Билет 17. 1.Пронационный перелом лодыжек (перелом Дюпюитрена). Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. 3 страница

Степень тяжести: I – легкая - Незначительный отек конечности; кожа бледная; признаков тяжелой интоксикации нет; чувстви­тельность и движения сохранены. Кровоток восстанавливается полностью; исход бла­гоприятный II средней тяжести - Умеренный отек поврежденной конечности; кожные покровы бледные, с участками цианоза; через сутки на коже образуются пузыри с Прозрачной жидкостью; под пузырем — розовая, влажная раневая поверхность; отек нарастает, вызывая сдавление мышц; чувствительность и активные движении резко ослаблены III-тяжелая - Выраженный плотный отек тканей, кожа цианотична, имеет мраморный вид; появляющиеся через сутки пузыри на коже заполнены геморрагическим содержимым, под пузырями — темно-красная раневая поверхность; тактильная и болевая чувствительность и активные движения в суставах отсутствуют, сохранены пассивные движения; показаны лампасные разрезы IV - крайне тяжелая - Отек конечностк. умеренный; кожа синюшно-багровая, пузыри с геморрагическим содержимым; под пузырями — сухая черно-синяя раневая поверхность; отсутствуют чувствительность, актив­ные и пассивные движения в суставах; фасциотомия дает лишь частичный эффект; в связи с необратимой ишемией показана ампутация конечности Периоды: 1 - ранний или период эндогенной интоксикации (продолжается первые 1-2сут) – (клиника) Развивается вследствие потока болевых импульсов и быстрого поступления в общий кровоток большого количества токсических метаболитов после освобождения конечности от сдавления. Проявляется шокоподобными реакциями: падением АД, учащением пуль­са, угнетением ЦНС; развивается отек тканей, наблюдается сгущение крови После нор­мализации АД наблюдается «светлый» промежуток. II - промежуточный, или период острой почечной недостаточности (про­должается с 3-4-х до 8-12-х суток) - Нарастающий отек тканей поврежденной конечности; на коже появляются пузыри, участ­ки некроза мягких тканей; гемоконцентрация сменяется гемодилюцией; нарастают ане­мия, гиперкалиемия, ацидоз, азотемия; прогрессивно снижается диурез вплоть до ану­рии, уремии. Летальность составляет 35 %. II! - восстановительный (продолжается 3-4 нед) - Постепенно восстанавливаются функция почек, белковый и электролитный баланс; от­торгаются участки некроза тканей, образуются обширные раны; возможно развитие гнойно-резорбтивной лихорадки, сепсиса, остеомиелита. IV - период отдаленных последствий - Стойкое нарушение функции конечности; мышечная слабость, атрофия мягких тканей; десмогенные контрактуры; невриты. В клиническом течении синдрома длительного раздавливания выделяют 4 периода Пусковым механизмом развития синдрома является освобождение конечности от сдавления До этого состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, сохраняются близкие к нормальным пульс и артериальное давление С момента извлечения из завалов вместо ожидаемого улучшения состояние ухудшается. После проведения лечебных мероприятий, инфузионной терапии состояние по­страдавших может временно улучшиться с нормализацией артериального давления. Однако на 3-й сутки начинает прогрессивно нарастать почечная недостаточность, снижается диурез вплоть до анурии, нарастают азотемия, анемия, ацидоз. Если больной остается жив, то со временем постепенно функция почек восстанавливается, снижается эндотоксикоз. Происходит отторжение некротических участков на пораженной конечности Развиваются гнойные осложнения Функция пораженной конечности полностью практически не восстанавливается даже в отдаленном периоде: сохраняются контрактуры, мышечная атрофия, невриты Последствия длительной ишемии проявляются разной степенью нарушений нервной проводимости и чувствительности поврежденной конечности, а также ишемической контрактуры мышц, которая выра-жается нарушением активных или пассивных движений в суставах

