Студопедия — Билет 17. 1.Пронационный перелом лодыжек (перелом Дюпюитрена). Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. 6 страница
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Билет 17. 1.Пронационный перелом лодыжек (перелом Дюпюитрена). Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. 6 страница






 

Билет 13. 2. Плоскостопие продольное и поперечное. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Продольное плоскостопие. Плоскостопие среди статических де формаций по частоте занимает доминирующее место. Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, продольного и поперечного сводов. Продольный свод, в свою очередь, разделен на наружный и внутренний. Пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости образуют наружный свод. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости — внутренний свод. Наружный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным образом, функцию опоры стопы, внутренний свод выражен достаточно хорошо и обеспечивает амортизирующую функцию, предохраняя органы человека от излишних сотрясений. В сохранении продольного свода стопы большая роль принад лежит мышцам голени, связкам и подошвенному апоневрозу. Свод стопы поддерживается активным и пассивным аппаратами. Активный аппарат включает мышцы голени (передняя и задняя большеберцовые мышцы, длинные сгибатели пальцев и длинная малоберцовая мышца). Основное значение в поддержании продольного свода стопы имеют три мышцы — задняя и передняя большеберцовые (с внутренней стороны) и длинная малоберцовая (с наружной стороны). Из них главную роль играет задняя большеберцовая. Передняя большеберцовая мышца вместе с длинной малоберцовой образуют так называемое «стремя стопы» по Тонкову. К пассивному аппарату отно сят связочный аппарат, суставы и кости стопы. Форма костей и суставы стопы имеют такое строение, что в норме образуют свод, а связки — прочные фиброзные образо вания, удерживающие его. Однако при ослаблении мышц и увеличении массы тела связки постепенно растягиваются, удлиняются, суставы стопы деформируются, а про дольный свод ее уплощается. Плоскостопие характеризуется уплощением внутреннего свода, пронацией пятки, отведением и распластыванием переднего отдела стопы. Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное плоскостопие встречается редко и связано с пороками внутриутробного развития скелета. Приобре тенное плоскостопие бывает паралитическим, травматическим, рахитическим и статическим. Паралитическое плоскостопие развивается вследствие паралича мышц, под держивающих свод стопы (полиомиелит, последствие инсультов и внутричерепных травм). При этом виде плоскостопия наблюдаются мышечная атрофия, паралич мышц, разболтанность суставов и др. Лечение оперативное, чаще всего выполняют корригирующие артродезы (подтаранный или трехсуставной) и транспозицию мышц. Травматическое плоскостопие — результат тяжелой травмы стопы, сопровождающейся нарушением анатомических взаимоотношений костей, образующих свод стопы. Травматическое плоскостопие развивается в результате неустраненного смещения отломков при переломах лодыжек, пяточной, клиновидной и плюсневых костей, застарелых вывихов в суставах Шопара и Лисфранка. Статическое плоскостопие встречается наиболее часто. Причиной его является мышечная недостаточность, развивающаяся в результате хронического переутомления. В результате длительной статической нагрузки переутомляются мышцы, поддерживающие свод стопы, а на этом фоне дегенеративно изменяются и растягиваются связочный аппарат и сухожилия. Развивается пронационная установка пяточной кости. Пронация происходит в таранно-пяточном сочленении. Таранная кость, надежно фиксированная в «вилке» голеностопного сустава, вместе с голенью по отношению к пяточной кости смещается кнутри. Она как бы «сползает» с пяточной и внедряется между ней и ладьевидной, что вызывает наружный подвывих стопы в шопаровом сочленении, а в целом — латеральный перитаран-ный подвывих с выходом центра осевой нагрузки ноги за пределы опорной зоны стопы. Нередко этот процесс сопровождается растяжением нервных веточек, развитием интенсивного болевого синдрома и рефлекторной контрактуры. Различают следующие клинические формы продольного плоскостопия: продромальное, перемежающееся, простое (pes planus vulgaris) и вальгусное (pes plano-valgus). Продромальное плоскостопие характеризуется отсутствием клинических и рентгенологических признаков снижения свода стопы, однако наблюдается повышенная утомляемость длинных мышц голени, появляется боль в определенных точках — на тыле стопы в месте соединения таранной и ладьевидной костей, в центре свода стопы. При перемежающемся плоскостопии, кроме описанных клинических признаков, к концу рабочего дня, особенно после значительных статических нагрузок, происходит уменьшение высоты продольного свода стопы. После отдыха высота свода стопы восстанавливается. Если статические перегрузки продолжают оставаться, то они приводят к постепенному уплощению продольного свода, развитию плоской, а затем и патологической плоско-вальгусной стопы. Перерастяжение болыиеберцового нерва и его ветвей вызывает развитие неврита. У таких больных наблюдаются значительный болевой синдром, отек и защитное (варусное) положение стопы — контрактурное плоскостопие. Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость нижних конечностей и боль. Боль обычно локализуется в области таранно-ладьевидного сустава и в мышцах голени. При особенно неблагоприятном в прогностическом плане валь-гусном плоскостопии боль локализуется в области лодыжек и sinus tarsi. Отмечают удлинение, расширение и отведение переднего отдела стопы, опущение продольного свода, отклонение пяточной кости кнаружи и выстояние ладьевидной кости на внутренней поверхности стопы. Целесообразно выполнить плантографию. Для окончательной диагностики, уточнения и документирования степени плоскостопия основное значение имеет рентгенологическое исследование стоп больного, которое проводят в положении больного стоя. На рентгенограммах выявляют снижение продольного свода стопы и наличие деформирующих изменений в таранно-ладьевидном сочленении. Рентгенологически различают три степени плоскостопия. В норме угол продольного свода равен 125-130°, а высота его 39 мм. При I степени угол увеличивается до 140°, а высота свода уменьшается до 37—35 мм. При II степени продольный свод уплощен до угла 150-155°, а высота свода уменьшается до 17 мм, нередко отчетливо определяются деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе. Плоскостопие III степени характеризуется увеличением угла свода стопы до 170° и более и высотой свода менее 17 мм. Как правило, при плоскостопии III степени всегда есть деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе. Профилактика продольного статического плоскостопия включает: раннее выявление начальных форм заболевания, диспансерное наблюдение за больными с плоскостопием, разумное чередование статической нагрузки с отдыхом, ношение рациональной обуви, обучение правилам гигиены и специальным физическим упражнениям, коррекцию массы тела. Лечение. При лечении продромальной и перемежающейся форм плоскостопия больным рекомендуют ограничить тяжелую физическую и исключить спортивную нагрузку на срок не менее одного месяца, назначают массаж, теплые ванночки и лечебную гимнастику, рекомендуют ношение изготовленных по индивидуальному заказу ортопедических стелек. При плоской стопе проводят мероприятия по лечению неврита и переводят стопу из супинационного в среднее положение с последующей фиксацией гипсовой повязкой в течение 6 нед. Присоединение вальгусного компонента продольного плоскостопия, проявляющееся прогрессирующим латеральным перитаранным подвывихом стопы в подтаранном и шопаровом (пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный) суставах, обусловлено ослаблением задней большеберцовой мышцы. Оно свидетельствует о декомпенсации и является показанием к хирургическому вмешательству. У детей проводят коррекцию деформации путем удлинения наружного продольного свода стопы (латеральной колонны) по Эвансу. У взрослых выполняют варизирующую остеотомию пяточной кости в сочетании с транспозицией сухожилия длинных сгибателей пальцев на место прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы. После остеотомии иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени проводят в течение 8 нед, опорную нагрузку разрешают через 12 нед Радикальными операциями у взрослых с выраженными изменениями суставов «корня стопы» являются корригирующие подтаранный, трехсуставной и удлиняющий пяточно-кубовидный артродезы. В ходе этих операций иссекают суставной хрящ и экономно резецируют тонкий слой субхондральной кости, сопоставляя суставные концы в правильном положении. Окончательную фиксацию костей при артродезировании суставов проводят спон-гиозными и кортикальными винтами. Иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени осуществляют в течение 12-15 нед, опорную нагрузку в гипсовой повязке с «каблучком» разрешают через 8-9 нед, нагрузку без иммобилизации — по получении рентгенологических данных, подтверждающих костное сращение на месте артродезов. Поперечное плоскостопие. В норме передний отдел стопы образует поперечный свод с точками опоры на головки I и V плюсневых костей. Распластывание стопы сопровождается устранением свода и переносом статической нагрузки на головки II, III, IV плюсневых костей, не приспособленных к ней, что вызывает боль и неудобства при ходьбе. При осмотре отмечаются расширение переднего отдела стопы, отсутствие поперечного свода и образование болезненной омозолелости по подошвенной поверхности в области головок II—III плюсневых костей. При лечении поперечного плоскостопия больных снабжают ортопедической обувью или специальными стельками. Восстановления поперечного свода стопы можно добиться устранением metatarsus I varus и переносом значительной части статической нагрузки на головку I плюсневой кости.

