Билет 17. 1.Пронационный перелом лодыжек (перелом Дюпюитрена). Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. 4 страница

В диагностике степени кровопотери учитывают также ряд клинических признаков. Так, при средней степени кровопотери отмечаются жажда, частый пульс, одышка, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами. При тяжелой кровопотере наблюдается выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, нитевидный пульс, холодный липкий пот, помрачение или полная потеря сознания. При кровотечении в полости, кроме общих признаков кровопотери, физикально определяются симптомы свободной жидкости: перкуторно — тупость над нижними отделами грудной клетки на стороне ранения или в отлогих отделах живота. При перемене положения тела границы тупости смещаются, занимая нижележащие части плевральной или брюшной полости. Свободная жидкость определяется и рентгенологически, особенно в плевральной полости. Помогают в диагностике пункция плевры, применение лапароцентеза и "шарящего катетера" в брюшной полости. Первая медицинская помощь. Самым простым и быстрым способом, не гребущим никаких приспособлений, является пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения. Одновременно предпринимают меры к обеспечению остановки кровотечения другими методами: например, предельным сгибанием в соответствующем суставе с использованием давящего валика. Этот способ применим только при целости костей конечности. В качестве импровизированного жгута может с успехом использоваться брючный ремень, который следует накладывать не в виде закрутки или простого затягивания через пряжку, а двойной петлей, обеспечивающей равномерное пережатие конечности и сосуда без перекручивания и травматизации кожи. Закрутка — широко применяемый метод временной остановки артериального кровотечения подручными средствами. На конечность выше места ранения циркулярно накладывают продольно свернутую косынку (платок или бинт); концы косынки завязывают Под узел подводят палку и закручивают ее до тех пор, пока не прекратится кровотечение. При каждом новом повороте палки узел надо оттягивать от кожи или подложить под него прокладку из картона или фанеры. Чтобы закрутка не раскрутилась, конец палки фиксируют к конечности отдельно. Давящая повязка обычно применяется для остановки кровотечения из поврежденных вен, а также из относительно небольших артерий на голове, лице, в ягодичной области. Для давящей повязки применяют платок, бинт, полосы бельевой ткани На рану или область повреждения сосуда накладывают вначале валик из индивидуального перевязочного пакета (ватно-марлевые подушечки или целиком весь пакет, сложенный валиком платок) и сверху туго бинтуют. При кровотечении из магистральных артерий конечностей медицинскими работниками применяется стандартный резиновый жгут. Накладывают его на одежду или другую матерчатую прокладку выше места ранения, но как можно ближе к нему. Жгут растягивают посередине и несколько раз в таком состоянии обертывают вокруг конечности виток около витка. Концевой крючок жгута закрепляют затем на цепочке второго конца. При повреждении артерий у проксимальной части конечности жгут накладывают в виде восьмерки с переходом на туловище, а под жгут в проекции поврежденной артерии подкладывают давящий валик. Во избежание омертвения конечности и накопления в тканях значительного количества токсических продуктов патологического обмена держать жгут дольше 2 ч летом и 1 ч зимой не следует. Обязательно отмечают время наложения жгута: часы и минуты. Раненые со жгутом подлежат быстрейшей эвакуации в,МПП.