Степень ишемии: Компенсированная - Сохранена болевая и тактильная чувствительность, возможны движения в суставах ниже уровня сдавления - Разовьется синдром длительного раздавливания лег­кой степени с восстановлением функции. Некомпенсированная обратимая - Отсутствует или резко ослаблена чувствительность, невозможны активные движения в суставах; пассивные движения сохранены - Разовьется синдром длительного раздавливания сред­ней тяжести или тяжелый. Глубокая необратимая - Отсутствуют все виды чувствительности; невозможны активные и пассив­ные движения; выражена ишемическая ригидность мышц- Разовьется тяжелый или крайне тяжелый синдром длительного раздавливания, показана ампутация. Объективно установленная степень ишемии позволяет поставить правильный диагноз (степень тяжести травматического токсикоза) и определить содержание меди­цинской помощи на этапах эвакуации. На основе оценки степени ишемии после освобождения конечностей от сдавления можно составить объективно обоснованную ме­дико-тактическую характеристику. Помощь на этапах эвакуации базируется на принципах патогенетического лечения Первая и доврачебная помощь. На месте проис­шествия прежде всего извлекают пострадавшего из завалов Именно освобождение конечности является пусковым моментом развития синдрома длительного раздавли­вания. При длительном сдавлении, более 8 ч, и отчетливых признаках "ишемического окоченения" конечности — ишемической контрактуры (необратимая ишемия, веду­щая к омертвению конечности: отсутствие болевой и тактильной чувствительности, отсутствие не только активных, но и пассивных движений в суставах) показано наложе­ние циркулярного жгута выше уровня сдавления. В подобных случаях жгут не снимают до этапа квалифицированной помощи, на котором производят ампутацию конечно­сти по первичным показаниям Если помощь оказывается в порядке взаимопомощи, то наложение жгута после освобождения конечности от сдавления исключается при любой степени ишемии. Во всех случаях компенсированной, а также некомпенсированной (обратимой) ишемии, когда сохранены хотя бы пассивные движения в суставах (нет ишемической контрактуры), принципиально противопоказано наложение жгута. Внутримышечно вводят промедол из индивидуальной аптечки После освобождения конечности производят ее тугое бинтование начиная с дистальных отделов Затем конечность охлаждают, смачивая повязку холодной водой (летом) Охлаждение способ­ствует снижению обменных процессов и потребности тканей в кислороде; уменьшаются кровоток, микроциркуляция и всасывание из ишемиэи-рованных тканей токсичных продуктов. Показана транспортная иммобилизация конечности подручными средствами, даже если нет переломов костей. Пострадавшим дают пить воду, лучше давать щелочно-солевой раствор (1 чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Транспортируют (выносят) пострадавших в положении лежа. Первая врачебная помощь в МПП. Всех пострадавших с синдромом длительного раздавливания направляют в перевязочную Здесь производят новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности выше места сдавления или над наложенным жгутом. Если отсутствует кожная чувствительность, невозможны не только актив­ные, но и пассивные движения в суставах, определяется выраженная ишемическая контрактура мышц, то накладывают циркулярный жгут выше уровня сдавления, учиты­вая предстоящую ампутацию конечности на следующем этапе медицинской эвакуации Пораженную конечность охлаждают, смачивая повязку холодной водой или обкла­дывая льдом Внутримышечно вводят промедол, а также раствор антибиотиков при повреждениях кожных покровов и костей; подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина Для ощелачивания мочи и борьбы с ацидозом дают пить щелочной раствор (1 чайная ложка питьевой соды на 1 л воды). Показано введение антигистаминных препаратов (димедрол — 2 мл 2% раствора или пипольфен — 2 мл 2,5% раствора), а также кофеина (2 мл 10% раствора). При низком артериальном давлении внутривенно струйно вводят цолиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида (по 400 мл) Больным с тяжелым синдромом длительного раздавливания показана двусторонняя паранеф-ральная новокаиновая блокада, которая способствет улучшению почечного кровотока Всем пострадавшим производится транспортная иммобилизация поврежденных конечностей.

