Петровна;

 

http// hp.orenburg.ru

ФИО:Черпалова Наталья Петровна;

Возраст: 43 года;

Социальное положение: безработная;

Профессия: обвальщик;

Место рождения: с. Серетино, Яковлевский район;

Адрес больной: Белгородская обл., Яковлевский район,

с. Серетино, ул. Калинина, 39.

Дата поступления в клинику: 6/IX– 2001 г.

Дата выписки:

Предварительный диагноз: Фибромиома матки. Менометроррагия. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

Клинический диагноз(8/IX– 2001 г.): симптомная узловая фибромиома матки. Менометроррагия. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

Заключительный диагноз:

Основной: симтомная фибромиома матки.

Осложнения основного: Менометроррагия. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

Сопутствующий: Киста левого яичника.

Хирургические операции: чревосечение по Пфаннинштилю, надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Анестезия: калипсол 75 мг, теопентал 200,0; Базисный наркоз: фентанил + NO₂ + O₂

 

 

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, резкую слабость, сонливость; обильные кровянистые жидкие и сгусткообразные выделения из половых путей (меняет подкладное 8-10 раз в день). Сильная сухость во рту.

Со стороны других систем жалоб нет.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной с февраля 2001 года, когда появилась слабость, быстрая утомляемость, одышка при небольших физических нагрузках, головокружение; тошнота. Обратилась к участковому терапевту. Было назначено лечение. С 21/III – 2001 года начались очередные месячные. Выделения были обильные, как жидкие, так и сгусткообразные. В период с 21/III по 5/IV обильные кровянистые выделения из половых путей не прекращались. Общее самочувствие ухудшалось. 5/IV – 2001 г. состояние резко ухудшилось, появились резкая слабость, одышка в покое, головокружение. Была доставлена в Томаровскую больницу, где в тот же день было произведено диагностическое выскабливание полости матки, было произведено переливание компонентов крови (эритроцитарной массы и плазмы). Обильные выделения из половых путей не прекратились. 6/IV – 2001 года была направлена в ОАГБ для проведения оперативного лечения.

Менструальная функция: месячные начались в 13 лет, установились сразу – по 4 – 5 дней через 30 – 31 день, безболезненные, количество теряемой крови небольшое. После начала половой жизни, родов, абортов характер месячных не менялся. С 1998 года отмечает удлинение менструаций до 9-10 дней, болезненные, выделения стали обильные, кровянистые. Время начала последней менструации – 21/III – 2001 г.

Половая функция: состоит в браке с 1976 года, половая жизнь также с 1976 года. Половые акты безболезненные, регулярные.

Детородная функция: после начала половой жизни забеременела сразу, быстро. Было 6 беременностей, 2 закончились нормальными срочными родами, 4 – искусственными абортами без осложнений. От беременности последние 10 лет предохранялся муж презервативом; беременности не наступали.

Секреторная функция: бели не отмечает.

Расстройства мочевыводящих путей и кишечника не отмечает.

Anamnesis vitae

Родилась в 1957 году в селе Серетино от нормально протекавших беременности и родов. Второй ребенок (из 2-х) в семье. Росла и развивалась нормально. Образование средне специальное, работала на мясокомбинате обвальщицей. Сейчас безработная. Бытовые условия: живет в собственном доме с мужем и детьми. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины (1-2 раза в год); операции – аппендэктомия в 1982 году. Венерические, онкологические заболевания, ТВС у себя и родственников отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не осложнен. Наследственный анамнез не осложнен.

Status praesens objectivus

Общее состояние средней степени тяжести. Положение больной пассивное. Сознание ясное. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. АД – D = S = 110/70 мм рт. ст. Рост – 162 см, вес – 58 кг. Строение тела нормостеническое. Питание удовлетворительное. Кожа бледная, сухая, подкожножировой слой развит умеренно. Тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Грудная клетка обычной формы, деформации нет. Молочные железы одинаковые с обоих сторон, при пальпации мягкие, без особенностей, выделений из соска нет.

 

Органы дыхания.

Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной летки одинаково участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижняя граница легких в норме. При сравнительной перкуссии над легочными полями определяется ясный легочной звук.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца без особенностей. ЧСС = 78 в 1 минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. АД – D = S = 110/70 мм рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Сосудистый пучок не расширен. Периферические сосуды без особенностей.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Знаков поражения черепно-мозговых нервов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. В позе Ромберга устойчива, пальценосовая и коленопяточные пробы без особенностей. Рефлексы D = S. Патологических рефлексов не обнаружено.

Эндокринная система.

Без особенностей.

Живот:

Живот плоский, пигментации средней линии нет. Кожные вены не расширены. Видимой перистальтики нет. Передняя брюшная стенка при пальпации не напряжена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень из-под края реберной дуги не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Кишечник пальпируется без особенностей.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Половые органы.

Оволосение лобка по женскому типу. Наружные половые органы (большие и малые половые губы, клитор, половая щель, преддверие влагалища) развиты правильно. Зеркальное исследование:влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая розового цвета, наружный зев закрыт, разрывов, эрозии нет; выделения из влагалища и цервикального канала необильные, кровянистые, консистенция жидкая. Бимануальное исследование:влагалище емкое, своды свободные. Влагалищная часть шейки матки расположена правильно, цилиндрической формы, консистенция плотная. Тело матки: в положении anteflexio, anteversio, увеличено до 8-9 недель беременности, округлой формы, поверхность бугристая, консистенция слегка мягкая. Придатки матки с обеих сторон без особенностей, при пальпации безболезненны.

Лабораторные исследования при поступлении (5/IV – 2001 г.):

Группа крови и резус фактор: А(II); Rh(+).

ОАК Эритроциты – 1,75*10¹²/л; гемоглобин – 49 г/л; цветной показатель – 0,9; гематокрит – 11%; тромбоциты –424*10⁹/л; лейкоциты – 4,0*10⁹/л; эозинофилы – 1%; базофилы – 0%; ПЯ – 4%; СЯ – 58%; лимфоциты – 34%; моноциты – 3%; СОЭ – 15 мм/час.

Коагулограмма: фибриноген – 450 мг%; фибриноген В – отриц.; тромботест – положит.; рекальцификация плазмы – 55 сек.

БАК: общий билирубин – 10,26; мочевина 2,52 ммоль/л; остаточный азот – 0,2 ммоль/л; сахар – 3,85 ммоль/л.

 

Предварительны диагноз.

Фибромиома матки. Менометроррагия. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

 

 

План обследования.

1. Общий анализ крови, гематокрит.

2. Коагулограмма.

3. Определение группы крови и резус-фактора.

4. Исследование крови на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты А и С.

5. Биохимический анализ крови.

6. Общий анализ мочи.

7. ЭКГ.