Билет 9. 1.Переломы диафиза плечевой кости. Клиника, диагностика. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению. Переломы диафиза встречаются в 19,8% случаев среди переломов плечевой кости. Классификация. Они могут быть косыми, поперечными, винтообразными, оскольчатыми. Механизм травмы бывает пря мым (удар по плечу) и непрямым (падение на локоть, кисть, при метании гранаты, на состязаниях по армреслингу). Смещение отломков. В зависимости от места перелома смещение отломков различное. Так, при переломе ниже хирургической шейки плеча и выше места прикрепления большой грудной мышцы центральный отломок находит ся в положении отведения, наружной ротации и передней девиации. Периферический отломок смещен кверху, кнутри и кпереди. При переломе выше места прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок занимает положение приведения под действием большой грудной и широчайшей мышц спины. При переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок устанавливается в положении отведения вследствие тяги мышцы. Надмыщелковый перелом в нижней трети плечевой кости сопровождается смещением периферического отломка кпереди под влиянием мышц предплечья, прикрепляющихся к метафизу плеча. Симптомы. Опре деляется припухлость, болезненность, нарушение оси конечности, патологическая подвижность, нарушение функции плеча. Иногда удается прощупать через кожу сме стившиеся отломки. Характер линии излома и смещения отломков устанавливают при рентгенографии в двух проекциях. При переломах плеча нередко повреждаются сосуды и нервы. Переломы в средней или нижней трети часто осложняются повреждением лучевого нерва, что проявляется параличом разгибателей кисти и пальцев, расстройством кожной чувствительности в зоне его иннервации. В результате повреждения или сдавления плечевой артерии сместившимся отломком может развиться ишемическая контрактура с тяжелыми нарушениями функции предплечья и кисти. Первая помощь. Выполняют транспортную иммобилизацию конечности лестничной шиной. В травматологическом пункте в область перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина, улучшают иммобилизацию. Лечение диафизарных переломов плеча начинают с обезболивания места перелома 40 мл 1% раствора новокаина. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизируют торако-брахиальной гипсовой повязкой или отводящей шиной в положении отведения 60—80° и передней девиации 30-40°. При наличии смещения отломков выполняют их репозицию. Вытяжением устраняют смещение по длине, все остальные виды смещения ликвидируют приданием периферическому отделу конечности соответствующего положения. Величину угла отведения плеча определяют по положению центрального отломка. При продолжающемся вытяжении накладывают торако-брахиальную гипсовую повязку или отводящую шину. Во всех случаях показана иммобилизация сроком 3-3,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5—4 мес. Если консервативным путем не удается сопос тавить и удержать отломки в правильном положении или имеется повреждение сосудисто-нервного пучка, проводят оперативное лечение. Выполняют внутренний остео- синтез пластиной или штифтом с блокированием. При косых и винтообразных переломах отломки можно фиксировать двумя или тремя винтами с последующей полно ценной гипсовой иммобилизацией на весь срок сращения перелома. При закрытых оскольчатых и открытых переломах диафиза плечевой кости показано применение чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Оперативные доступы. Обнажение диафиэа плечевой кости может быть выполнено из переднего, наружного, заднего и внутреннего доступов. Для внутреннего остеосинтеза диафиза чаще применяют наружный доступ. Задний доступ предпочтителен для фиксации переломов мыщелка и надмыщелковых переломов. Наружный доступ. Разрез кожи выполняют по дельтовидно-грудной борозде, далее по наружному фаю бицепса с продолжением, при необходимости, на латеральную локтевую борозду. V. cefalica отводят кнаружи или кнутри. Лучевой нерв проходит немного ниже и кзади от места прикрепления дель товидной мышцы, огибает сзади кнаружи плечевую кость, проходя в спиральной борозде вместе с глубокими сосудами, проникает сквозь латеральную межмышечную перегородку и продолжается в нижней трети плеча между плечевой и плечелучевой мыщцами. В дистальной части разреза в промежутке между этими двумя мышцами обнажают лучевой нерв и, осторожно без натяжения, взяв его на держалки, частично выделяют так, чтобы хирург четко знал его локализацию. Оперировать в средней или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, т. к. возможно его повреждение. Через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем плечевой выходят на плечевую кость. При необходимости доступа к верхней трети плечевой кости разрез можно продлить кверху в промежутке между дельтовидной и большой грудной мышцами. Остеосинтез пластиной. Для остеосинтеза плечевой кости обычно используют пластины различной длины, обеспечивающие фиксацию отломков к пластине, как минимум, шестью винтами диаметром 4,5 мм. Крупные промежуточные осколки фиксируют дополнительными винтами. Современные динамические компрессирующие пластины позволяют достичь необходимой межотломковой компрессии за счет конструкции их отверстий без использования контрактора. Остеосинтез винтами. Винтами допустимо фиксировать винтообразные и косые переломы, когда линия излома больше диаметра плечевой кости в 1,5—2 раза. Относи тельно стабильной фиксации обычно достигают 2-3 винтами. В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют торако-брахиальной гипсовой повязкой на весь срок сращения перелома Чрескостный остеосинтез выполняют спицестержневыми аппаратами, что позволяет снизить риск повреждения сосудисто-нервных образований плеча, упростить и облегчить конструкцию аппарата, создать более комфортные условия для больного.