 

Билет 13. 3. Травматический шок, патогенез. Лечение шока на МПП и кораблях II ранга. Травматический шок представляет собой общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение. Он проявляется нарушением функций жизненно важных органов и систем: нервной, кровообращения, дыхания, эндокринной с расстройством обмена веществ. Пусковыми механизмами этого фазоразвивающегося патологического процесса являются массивное механическое повреждение тканей и кровопотеря. К развитию шока предрасполагают переохлаждение или перегревание организма, физическое переутомление накануне ранения, голодание, гиповитаминоз. Радиационные поражения значительно повышают чувствительность организма к механической травме. Развитию шока способствуют также отсутствие или недостаточная иммобилизация при переломах и обширных повреждениях, длительная нещадящая транспортировка, дополнительная травма, в том числе и операционная. Механическое повреждение вызывает сильное болевое раздражение с возбуждением и перевозбуждением коры большого мозга и подкорковых центров, которые воздействуют на гипофиз, вызывая усиленное выделение адренокортикотропного гормона. Последний стимулирует выработку надпочечниками и массивное поступление в кровь катехоламинов (примерно в 10 раб выше нормы), которые вызывают спазм прекапиллярных сфинктеров, артериол и венул. Открываются прямые артериоловенулярные шунты и артериальная кровь поступает в венулы, минуя капилляры, таким образом осуществляется централизация кровообращения, т.е. выключение из кровотока обширной капиллярной сети на периферии, что способствует обеспечению адекватного кровоснабжения жизненно важных органов. Со временем надпочечники истощаются. В лишенных кровоснабжения тканях на периферии развиваются гипоксия, ацидоз, накапливаются токсические продукты обмена (гистамин, серотонин, молочная кислота и др.), в результате чего наступает атония венул, затем артериол и прекапиллярных сфинктеров. Кровь депонируется в обширной капиллярной сети на периферии, что проявляется цианозом. Развивается децентрализация кровообращения, уменьшается объем циркулирующей крови, прогрессивно снижается артериальное давление. В течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпедную. Начальная эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется двигательным и речевым возбуждением, учащением пульса, дыхания, некоторым, повышением артериального давления. На этапы медицинской эвакуации раненые поступают преимущественно в торпидной фазе шока. Кроме оценки общего состояния, степень тяжести шока определяется по уровню артериального давления, частоте пульса, дыхания, цвету кожных покровов. Существенно усугубляет тяжесть шока кровопотери. Например, потеря 20% объема циркулирующей крови (ОЦК), что составляет около 1 л. у взрослого человека, приводит к развитию шока I степени; потеря 30% ОЦК (1,5 л) — к шоку II — III степени. Дефицит 50% ОЦК (2,5 л) сопровождается развитием крайне тяжелого шока при сочетании даже с не очень тяжелой травмой. При диагностике степени тяжести травматического шока используют показатель соотношения частоты пульса и максимального артериального давления — индекс шока. Если последний приближается к единице, то шок легкой степени и состояние раненого не вызывают опасений. При тяжелом шоке индекс шока намного больше единицы. Первая врачебная помощь. Основная ее задача заключается в переводе раненого на уровень, при котором возможна дальнейшая безопасная транспортировка. Раненых в состоянии шока разделяют на две основные сортировочные группы: нуждающиеся в оказании медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения и в перевязочной. К первой группе относят раненых с шоком легкой и средней степенями тяжести, у которых можно воздержаться от трансфу-зионной терапии. Объем противошоковых мероприятий ограничивается введением анальгетиков (промедол, пантопон), исправлением транспортной иммобилизации и сбившихся повязок, согреванием и дачей горячего питья. Раненые в состоянии шока с продолжающимся внутренним кровотечением (проникающие ранения груди и живота) и нарастающей компрессией мозга (внутричерепная гематома) не должны задерживаться в МПП. Ко второй группе относят раненых в состоянии тяжелого шока, с наложенными жгутами, продолжающимся наружным кровотечением, открытым и напряженным пневмотораксом, а также нуждающихся в замене транспортной иммобилизации и проведении новокаиновых блокад. Сюда же относятся и раненые с угрожающей жизни массивной кровопотерей, которым переливанием кровезаменяющих жидкостей и крови хотя бы временно повышают резко сниженное артериальное давление, чтобы они перенесли дальнейшую транспортировку. В перевязочной производят но-вокаиновые блокады, контроль жгута, перекладывают его на другое место или снимают, если кровотечение не возобновляется; накладывают окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе, производят пункцию плевральной полости с оставлением иглы под повязкой при напряженном пневмотораксе; накладывают стандартные транспортные шины при отсутствии или плохой иммобилизации, проводят оксигенотерапию. При массивной кровопотере отдельным раненым переливают кровь от универсального донора. Инфузии полиглюкина и других противошоковых жидкостей производят при тяжелых формах шока, преимущественно сочетающихся со значительной кровопотерей. При нарушении внешнего дыхания осуществляют искусственную вентиляцию легких или вводят воздуховод, препятствующий западению языка; асфиксия при ранениях шеи является показанем к срочной трахеостомии.