 

 

Билет 7 1. Вывихи плеча. Классификация. Клиника, диагностика. Консервативное лечение (методы вправления). Вывих плеча составляет 50-60% среди всех травматиче­ских вывихов. Распространенность вывиха плеча объясняется анатомо-физиопогическими особенностями плечевого сустава Это высокоподвижное шаровидное сочлене­ние костей Суставная впадина лопатки эллипсовидной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается капсульно-свяэочными структурами — статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плечевой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсулой) Суставно-плечевые связки содержат дви­гательные нервные окончания — механорецепторы, связанные рефлекторной дугой с параартикулярными мышцами. Вращающая манжета, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вызывают динамическую компрессию головки плеча и суставной впадины и тем самым повышают стабильность сустава Классификация В зависимости от положения вывихнутой головки различают передний, нижний и задний вывихи Передний вывих встречается в 75%, нижний — в 23% и задний — в 2% случаев. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10—15%) Среди нижних вывихов выделяют подмышечный («блокирующий» или «напряженный») вывих плеча. Передний вывих плеча возникает, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний фай суставной впадины лопатки и акромиальный отросток образуется двуплечий рычаг (короткое плечо — головка и длинное — вся рука) Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта) Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома головки (повреждение Хилла-Сакса). Симптомы. Голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непо­средственно под ним — западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозмож­ны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клюво­видным отростком или под ключицей Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, голов­ка прощупывается в подмышечной ямке. Задний вывих встречается редко Он возникает при прямом насилии. Головка смещается кзади и может располагаться под акрс-миальным отростком лопатки или в подостной ямке. Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также сосуды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области При вывихе плеча могут повреждаться подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плечевой кости Вывихи плеча осложняются пере­ломом большого бугорка плечевой кости (до 15%). Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя вправлению При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирургической шейки или головки плечевой кости При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции Первая помощь Накладывают лест­ничную шину или мягкую повязку Дезо. Лечение Вправление переднего вывиха плеча выполняют под местным или общим обезболиванием Местное обезболивание на­чинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50-70 мл 0,5% раствора новокаина Среди разных способоо вправления плеча наибольшее признание получили тракционные (Джанелидзе, Мухина—Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина—Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к его дополнительному смещению. 1. Способ Джанелидзе. Местная анестезия Пострадавшего укладывают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном назад таким образом, чтобы угол стола приходился на подмышечную впадину, угол лопатки надежно упирался в край стола, а голову больного можно было удобно уложить на допол­нительный столик. К запястью свободно свисающей конечности целесообразно прикрепить груз 3—5 кг. В таком положении рука остается в течение 20 мин, до наступле­ния достаточного расслабления мышц Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихнутым плечом) фиксирует область локтевого

сустава вывихнутой конечности, согнутого под пряного углом, а второй рукой захватывает предплечье выше лучезапястного сустава и постепенно выполняет вытяжение вниз Обычно при этом происходит вправление вывиха 2 Способ Мухина—Мота Пострадавшего укладывают на спину либо усаживают на табурет. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад За скрещенные на спине концы петли помощник проводит противовьк тяжение Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой — за предплечье и выполняет вытяжение с одновременным отве­дением плеча При отведении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. 3. Способ Кохера После местного обезболивания пострадавшего усаживают на табурет и приступают к вправлению Первый момент: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке Второй момент — продолжая вытяжение, плечо ротируют кнаружи (этот момент не­обходимо выполнять медленно) Третий момент — продолжая вытяжение, и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его периферический отдел к средней плоскости тела Четвертый момент — конечность ротируют внутрь, закидывая кисть за здоровое надплечье. 4 Способ Гиппократа (военно-полевой способ). В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол Хирург садится с поврежденной стороны лицом к нему, отводит руку и помещает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение с противоупором и медленно приводит руку больного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину. При неуспехе вправления вывиха прибегают к опера­тивному вправлению После устранения вывиха сустав иммобилиэируют гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед После окончания периода иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пассивную и активную разработку движений в суставе, массаж, миостимуляцию. Больным рекомендуют приступать к физической активности на бытовом уровне через 3—4 мес после травмы Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению фи­зических нагрузок на прежнем уровне не ранее чем через 5—6 мес Вывих плеча со сроком давности более 3 нед успешно вправить удается редко Это делают под нарко­зом и достаточно осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. При неудаче закрытого вправления вывиха прибегают к оперативному лечению. Открытое вправление завершают временной фиксацией спицами либо лавсанопластикой

 