Билет 9. 2.Ушиб коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. Сроки нетрудоспособности. Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся видимыми нарушениями анатомической целостности кожи. При этом происходит повреждение подлежащих тканей (подкожной клетчатки, сосудов и мышц) различной степени тяжести. Степень и характер повреждений тканей во многом зависят от локализации ушиба, силы, с которой нанесена травма, и площади по вреждения. Кровоизлияния, некроз части поврежденных тканей, асептическое, а при осложнениях — и гнойное воспаление ведут к формированию рубцов. В зависимости от локализации могут развиваться подкожные, межмышечные и подфасциальные кровоизлияния. Обширные межмышечные, и особенно подфасциальные, кровоизлияния часто вызывают сдавление сосудов, нервов и мышц, что может приводить к тяжелым осложнениям. Симптомы. Боль, напряжение тканей, быстро нарастающая припух лость, кровоподтек, при образовании обширной гематомы — флюктуация и нарушение функции конечности. Ушиб в области сустава может сопровождаться кровоизлия нием в периартикулярные ткани и в полость сустава, что указывает на наличие дополнительных внутрисуставных повреждений. Очень важно рано диагностировать сдав ление сосудов, нервов, мышц подфасциальной гематомой. Данное осложнение наиболее часто наблюдается при ушибе голени и предплечья. Симптомами нарастающего сдавления являются отсутствие пульса на периферических артериях, снижение кожной температуры, чувствительности кожи и нарушение двигательной функции. Возни кает увеличение травмированного участка конечности в объеме и значительное напряжение мышц. Ушиб, сопровождающийся кровоизлиянием, нередко осложняется нагноением гематомы с последующим развитием подкожного абсцесса или флегмоны. Лечение. Иммобилизация давящей повязкой, возвышенное положение и покой поврежденной конечности, раннее применение холода в течение первых суток являются мероприятиями, ограничивающими размеры кровоизлияния и посттравматическо го отека тканей. При обширных гематомах, располагающихся в подкожной клетчатке, проводят пункцию или вскрытие гематомы с помощью разреза и эвакуации излив-шейся крови с соблюдением всех правил асептики. Сдавление тканей и нарушение кровообращения являются показаниями для фасциотомии. При выраженных кровоизлияниях в сустав (гемартроз) проводят пункцию, удаляют кровь и осуществляют иммобилизацию. На 3-й день после ушиба назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру. Гемартроз коленного сустава - причины: внутрисуставной перелом или повреждение мягких тканей в результате прямого или непрямого механизма травмы. Диагностика: Боль в суставе, ограничение функции, увеличение в объеме, сглаженность контуров, выбухание с боков от собственной связки надколенника и бобовидное выбухание верхнего заворота сустаза. Голень находится в положении умеренного сгибания В положении больного на спине и с вы прямленной ногой характерен симптом поплавка (или баллотирования) надколенника. Делают рентген для исключения перелома костей. Проводят пункцию сустава. Кровь в пунктате - достоверный признак гемартроза. Экссудат свидетельствует о вторичном посттравматическом синовите. Наличие в пунктате капель жира позволяет заподозрить (даже при отрицательных рентген-данных) внутрисуставной перелом. Для определения характера повреждения сустава при гемартрозе делают артроскопию под наркозом или местной анестезией. Лечение: 1) пункция - лечебно-диагностическая манипуляция; 2) артроскопия - можно остановить кровотечение, повысив на 10-20 мин внутрисуставное давление путем введения раствора, можно электрокоагулировать сосуд. После эвакуации крови на ногу накладывают заднюю лонгету от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава. Используют поролоновые прокладки, ватно-марлевый «бублик» (прибинтовывают к передней поверхности сустава), пневматические повязки с дозированной компрессией по методу Мусалатова, Силина, Мурадова и Бровкина. После ликвидации гемартроза и посттравматического синовита лонгету переводят в циркулярную повязку на 1,5-3 нед. Трудоспособен через 3-4 нед.