 

 

Билет 14. 1. Надмыщелковые переломы плеча: сгибательные, разгибательные. Клиника, диагностика, лечение. Надмыщелковые переломы могут быть разгибательными и сгибательными. Разгибательные переломы возникают в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу спереди кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы и сокращения трехглавой мышцы плеча и пронаторов смещается кзади, а центральный — кпереди. Сместившийся центральный отломок нередко сдавливает плечевую артерию или срединный нерв. При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу сзади кпереди и кверху. Периферический отломок смещается кпереди, образуя с центральным угол, открытый кпереди. Этот вид переломов чаще наблюдается у детей. Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча смещена кзади, а при сгибательном - кпереди. Пальпаторно часто удается определить сместившиеся отломки При сдавлении центральным отломком артерии пульс на лучевой артерии не определяется или ослаблен. В случае повреждения срединного нерва отмечается расстройство кожной чувствительности в зоне его иннервации. Окончательный диагноз перелома устанавливают после рентгенологического исследования. Лечение. При переломах без смещения выполняют иммобилизацию двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру от противоположного надплечья до головок пястных костей (у детей в течение 10-12 дней, у взрослых — 20-25 дней). Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. Осуществляют обезболивание путем введения 20-30 мл 1% раствора новокаина в гематому. При разгибательном переломе репозицию отломков осуществляют постепенным вытяжением конечности по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одновременном удержании центрального отломка спереди. При сгибательном переломе в первый момент вытяжение плеча проводят за согнутое предплечье, затем постепенно достигают его полного разгибания в супинированном положении. Иммобилизацию выполняют облегченной торако-брахиальной гипсовой повязкой в течение 4-5 нед. При нестабильных и оскольчатых переломах, когда не удается удержать отломки в правильном положении закрытым путем, прибегают к открытой репозиции и внутренней фиксации винтами или пластинами либо репозиции под рентгенконтролем с последующей фиксацией аппаратом Илизарова.