Билет 7. 2. Метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении ортопедо-травмотологических больных (аппараты Г. И. Илизарова, О.Н. Гу- душаури, В.К. Калнберза). Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганисяна, Калнберза и др. Требования к компрессионному аппарату: 1) возможность проводить полную закрытую репозицию отломков; 2) обеспечение прочной фиксации; 3) индивидуальное использование аппа­рата в зависимости от локализации перелома, характера излома и тяжести повреждения мягких тканей; 4) сохранение движений в суставе после фиксации; 5) транспорта­бельность и мобильность больного после наложения аппарата. Показания к применению чрескостного компрессионного остеосинтеза: 1) свежие и закрытые переломы голени и плеча, ложные суставы длинных трубчатых костей; 2) артродез крупных суставов; 3) удлинение диафиэа костей; 4) утолщение истонченных трубчатых костей; 5) большинство переломов, осложненных инфекцией. Показания к применению аппарата Волкова-Оганисяна: метафизарные, метаэпифиэарные, внутрисуставные оскольча-тые переломы Аппарат Илизарова состоит из 2 колец и более, а также 2-3 стяжных стержней с резьбой на концах, на которую навинчиваются гайки и контргайки. После наложения аппарата проводят рентгенографию Чреэкостные компрессионные аппараты называют также дистракционными Кроме компрессии (сжатия), ими можно произ­водить растяжения (дистракция). Растяжения производят на 5-7-й день после операции по 1 мм в сутки Этим методом можно удлинить конечности на 10-15 см

3. Транспортная иммобилизация, средства, показания, основные правила, ее значение при эвакуации раненых. Транспортная иммобилизация производится для создания покоя поврежденному участку тела, главным образом для обеспечения неподвижности фрагментам сломанных костей во время транспортировки раненого. Соз­дание покоя поврежденным мягким тканям и костным отломкам снижает механическое распространение микробов по межтканевым щелям, предупреждает отрыв образо­вавшихся тромбов в поврежденных сосудах и возникновение раннего вторичного кровотечения, способствует снятию посттравматического спазма кровеносных сосудов и уменьшению гипоксии тканей. Имеется ряд общих принципов транспортной иммобилизации. 1. Перед наложением транспортных шин необходимо внутримышечно или внутривенно ввести обезболивающие средства — промедол или иной анальгетик, а в перевязочной МПП и омедб дополнительно производятся новокаиновая блокада места закрытого перелома, циркулярная и другие виды новокаиновых блокад в соответствии с характером и локализацией повреждения. 2 Одежду и обувь обычно не снимают, так как они выполняют функцию готовой прокладки под шины, снижающей давление последних на мягкие ткани, особенно над костными выступами. Вырезают "окно" в одежде для наложения асептической повязки на рану В показанных случаях жгут на конечность также накладывают, не снимая брюк или гимнастерки с повреж­денной конечности После иммобилизации обязательно отмечают в записке, приколотой на видном месте к одежде, время наложения жгута (дата, час, минуты). 3. Под лестничные шины дополнительно следует подкладывать ватво-марлевые прокладки, а под шину Дитерихса — только на область костных выступов в целях снижения локального сдавления мягких тканей и предотвращения пролежней 4. Стандартные транспортные шины перед наложением предварительно моделируют в соответствии с формой и размерами повреждений конечности. 5 Обеспечивается иммобилизация не менее двух суставов, смежных с поврежденным сегментом конечности. 6. Большин­ство стандартных шин следует накладывать с помощником, который удерживает конечность в нужном положении, осуществляя одновременно и некоторое вытяжение. Транспортные шины могут быть импровизированными (из подручного материала) и специально сконструированными — стандартными Те из них, которые приняты на снабжение и закладываются в соответствующие комплекты для оказания медицинской помощи, называются табельными. Для осуществления иммобилизации необходимы также бинты, которыми шины фиксируют к конечности, вата для прокладок под шину Военно-медицинская служба располагает специальными наборами табельных шин в комплектах Б-2 Каждый из таких комплектов содержит 10 шин Дитерихса, 40 лестничных, 20 фанерных и 2 подбородочные шины с шапочками к ним. Шина Дитерихса состоит из двух деревянных костылей — наружного и внутреннего, подошвы и закрутки со шнуром. На верхние бранши обоих костылей насажены продолговатые головки для упора в подмышечную впадину и промежность. Прорези на браншах предназначены для дополнительной фиксации шины к туловищу и бедру поясом, лямкой или бинтом. Верхние бранши обоих костылей имеют стерженьки, а нижние — соответствующие отверстия, предназначенные для фиксации раздвинутых на необходимую дли­ну браншей Скобы на нижних браншах препятствуют смещению верхних браншей Лестничная шина Крамера размером 120 х 10 см представляет собой раму из толстой оцинкованной проволоки со множеством поперечных перекладин из тонкой проволоки Эта шина сравнительно легко может быть отмоделирована в соответствии с конту­рами иммобилизируемой конечности. Пластмассовая подбородочная шина-праща желобовато изогнута в продольном и поперечном направлениях и предназначена для иммобилизации нижней челюсти. У обоих концов шины имеются отверстия с крючками для крепления петель головной шапочки, которая входит в комплект шины Бобо­видный крючок у переднего края шины предназначен для фиксации лигатуры, которой прошивают западающий язык при ранениях челюстей и бессознательном состоянии раненого В последние годы при переломах позвоночного столба и таза применяют вакуумные иммобшшзирующие носилки, представляющие собой герметичный резинот­каневый мешок, напоминающий по внешнему виду спальный Камера носилок заполнена на 2/3 объема пенополистироловыми шариками. Масса носилок 13 кг. При созда­нии разрежения (с помощью придаваемого вакуумного насоса) камера моделируется по контурам тела, а необходимая жесткость носилок возникает за счет сближения пластмассовых шариков. Стандартная косынка представляет собой кусок текстильной ткани в виде равнобедренного треугольника с основанием 130 см и боковыми сторо­нами по 80 см Применяется в виде самостоятельного средства иммобилизации и в качестве вспомогательного, чаще для подвешивания предплечья.