Билет 10. 1.Перелом локтевого отростка. Механизм травмы. Клиника, диагностика. Консервативное лечение. Показания к операции. Техника остеосинтеза. Механизм. Перелом возникает при падении на заднюю поверхность локтевого сустава. Линия перелома проходит через середину или основание локтевого отростка, реже отмечают ся переломы верхушки отростка. Различают переломы локтевого отростка без смещения и со смешением отломков. Смешение отломков происходит при разрыве сухо жильного растяжения трехглавой мышцы плеча. Оторвавшийся фрагмент локтевого отростка в результате сокращения мышцы плеча смещается кверху. Симптомы. Отме чаются общие симптомы перелома. При переломах без смещения отломков и разрыва сухожилия трехглавой мышцы плеча сохраняется активное разгибание предплечья. При переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча пальпаторно определяют диастаз между отломками. Отсутствует активное разгибание предплечья. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии. Осложнения. При многооскольчатых переломах локтевого отростка ино гда развиваются передний вывих костей предплечья и парез локтевого нерва. Лечение. При переломах, не сопровождающихся смещением отломков, конечность иммоби лизируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча и до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 95—100° в течение 4 нед. Показани ем к оперативному лечению является диастаз между отломками более 2—3 мм, а также если диастаз появляется при сгибании в локтевом суставе. При наличии достаточ ной величины одного фрагмента отломки фиксируют длинным винтом; когда это сделать нельзя, выполняют остеосинтез по Веберу. В некоторых случаях даже после остеосинтеза и длительного восстановительного лечения (лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры) функция локтевого сустава может полностью не вос становиться.

Билет 10. 2. Анкилозы суставов. Этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения. Анкилоз сустава развивается в результате тяжелых разрушений костей, образующих сустав, при огнестрельных ранениях, закрытых внутрисуставных переломах, но особенно после гнойных осложнений. Анкилозирование суставов часто является законо мерным исходом гнойных артритов. Анкилозом называется полная неподвижность сустава, вызванная фиброзной или костной спайкой сочленяющихся костей. При нали чии костной спайки говорят о костном анкилозе сустава, фиброзной — о фиброзном анкилозе. Анкилоз сустава может быть в функционально удобном положении, обеспе чивающем наиболее приемлемую функцию конечности, и в порочном. Клиническая диагностика анкилоза сустава не представляет трудностей. Диагноз устанавливают на основании жалоб больных и полной неподвижности в суставе. Измерение углов, характеризующих деформацию в анкилозированном суставе, позволяет выяснить поло жение конечности — функционально удобное или порочное. Функционально удобным положением для плечевого сустава является отведение до угла 80-90°, локтевого — сгибание 90°, лучезапястного — тыльное сгибание под углом 165°; тазобедренного — сгибание до 145-155°, отведение 8-10°; коленного — сгибание 170-175° и голено стопного сустава — подошвенное сгибание до угла 95°. Рентгенологическим исследованием определяют характер анкилоза (фиброзный или костный) и уточняют положе ние конечности. Лечение анкилоза сустава в функционально-выгодном положении заключается в предохранении смежных суставов от перегрузки (целенаправленная ЛФК, обучение правильной ходьбе, при необходимости — подбор трости, костылей). Для исправления порочного положения выполняют операции корригирующей остеотомии, что создает функционально удобное положение конечности в неподвижном (анкилозированном) суставе. Остеотомии обычно выполняют под наркозом. Продольным раз резом кожи и подлежащих тканей выделяют поднадкостнично участок кости, на котором будет сделана остеотомия. Пересечение кости осуществляют долотом, ультразву ковой пилой или проволочной пилой, используя защитники тканей. Конечности придают функционально выгодное положение. Отломки фиксируют металлической конст рукцией. При достижении прочной фиксации гипсовую повязку не применяют. При фиброзном анкилозе, а также разрушении сустава, стойкой контрактуре в порочном положении прибегают к операции артродеза или эндопротезированию. В настоящее время наиболее часто выполняют операции артродеза голеностопного сустава, реже — плечевого. В качестве первичных операций широко применяют эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов.