2. Эндопротезирование крупных суставов. Показания, противопоказания. Типы эндопротезов тазобедренного сустава. Эндопротезирование тазобедренного сус тава. Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Ежегодно в мире имплантируют около 1 млн эндопротезов тазобедренного сустава и 640 тыс — коленного. Эндопротезирование выполняют по поводу поздних стадий деформирующего артроза различ ной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и пере ломов области тазобедренного сустава. Целью операции является устранение боли и улучшение функции сустава. Типы эндопротезов. Существуют однополюсные, бипо лярные и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Однополюсные протезы применяют у пожилых больных (как правило, старше 75 лет) с переломами шейки бедренной кости и небольшой физической активностью. Отличительной особенностью этих протезов является отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка контактирует с хрящом вертлужной впадины. Отрицательной стороной применения однополюсных протезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины с протрузией головки в полость малого таза. Конструктивной особенностью биполярных протезов является наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Внешняя головка по своему размеру соответствует размерам вертлужной впадины, а внутренняя головка имеет стандартный диаметр 28 или 32 мм. Показаниями к использованию этих протезов являются медиальные (субкапитальные) переломы бедренной кости у пожилых больных, которые вели до травмы активный образ жизни. Конструкция этих эндопротезов имеет следующие преимущества (в сравнении с однополюсными): при дегенеративном поражении хряща вертлужной впадины и ограничении подвижности внешней головки, движения в суставе происходят за счет вращения внутренней головки. При наличии болевого синдрома возможно удаление внешней головки и установ ка стандартного вертлужного компонента (под головку 28 или 32 мм). Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, бедренный и головку. Существуют проте зы цементной и бесцементной фиксации, а также их комбинации. Имплантаты бесцементной фиксации первоначально фиксируются за счет плотной посадки в костную ткань во время операции. Последующая стабилизация имплантата достигается врастанием костной ткани в неровности или специальное покрытие протеза. Поэтому им- плантаты должны иметь плотный контакт с поверхностью костной ткани и соответствующее покрытие Эндопротезы цементной фиксации крепятся в кости посредством быстротвердеющей пластической массы, выполненной на основе ме-тилметакрилата, которая располагается между протезом и костью и заполняет все пространства в ней. Активизируют больных на следующий день. Выполняют легкие сги-бательные движения в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц, присаживание в постели, дыхательную гимнастику до удаления дренажных трубок. После их удаления больные ходят с помощью костылей. Обращают внимание на правильное положе ние ноги с целью профилактики вывихов головки бедра. При эндопротезировании с цементной фиксацией больные начинают ходить с тростью через 6—8 нед, при бесце- метной фиксации этот срок увеличивают до 3 мес. Для лечения деформирующего артроза коленного сустава с поражением всех отделов применяют эндопротеэирование коленного сустава. Существует несколько разновидностей эндопротезов коленного сустава. Основное отличие заключается в способе фиксации (цементная или бесце ментная), использовании подвижной ротационной платформы на плато большеберцовой кости и механизма, ограничивающего передне-заднюю подвижность при отсутст вии задней крестообразной связки. Целью операции является устранение болевого синдрома, восстановление оси конечности и амплитуды движений при условии сохра нения баланса мягких тканей в области коленного сустава.

 