 

 

Билет 8. 1.Привычный вывих плеча. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Оперативное лечение. Привычный вывих плеча — патологическое состояние, характеризу ющееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, з также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхно стей. Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых больных вывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко больные вправляют вывих самостоятельно. Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторным напря жением мышц — активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча. Симптом Вайнштейна заключается в ограничении активной наружной ротации руки, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах. Симптом Бабича — рефлекторный «мышечный контроль», вызывающий затруднение выполнения пассивных движений в нестабильном плечевом суставе. Сим птом «ножниц» Иовлева—Карелина возникает также вследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляется отставанием больной руки от здоровой при одновремен ном поднимании вытянутых рук вверх. Применяют также специальные методы исследования, такие как определение электровозбудимости мышц, электромиографию, рентгенографию, ультразвуковое исследование и артроскопию Электромиографические исследования позволяют установить снижение активности некоторых мышц об ласти плечевого сустава в 2—3 раза. Симптом Новотельнова — снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса на фарадический и гальванический ток (наблю дается при длительном течении заболевании). Рентгенограммы плечевого сустава выполняют в следующих проекциях: передне-задняя в положении внутренней ротации конечности (с целью выявления костно-хрящевого дефекта головки плеча в задне-наружном отделе) и аксиальная. На рентгенограммах может определяться перелом или дефект костной ткани головки плеча, в нижнем отделе суставной впадины лопатки, «секирообразная» форма головки, остеопороз в области большого бугорка плечевой кости. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мягкотканных структур сустава (суставную губу, сухожилия вращающей манжеты плеча и длинной го- ловки двуглавой мышцы). При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение комплекса «суставная губа — связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадины лопатки. Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 способов оперативных вмешательств. Наиболее часто использу ют операции по созданию дополнительных связок, удерживающих головку плечевой кости, в частности тенодез с транспозицией и трансоссальной фиксацией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (операция Ткаченко), или дополнительной преграды вывиху путем переноса клювовидного отрсстка лопатки (операция Бристоу).