Билет 10. 3. Закрытые повреждения груди (ушиб груди, переломы ребер), травматическая асфиксия. Первая медицинская помощь и лечение на МПП и кораблях II ранга. Эти повреждения возникают при прямом воздействии ударной волны, обвалах зданий и сооружений, опрокидывании транспортных средств, сдавлении тяжелыми предме тами. Легкие закрытые травмы груди: ушибы мягких тканей грудной стенки, подкожные разрывы мышц, связок, одиночные переломы ребер — не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики. Классификация: I. С повреждением костей: ребер, грудины, ключицы, лопатки, позвоночника; II. Осложненные, закрытым пневмото раксом, гематороксом, гемо-пневмотораксом, напряженным пневмотораксом, флотацией грудной стенки, асфиксией; III. С повреждением внутренних органов: легкого, бронхов, диафрагмы, сердца, сосудов. Классификация множественных переломов ребер: I. Односторонние: одинарные, двойные; II. Двусторонние: одинарные двойные; III. Окончатые переломы («реберный клапан»): переднебоковые, заднебоковые, передние билатеральные, переднебоковые билатеральные; IV. Сочетающиеся с перело мами: ключицы, грудины, лопатки, позвоночника. Множественные переломы ребер, особенно двойные и двусторонние, в значительной степени нарушают функцию внеш него дыхания. При окончатых переломах ребер участок грудной стенки приобретает патологическую подвижность, создается своеобразный "реберный клапан". Во время вдоха "реберный клапан" совершает парадоксальное движение — он западает, а в момент выдоха поднимается. Механизм нарушения дыхания имеет много общего с таковым открытого пневмоторакса. При вдохе "отработанный" и бедный кислородом воздух вытесняется в здоровое легкое, одновременно средостение смещается в здо ровую сторону, ограничивая объем вдоха. При выдохе происходит обратный сброс "отработанного" воздуха в поврежденное легкое. Флотация грудной стенки и средосте ния усугубляет шокогенные реакции; резко нарушается функция внешнего дыхания. Множественные переломы костей грудной клетки обычно сопровождаются поврежде нием легкого и других внутренних органов, развитием гемоторакса, пневмоторакса, в том числе напряженного, подкожной и медиастинальной эмфиземой, нарастающей дыхательной недостаточностью, заканчивающейся смертельным исходом, если своевременно не будет оказана необходимая медицинская помощь. Травматическая асфиксия — один из видов закрытой травмы, обусловленный сильным, но кратковременным сдавлением груди. Возникающие препятствия оттоку венозной крови по сис теме верхней полой вены приводят к множественным мелким кровоизлияниям на коже голойы, шеи, плечевого пояса. Травматическая асфиксия нередко сочетается с множественными переломами ребер и повреждением внутренних органов, что существенно утяжеляет состояние раненных. Первая и доврачебная помощь. При прони кающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, проявляющимся присасыванием воздуха через рану, накладывают герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этой цели предназначена прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, которую накладывают внутренней стороной непосредственно на рану и окру жающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают для создания герметизма. Таким образом уже на поле боя открытый пневмо торакс переводится в закрытый. Если признаков присасывания воздуха нет (непроникающие ранения или закрытый пневмоторакс), достаточно наложить обычную асепти ческую повязку на рану. Внутримышечно шприц-тюбиком вводят промедол в качестве анальгетика, внутрь — антибиотики в таблетках из индивидуальной аптечки. Тяже лораненых с проникающими ранениями груди выносят в полусидячем положении на носилках, для чего под верхнюю часть туловища прокладывают скатку шинели, вещ мешок и т.