Билет 14. 3. Объем квалифицированной медицинской помощи раненым в состоянии травматического шока. Основные мероприятия патогенетического лечения травматиче ского шока можно разделить на четыре группы Мероприятия 1-й группы направлены на подавление болевых раздражений: 1) введение анальгетиков (1 — 2 мл 2% рас твора пантопона, промедола); 2) новокаиновые блокады (места перелома, циркулярная, вагосимпатическая, паранефральная), межреберная, проводниковая анестезия; 3) общая аналгезия ингаляцией закисно-кислородной смеси в соотношении 1:1; 4) иммобилизация поврежденной области тела; 5) щадящая транспортировка; 6) в омедб и госпиталях под наблюдением анестезиолога возможно применение нейролептаналгезии (0,1 мг фентанила, 2,5 мг дроперидола), нейроплегии (пипольфен, аминазин — по 2 мл 2,5% раствора), реже гангли-оплегии (200 мг арфонада, 2,5 мг гексония, 50 мг пентамина). Мероприятия 2-й группы проводятся с целью устранения нарушений ге модинамики: 1) остановка продолжающегося кровотечения; 2) восполнение кровопотери путем гемотрансфузий, переливаний плазмы; 3) вливание кровезамещающих жидкостей (полиглюкин, поливинол, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и др.) в целях быстрого восстановления объема циркулирующей крови; 4) повышение сосудистого тонуса введением адреномиметических средств (1 мл 0,1% раствора норадреналина; 1 мл 1% раствора мезатона; 2 мл 5% раствора эфедрина). Применять эти средства следует осторожно и в основном при восполненной кровопотере, в противном случае эффект бывает кратковременным, сужение сосудов сменя ется необратимым их параличом с еще более выраженным падением артериального давления; 5) при крайне тяжелом шоке, массивной кровопотере со снижением систо лического давления ниже 60 мм рт. ст. показано внутриартериальное нагнетание крови, полиглюкина с одновременными внутривенными переливаниями. Мероприятия 3-й группы связаны с устранением дыхательной недостаточности: 1) интенсивная оксигенотерапия — вдыхание кислорода через носовой катетер или маску в дозе 6 — 8 л в 1 мин; 2) по показаниям — вспомогательная или управляемая вентиляция легких с использованием интубации, трахеостомы, маски с воздуховодом; в порядке первой по мощи — искусственная вентиляция легких по типу изо рта в рот, изо рта в трубку (воздуховод) или с помощью ручного дыхательного аппарата. Мероприятия 4-й группы направлены на коррекцию нарушений функции эндокринных желез и обмена веществ: 1) внутривенное введение 50 — 75 мг растворимого гидрокортизона и столько же суспензии гидрокортизона внутримышечно в связи с истощением функции коры надпочечников; 2) для борьбы с ацидозом вводят внутривенно 5% раствор бикарбоната натрия (150—200 мл), назначают щелочное питье (1 чайная ложка поваренной соли и пол-ложки соды на 1 л воды); 3) для нейтрализации цитрата перелитой крови, а также при гиперкалиемии внутривенно вводят кальция хлорид (10 мл 10% раствора на каждые 500 мл перелитой крови); 4) для борьбы с витаминной недостаточностью вводят внутривенно 500 мг аскорбиновой кислоты, внутримышечно — витамин В1 (2 мл 5% раствора), Вб (1 мл 2,5% раствора); 5) согревание раненых поддержанием в помещении температуры 22 — 24°С, теплое укутывание их при транспортировке; 6) для стимуляции диуреза и выведения накопившихся токсических продуктов применяют осмотические диуретики [400 мл 15% раствора маннитола или 60 — 80 г мочевины в 5% растворе глюкозы (200 мл) внутривенно]; 7) в целях уменьшения интоксикации и улучшения микроциркуляции внутривенно вводят гемодез, реополиглюкин (200 — 400 мл), 5% раствор глюкозы (300 — 500 мл). Этап квалифицированной помощи (омедб и ОМО). На этом этапе осуществляют комплексную терапию шока в полном объеме. В отличие от МПП эвакуировать раненых в состоянии шока из этих этапов не разрешается. В процессе медицинской сортировки формируют следующие группы. 1. Раненных в грудь, живот, а также с массивной кровопотерей и продолжающимся внутренним кровотечением вне очереди направляют в операционную. Неотложное оперативное вмешательство, направленное на остановку кровотечения, у таких ране ных является наиболее эффективным противошоковым мероприятием. Одновременно с операцией переливают кровь, кровеза-меняюшие жидкости, вводят сердечные средства, витамины, гидрокортизон; производят паранефральную, вагосимпатическую и другие виды новокаиновых блокад. 2. Раненых со жгутом, напряженным пневмо тораксом в состоянии асфиксии направляют в перевязочную в первую очередь, где им производят окончательную остановку кровотечения, введение дренажной трубки в плевральную полость для эвакуации избытка воздуха при напряженном пневмотораксе, трахеостомию. После выполнения оперативного вмешательства этих раненых переводят в противошоковую для продолжения противошоковой терапии. 3. Остальных раненых, которым показана операция но у которых нет угрожающего внутреннего или наружного кровотечения и асфиксии, направляют в палату интенсивной терапии. После выведения из шока они поступают в операционную или перевязочную во 2-ю очередь. 4. Раненых в состоянии шока, которым не показана операция, направляют в палату интенсивной терапии. После выведения из шока они подлежат эвакуации в госпитальную базу. Имеющееся в омедб дивизии и ОМО отделение анестезиологии и реанимации развертывает рядом с операционной противошоковую (реанимацион ную) палатку для раненых. В палатке УСБ размещают 16-18 раненых в состоянии шока или нуждающихся в реанимационных мероприятиях после произведенной опера ции. В составе госпитального отделения развертывается отдельная палатка УСБ для интенсивной терапии обожженных в состоянии ожогового шока. Два врача- анестезиолога и медицинские сестры отделения анестезиологии и реанимации, кроме противошоковых мероприятий и интенсивной терапии, проводят также общую ане стезию (наркоз) во время операций. К интенсивной терапии привлекаются также врачи госпитального отделения омедб.