2.Посттравматический остеомиелит. Этиология, клиника, показания к оперативному лечению. Посттравматический остеомиелит — это ограниченный гнойно- воспалительный процесс, который является осложнением открытых переломов костей конечностей, чаше голени и стопы. Частота его колеблется от 1,4 до 2,5%, а в струк туре других форм остеомиелита — 34%. Патогенез. Посттравматический остеомиелит начинается с ограниченного гнойно-некротического остита. Его развитие, степень общих изменений зависят от уровня повреждения конечности, степени разрушения мягких тканей, качества первичной хирургической обработки. Следует отметить, что не только характер перелома, но и степень нарушения кровоснабжения и иннервации конечности является важным фактором в развитии гнойно-некротического процесса. В ближайший период после травмы в окружности зоны повреждения образуется «грануляционный вал», препятствующий распространению инфекции. При своевременной и правильно выполненной хирургической обработке костной раны, адекватной иммобилизации конечности, полноценном устранении нарушений гомеостаза можно предот вратить распространение инфекции. При несоблюдении этих условий в воспалительный процесс вовлекаются костные отломки проксимальнее и дистальнее зоны повре ждения, в том числе и костный мозг. Развивается миелит, который может иметь тенденцию к распространению Клинические проявления. Заболевание начинается с на гноения костно-мышечной раны, образования затеков, общих проявлений интоксикации (лихорадка, озноб, учащение пульса, анемия). В последующем после заживления раны формируются свищевые ходы, сообщающиеся с зоной перелома, в которой определяются секвестры, как правило, костные осколки, лишенные связи с мягкими тка нями В зависимости от размеров поражения кости выделяют ограниченный и распространенный процесс, который может протекать на фоне сросшегося перелома, за медленной консолидации или ложного сустава. Диагностика требует комплексного подхода, проведения клинических, лабораторных (биохимических, иммунологических, микробиологических) и инструментальных методов исследования. Ведущее значение среди них принадлежит лучевым методам диагностики. Лечение посттравматическо го остеомиелита. В острой стадии процесса показано интенсивное лечение, местная и общая антибактериальная терапия, адекватное дренирование раны возможно в сочетании с длительным орошением растворами антисептиков. Операцию завершают стабилизацией отломков аппаратами внешней фиксации или гипсовой повязкой. При дефектах кости показаны различные варианты костной пластики. В хронической стадии выполняют некр-, секвестрэктомию в сочетании с реконструктивно- восстановительными операциями.

 

Билет 8. 3. Кровотечения, классификация. Оказание первой медицинской помощи. Техника наложения кровоостанавливающего жгута. Вследствие ранения сосудов возникают различные кровотечения: артериальное, венозное, артериальное и венозное, капиллярное. Первичное кровотечение возникает сразу после ранения Из артерии истекает алая кровь струей под давлением, что быстро приводит к обескровливанию организма. Из вен поступает кровь темного цвета под небольшим давлением. Капиллярное кровотечение из множества мелких сосудов обычно не представляет большой угрозы для жизни. Вторичные кровотечения наблюдаются через несколько часов, суток, недель после ранения сосуда. Ранние вторичные кровотэчения (в первые 3 сут после ранения) обусловлены выталкиванием образовавшегося тромба из просвета сосуда при недостаточной иммобилизации конечности, повышении артериального давления или дополнительной травме. Поздние вторичные кровотечения возникают на 10 — 15-е сутки после ранения вследствие гнойного расплавления тромба, закрывающего просвет сосуда, аррозии сосуда или разрыва аневризмы. Наружные кровотечения наблюдаются при повреждении преимущественно сосудов конечностей и покровов тела. Внутриполостное кровотечение представляет определенные трудности для диагностики; его практически невозможно остановить без оперативного вмешательства. Кровотечение в межтканевые пространства ведет к формированию гематом, в которых может скапливаться значительное количество крови — до 1 — 2л (обширные гематомы забрюшинного пространства, бедра, шеи и др.). Организм реагирует на кровопотерю включением компенсаторных механизмов: мобилизуется тканевая жидкость и поступает в общий кровоток. Вследствие этого происходит разбавление крови — аутогемодилюция, соответственно снижается относительная плотность крови. Для определения величины последней по методу Барашкова в отдельных флаконах готовят серию растворов медного купороса с относительной плотностью от 1,060 до 1,040. В каком растворе капля крови раненого провисает (не тонет и не всплывает), такова и относительная плотность исследуемой крови О степени тяжести кровопотери судят по значениям относительной плотности крови и ряда клинико-лабораторных показателей.