п. Первая врачебная помощь. Пострадавших с огнестрельными ранениями и закрытыми повреждениями груди при медицинской сортировке разделяют на две основные группы: 1) нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи в условиях перевязочной; 2) раненые, помощь которым может быть оказана в сортировочно- эвакуационном отделении. Показанием для оставления во 2-й группе являются непроникающие ранения груди, а также проникающие, но без симптомов массивной крово потери, напряженного или открытого пневмоторакса, шока, асфиксии. Раненым, отнесенным во 2-ю группу, вводят промедол, антибиотики, столбнячный анатоксин, контро лируют и исправляют повязки. Заполняют первичную медицинскую карточку и направляют на эвакуацию. При обширных ранах грудной стенки для окклюзионной повязки используют клеенку или широкие ватно-марлевые подушки из противоожоговых повязок, обильно смазав их внутреннюю поверхность вазелином. Эти повязки укрепляют липким пластырем. Эвакуировать из МПП можно только с надежно герметизирующей повязкой. Массивная кровопотеря, состояние тяжелого шока являются показанием для струйного внутривенного введения полиглюкина (400 — 800 мл). Напряженный клапанный пневмоторакс приводит к быстрому развитию нарастающей дыхательной недостаточности и. в конечном итоге к летальному исходу. Устранить напряженный пневмоторакс можно простым мероприятием — пункцией плевральной полости для удаления избытка скопившегося в ней воздуха. Обычно используют толстую иглу Дюфо. Пункцию осуществляют во втором межреберье спереди. Воздух под давлением выходит через иглу. Для создания клапанного механизма на канюлю иглы надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце, и фиксируют его циркулярной лигатурой. Такое приспособление обеспечивает выход воздуха из плевральной полости, но препятствует поступлению его в полость во время глубокого вдоха и кашля. Напряженный пневмоторакс переводится в закрытый пневмоторакс. Иглу не извлекают, на весь период дальнейшей эвакуации раненого ее оставляют в грудной стенке. Во избежание повреждения легкого острым концом иглы ее наружный конец прижимают к коже и фиксируют лигатурой. При множественных переломах ребер важнейшим мероприятием по борьбе с болью и облегчающим дыхательные движения грудной клетки является паравертебральная спирт-новокаинова я блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Вводят 8 — 10 мл 1% раствора новокаина к каждому межреберному нерву, а в конце инъекции добавляют по 2 мл этилового спирта для пролонгирования анестезирующего эффекта. Во избежание передозировки новокаина используют менее концентрированный раствор (0,5%). Ранее при тяжелых травмах и огнестрельных ранениях широко применялась вагосимпатическая новокаиновая блокада, однако ее эффективность не может конкурировать с блокадой межреберных нервов. Применявшаяся ранее циркулярная повязка на грудную клетку для иммобилизации флотирующих реберных клапанов оказалась не только недостаточно эффективной, но и вредной, так как еще больше затрудняет дыхание, препятствуя вдоху. Некоторая иммобилизация достигается полосками лейкопластыря, которые накладывают черепицеобразно только на поврежденный участок грудной стенки с захватом концов сломанных, но не флотирующих ребер. Циркулярная лейкопластырная повязка также противопоказана. Раненые с множественными переломами ребер подлежат быстрейшей эвакуации в полусидячем положении, на этап квалифицированной медицинской помощи. Скопление крови и мокроты в трахее и бронхах после огнестрельных ранений и тяжелых закрытых травм груди с симптомами асфиксии, когда раненый не в состоянии самостоятельно откашливать поступающую в бронхиальное дерево кровь, служит показанием к наложению трахеостомы. Через трахеотомическое отверстие с помощью катетера аспирируют кровь из трахеи и бронхов.

Билет 11 1. Повреждения боковых и крестообразных связок коленного сустава. Механизм повреждения, Клиника, диагностика. Методы оперативного лечения. Повреж­дение боковых связок коленного сустава возникает при отклонении голени кнаружи (внутренняя связка) или кнутри (наружная связка), а также при ротации. Внутренняя боковая связка, начинаясь от внутреннего надмыщелка бедра, спускается довольно широкой лентой к медиальному краю большеберцовой кости, где и прикрепляется к кости, капсуле коленного сустава и — частью своих волокон — к внутреннему мениску Наружная боковая связка начинается от наружного нздмыщелка бедра и прикреп­ляется к головке малоберцовой кости Она не связана с капсулой сустава и отделена от нее рыхлой клетчаткой. Обычно связки повреждаются частично Полные разрывы наблюдаются сравнительно редко Внутренняя боковая связка повреждается значительно чаще (как правило, частично), наружная боковая — реже (обычно полностью) Наиболее частым местом повреждения боковых связок являются их верхние точки прикрепления Симптомы Болезненность при пальпации и при попытке отклонить го­лень кнутри (наружная связка) и кнаружи (внутренняя связка). При частичных повреждениях боковых связок, особенно внутренней, наблюдаются болезненность и ограни­чение сгибания в коленном суставе При полном разрыве связки появляется избыточная боковая подвижность, и, как следствие, неустойчивость коленного сустава Диаг­ноз полного разрыва связки может быть подтвержден рентгенологическим исследованием. Для выявления разрыва внутренней боковой связки между внутренними лодыж­ками помещают распорку, а коленные суставы в положении разгибания бинтованием сближают, при подозрении на разрыв наружной боковой связки между надмыщелками бедра помещают распорку, а нижнюю треть голеней сближают между собой Для этих целей применяют специальные аппараты. Выполняют передне-задние рентгено­граммы коленных суставов; если на стороне повреждения имеется заметное расширение суставной щели по сравнению со здоровым суставом, диагноз подтверждается рентгенологически. Лечение. При частичных повреждениях в область связки вводят 10 мл 1% раствора новокаина Коленный сустав сгибают до угла 165—170" ив этом положении на 3—4 нед накладывают гипсовую повязку от лодыжек до верхней трети бедра (гипсовый тутор) Аналогичной тактики Придерживаются и при полных разрывах внутренней боковой связки. В то же время полные разрывы наружной боковой связки в составе задне-латерального связочного комплекса требуют оперативного лечения Хирургическое вмешательство целесообразно проводить в первые дни после травмы. Оно состоит в шве разорванных структур с укреплением их частью сухожилия дву­главой мышцы бедра или лавсановой лентой. При отрывном переломе верхушки головки малоберцовой кости выполняют открытую репозицию и стабильную фиксацию фрагмента винтом При разрывах «на протяжении» с разволокнением связок и сухожилий проводят первичную реконструкцию, используя сухожильные трансплантаты При выполнении подобных операций показана ревизия дистальных отделов общего малоберцового нерва даже при отсутствии признаков его повреждения Коллатераль­ные связки практически всегда срастаются рубцом, и в хронической стадии их несостоятельность обычно связана с относительным удлинением. При хронической несо­стоятельности одновременно коллатеральной и крестообразной связок либо коллатеральной и прилежащего эадне-бокового отдела капсулы возникает необходимость в хирургическом лечении Сравнительные функциональные рентгенограммы с варусно-вальгусной нагрузкой при легком сгибании сустава до 150—160" позволяют объекти­визировать и количественно оценить их состояние Относительное расширение щели более 2 мм свидетельствует о частичной, а более 8 мм — о полной несостоятельно­сти коллатеральных капсульно-связочных структур на стороне повреждения. Выделяют две группы операций по реконструкции коллатеральных связок. Первая — сухо-жильно-фасциальная пластика свободными трансплантатами и перемещенными зутосухожилиями, вторая — несвободная пластика путем проксимальной транспозиции их мест прикрепления к надмыщелкам бедренной кости Проксимальная транспозиция бедренного прикрепления латерального сухожильно-связочного комплекса носит название операции НидпБЮп'а, а медиального — В1аск'а. При этом рубцовые участки подтягиваемых связок должны быть достаточными по толщине, ширине и содержать продольно ориентированные пучки фиброзных волокон, определяющие прочность структуры в целом. Повреждение