 

Билет 15 1. Переломы головки и шейки лучевой кости. Механизм повреждения, диагностика, лечение. Показания к операции. Механизм Перелом происходит при падении на вытянутую руку Классификация Наблюдаются поперечные переломы шейки, краевые и осколь^атые переломы головки лучевой кости Переломы могут быть со сме­щением и без смещения отломков. Симптомы. 8 области головки лучевой кости появляется болезненность при ощупывании и при попытке к сгибанию, разгибанию, и осо­бенно пронации и супинации Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. При изучении рентгенограмм обращают внимание на сте­пень смещения отломков и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что может в последующем нарушить ротационную функцию. Рентгенограммы должны захватывать два смежных сустава, так как возможно повреждение Ессекс-Лопрести (перелом головки или шейки лучевой кости с вывихом головки локтевой кости) Лече­ние. При переломах без смещения отломков на 7—10 дней накладывают наружную гипсовую лонгету. После снятия иммобилизации назначают дозированные движения в локтевом суставе и тепловые процедуры (соллюкс, парафиновые аппликации) К 20-25-му дню функция локтевого сустава восстанавливается При раздробленных пере­ломах и переломах со значительным смешением отломков, нарушающих ротационные движения, проводят резекцию головки лучевой кости.

2.Остеогенная саркома кости. Клиника, диагностика, лечение, прогноз. Остеогенная саркома. Эта опухоль является одним из самых злокачественных новообразова­ний и составляет до 80% всех злокачественных опухолей костей Она исходит из собственной костной ткани. Микроскопически представлена недифференцированными или мало-дифференцированными мезенхимными клетками. Рентгенологически различают остеолитическую, остеобластическую и смешанную формы саркомы. При пер­вой форме превалируют процессы разрушения кости, при второй — развиваются типичная и атипичная костные ткани Клиническая картина. Опухоль наблюдается в воз­расте от 10 до 30 лет, причем в два раза чаще у мужчин, чем у женщин Наиболее частой локализацией остеогенной саркомы являются метаэпифизарные отделы длин­ных костей Чаще поражается бедренная кость, затем большеберцовая, плечевая и реже — другие. Остеогенная саркома отличается быстрым ростом и может достигать больших размеров. Рано возникает боль Она постепенно нарастает и становится нестерпимой На фоне ночной боли появляется бессонница, ухудшается аппетит и боль­ные быстро худеют. При осмотре определяется опухоль плотной консистенции, расположенная около сустава (чаще коленного) и связанная с костью. Кожа над опухолью имеет хорошо выраженную венозную сосудистую сеть Регионарные лимфатические узлы, как правило, не увеличены При рентгенологическом исследовании устанавли­вают наличие опухоли, не имеющей четких границ и располагающейся в кости и мягких тканях Опухолевая ткань разрушает кость, отслаивая и раздражая надкостницу, которая образует игольчатые спикулы и «периостальный козырек» или треугольник Кодмана на границе наружного дефекта кортикального слоя кости и внекостного компо­нента опухоли При остеолитической форме саркомы быстро формируется кратерообразный дефект кости Дальнейшее прогрессирование опухоли приводит к полному