крестообразных связок. Чаще наблюдаются разрывы передней крестообразной связки и значительно реже — задней. Передняя крестообразная связка начинается от задне-верхнего квадранта внутренней поверхности на­ружного мыщелка бедра, идет вниз, вперед и медиально к передней межмыщепковой ямке большеберцовой кости Связка препятствует смещению голени вперед и пе­редне-медиальному подвывиху наружного мыщелка большеберцовой кости Задняя крестообразная связка, начинаясь от передне-верхнего квадранта латеральной по­верхности внутреннего мыщелка бедра, направляется вниз, назад и латерально к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости; она препятствует рекурвации и смещению голени кзади Разрывы передней крестообразной связки обычно возникают при форсированной внутренней ротации бедра и вальгусном отклонении голени, часто сочетаясь с повреждениями внутренней боковой связки и внутреннего мениска («несчастливая триада»). Разрывы задней крестообразной связки происходят при действии травмирующей силы спереди на верхнюю треть голени при согнутом коленном суставе или при форсированной рекурвации голени Симптомы В остром периоде повреждения крестообразных связок маскируются гемартрозом и периартикулярным кровоизлиянием. Основными признаками разрыва передней крестообразной связки (ПКС) являются положительные симптомы переднего «выдвижного ящика», Лахмана и «р(У01 зЫг!» Основным признаком повреждения задней крестообразной связки яв­ляется положительный симптом заднего «выдвижного ящика» и задний подвывих голени при сгибании коленного сустава. Рентгенологическое исследование дает возмож­ность распознать отрыв межмыщелкового возвышения, а также отрыв костной пластинки в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости. Первое свиде­тельствует о повреждении ПКС, а второе — ЗКС Первая помощь Вводят анальгетики и проводят транспортную иммобилизацию Пострадавшего госпитализируют в трав­матологическое отделение. Лечение. Делают пункцию коленного сустава через 7—10 ч после травмы. В сустав вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина и убеждаются в отсутствии истинной блокады сустава разорванным мениском. При отсутствии блокады накладывают гипсовый тутор в положении сгибания коленного сустава под углом 165-170" на 3-4 нед. После снятия тутора назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику и массаж. Как правило, в остром периоде ПКС не восстанав­ливают из-за повышенного риска развития артрофиброэа и стойкой контрактуры Исключением является отрыв ПКС с костным фрагментом межмыщелковой зоны боль­шеберцовой кости. Операцию проводят путем передне-медиальной парапателлярной артротомии или артроскопически Отсроченная реконструкция ПКС (через 5—6 нед после травмы) обеспечивает возможность сращения способных к этому разорванных менисков и связок, а также проведения предоперационной реабилитации. Шов разо­рванной связки не проводят, выполняют пластическую реконструкцию С позиций стабильно-функционального подхода к лечению повреждений опорно-двигательного аппарата предпочтение отдают аутотрансплэнтатам, имеющим исходную прочность в 1,5—2,0 раза выше, чем у ПКС Этим требованиям в наибольшей степени соответст­вует трансплантат центральной трети связки надколенника шириной 10-12 мм, связанный с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости Принципиальная методика такой операции носит название «золотого стандарта пластики ПКС», а сама операция может быть выполнена в трех вариантах: «открытом», посредством широкой артротомии, «полуоткрытом» с использованием миниартротомии и «закрытом» или эндоскопически Принципиальным положением в реконструкции крестообразных связок коленного сустава является изометричность проведения трансплантатов Она достигается правильным выбором мест их фиксации и представляет наиболее сложный и ответственный этап операции. Стабильно-функциональный характер фиксации прочного трансплантата предполагает начало движений в суставе со 2—3-го дня после операции, однако в связи с длительной перестройкой трансплантатов ПКС ограничение тяжелой физической и спортивной нагрузки на оперированный сустав должно соблюдаться не менее 1,5 лет Применение специальных шарнирных фиксационных аппаратов — ортезов позволяет сократить этот период до полугода Альтернативным вариантом тендопластики можно считать эндолротеэирование связки. К преимуществам искусственных связок относят минимальную травматичность вмешательства и допустимость стрессовых нагрузок уже с первых недель после