разрушению метаэпифиза Остеобластическая форма саркомы не сопровождается значительной деструкцией костной ткани Прогноз при остеогенносй саркоме неблаго­приятный. Болезнь приводит к смерти вследствие гематогенного метастазирования. Лечение комплексное. Проводят лучевую и химиотерапию К ампутации прибегают не только, чтобы спасти жизнь, но чтобы избавить больного от мучительной боли Несмотря на рано проведенную биопсию, ампутацию метастазирование опухоли распро­страняется в легкие и головной мозг В последнее время возобновился интерес к сохраняющим конечность операциям — сегментарным резекциям с последующей костной пластикой или эндопротезированием По данным разных авторов, после проведенного комплексного лечения пятилетняя выживаемость составляет от 35,5 до 60% Юк-стакортикальная (паростальная) саркома Этот вид саркомы наблюдается довольно редко, составляя 4-5% среди истинных ос-теогенных сарком Возраст боль-"1ных от 12 до 30 лет Наиболее часто поражает дистальный конец бедренной кости, реже плечевую, большеберцовую кости, фаланги и пястные кости Опухоль исходит из надкост­ницы и растет вокруг кости в виде склерозирующих масс. При микроскопии выявляют картину полиморфной саркомы, представленной атипичными клетками веретенооб­разной формы Клиническая картина. Общее состояние больных в течение многих лет остается удовлетворительным (до 8-9 лет), без токсических и других общих прояв­лений Тяжелое прогрессирующее течение возникает в терминальном периоде У больных отсутствует выраженный болевой синдром и обычно к врачам обращаются при появлении ограничения подвижности в суставе, а также по поводу видимой глазом или прощупываемой, неподвижной и каменной плотности опухоли При пальпации опу­холь безболезненная. Такое своеобразное клиническое течение опухоли объясняет ее позднюю диагностику. Рентгенологически устанавливают поражение опухолью метафиза и значительного участка диафиза Контуры опухоли, окружающей кость, имеют вид крупных бугров с четко отграниченной поверхностью, имеющей форму от­дельных шаров или полушарий. При ускорении роста опухоли контуры ее становятся расплывчатыми. Костные напластования плотны, дают интенсивную тень, однородны и бесструктурны В отдельных местах напластования разделены тонкими полосками, идущими в разные стороны Часто вдоль метафиза расположена продольная полос­ка, отделяющая опухоль от кости Кость не поражается. Корковый слой несколько утолщен Опухоль дает метастазы в легкие Лечение В зависимости от локализации и распространенности могут быть выполнены: сегментарная резекция (резекция суставного конца кости), аллопластика дефекта или эндопротезирование, тотальное уда­ление кости и индивидуальное эндопротезирование, ампутация или экзартикуляция (когда выполнение сохранной операции технически невозможно)







Дата добавления: 2015-06-15; просмотров: 610. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Тема 2: Анатомо-топографическое строение полостей зубов верхней и нижней челюстей. Полость зуба — это сложная система разветвлений, имеющая разнообразную конфигурацию...

Виды и жанры театрализованных представлений   Проживание бронируется и оплачивается слушателями самостоятельно...

Что происходит при встрече с близнецовым пламенем   Если встреча с родственной душой может произойти достаточно спокойно – то встреча с близнецовым пламенем всегда подобна вспышке...

Дренирование желчных протоков Показаниями к дренированию желчных протоков являются декомпрессия на фоне внутрипротоковой гипертензии, интраоперационная холангиография, контроль за динамикой восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку...

Деятельность сестер милосердия общин Красного Креста ярко проявилась в период Тритоны – интервалы, в которых содержится три тона. К тритонам относятся увеличенная кварта (ув.4) и уменьшенная квинта (ум.5). Их можно построить на ступенях натурального и гармонического мажора и минора.  ...

Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром) – это патологическое состояние...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия