Билет 17. 1.Пронационный перелом лодыжек (перелом Дюпюитрена). Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. 8 страница

Билет 17. 3. Ранения крупных сосудов. Клиника, диагностика. Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации. Повреждения магистральных сосудов конечностей обычно приводят к массивной кровопотере вплоть до летального исхода. Классификация огнестрельных ранений крупных кровеносных сосудов (артерии, вены): сквозное ранение, боковое ранение, ушиб сосуда, полный поперечный разрыв, неполный поперечный разрыв, касательное непроникающее ранение. Ранение артерии не всегда сопровождается наружным кровотечением. Поврежденные сосуды могут тромбироваться, в частности при отрыве конечности, размозжении мягких тканей. При извилистом или закрывшемся раневом канале в мягких тканях, даже без тромбоза сосуда, излияния крови наружу может не быть. В этих случаях кровь скапливается в межмышечных щелях, фасциальных футлярах, в поврежденных тканях, куда изливается иногда 1 л крови и больше. Кровотечение, возникшее сразу после ранения, называется первичным. Ранние вторичные кровотечения обусловлены механическим повреждением и выталкиванием тромба из просвета сосуда, что может произойти через несколько часов или суток после ранения. Причиной поздних вторичных кровотечений, как правило, являются гнойные процессы в ране, развивающиеся на 2 — 3-й неделе. Кровопотеря ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, общей гипоксии, компенсаторному спазму периферических и коллатеральных артерий, нарушению микроциркуляции, анемии. Раненые адинамичны, жалуются на общую слабость, головокружение Кожные покровы бледнеют, пульс становится частым, слабым, снижается артериальное давление. Диагностика повреждения магистрального сосуда конечности основывается на определении отношения хода раневого канала к проекции сосудисто-нервного пучка: ослабляется или исчезает пульс дистальнее уровня повреждения, появляются ишемические боли и расстройства чувствительности. Наиболее четкий признак ранения сосуда — наружное кровотечение. Ослабление или отсутствие пульсации артерии дистальнее уровня повреждения является существенным, но не определяющим симптомом, поскольку и при целости магистральных артерий пульсация на периферии может не определяться, особенно в состоянии шока. Отек тканей также затрудняет определение пульса. Большая гематома, образовавшаяся в первые минуты после ранения, является существенным признаком повреждения кровеносного сосуда. Гематома может быть ограниченной или диффузной, распространяющейся по сосудисто-нервному пучку и межмышечным промежуткам. Пальпаторно над гематомой нередко определяется пульсация, что свидетельствует о сообщении ее полости с просветом артерии и формировании ложной аневризмы. Ауокультативно над гематомой может выслушиваться дующий систолический шум, что наблюдается при одновременном ранении артерии и вены и формировании артериовеноэной аневризмы. Ишемия, которая развивается при повреждениях кровеносных сосудов, в той или иной степени компенсируется за счет коллатерального кровообращения. Если такая компенсация недостаточна, то, кроме ишемических болей в конечности, отмечаются снижение кожной температуры, активных движений, развитие парестезии. При декомпенсации кровообращения появляется мраморная окраска кожи, арефлексия, становятся невозможными активные движения дистальнее уровня повреждения. Сохранить жизнеспособность конечности можно в этих случаях только срочным восстановлением кровотока по поврежденной артерии. В противном случае неизбежна ампутация по первичным показаниям. Первая медицинская помощь. Самым простым и быстрым способом, не требущим никаких приспособлений, является пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения. Одновременно предпринимают меры к обеспечению остановки кровотечения другими методами: например, предельным сгибанием в соответствующем суставе с использованием давящего валика. Этот способ применим только при целости костей конечности. В качестве импровизированного жгута может с успехом использоваться брючный ремень. Закрутка — широко применяемый метод временной остановки артериального кровотечения подручными средствами. На конечность выше места ранения циркулярно накладывают продольно свернутую косынку (платок или бинт); концы косынки завязывают. Под узел подводят палку и закручивают ее до тех пор, пока не прекратится кровотечение. Чтобы закрутка не раскрутилась, конец палки фиксируют к конечности отдельно. Давящая повязка обычно применяется для остановки кровотечения из поврежденных вен, а также из относительно небольших артерий на голове, лице, в ягодичной области. Для давящей повязки применяют платок, бинт, полосы бельевой ткани. На рану или область повреждения сосуда накладывают вначале валик из индивидуального перевязочного пакета (ватно-марлевые подушечки или целиком весь пакет; сложенный валиком платок) и сверху туго бинтуют. При кровотечении из магистральных артерий конечностей медицинскими работниками применяется стандартный резиновый жгут. Накладывают его на одежду или другую матерчатую прокладку выше места ранения, но как можно ближе к нему. Во избежание омертвения конечности и накопления в тканях значительного количества токсических продуктов патологического обмена держать жгут дольше 2 ч летом и 1 ч зимой не следует. Обязательно отмечают время наложения жгута: часы и минуты. Первая врачебная помощь. Раненых с продолжающимся кровотечением и наложенным жгутом направляют в перевязочную в 1-ю очередь. Раненым, поступившим со жгутами, обязательно проводят комплекс врачебных манипуляций под собирательным названием "контроль жгута". Прежде всего производят циркулярную новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности выше жгута (200 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина). Артерию выше раны прижимают к кости пальцем и снимают жгут. Если при ослаблении пальцевого прижатия артериальное кровотечение не возобновляется или повреждена только вена, то жгут можно снять и ограничиться наложением давящей повязки. В сомнительных случаях оставляют жгут на конечности в незатянутом состоянии (провизорный). Если после снятия жгута возобновляется артериальное кровотечение, то, продолжая пальцевое прижатие сосуда, выжидают около 10 мин в целях обеспечения временного коллатерального кровообращения в конечности, затем жгут накладывают на другое место с противоупором. В МПП иногда удается наложить кровоостанавливающий зажим или лигатуру на сосуд непосредственно в ране. Это один из лучших способов временной остановки артериального кровотечения, сохраняющий коллатеральный кровоток в конечности. Допускается тугая тампонада раны с зашиванием кожи над тампонами, особенно при повреждениях ягодичных артерий, сосудов подколенной ямки, мягких тканей головы, лица, шеи и др. Для остановки венозного кровотечения обычно используют давящую повязку. При ранениях крупных сосудов показана иммобилизация конечности, даже если нет перелома костей. При значительной кровопотере производят инфузии кровезамещающих жидкостей, преимущественно полиглюкина, а у особо тяжелых раненых — переливание крови. Квалифицированная помощь. На этапе квалифицированной помощи осуществляется окончательная остановка кровотечения путем перевязки сосудов в ране или на протяжении, временного протезирования артерии, бокового или циркулярного сосудистого шва. Перевязка обоих концов поврежденного сосуда производится как вынужденная мера при значительных повреждениях, размозжении мягких тканей, нагноении раны, отрывах конечности, лучевой болезни III степени. Поврежденный сосуд перед перевязкой следует полностью пересечь в целях уменьшения спазма периферических разветвлений артерии и коллатеральных сосудов. На оба конца артерии накладывают по две лигатуры, одна из них прошивная. Сосуд затем прикрывают мышцами, а кожную рану не зашивают. При касательных боковых ранениях сосудов с образованием дефекта не более 1/3 их окружности накладывают боковой сосудистый шов. Если травматический дефект артерии значительный, а наложение циркулярных лигатур может привести к омертвению конечности, то рекомендуется применять временные сосудистые эндопротезы, позволяющие восстановить кровоток по поврежденному сосуду. Раннее восстановление кровотока в поврежденной магистральной артерии наложением сосудистого шва или временным эндоваскулярным протезированием в ближайшие 6 — 8 ч после ранения позволяет в большинстве случаев предотвратить ампутацию конечности по первичным показаниям, т.е. в связи с развившейся необратимой ишемией. Если раненый поступил поздно, с необратимой ишемией конечности, проявляющейся в выраженной мышечной контрактуре, потере чувствительности, отсутствии не только активных, но и пассивных движений дистальнее уровня ранения, то показана ампутация. Выполняя вмешательство на сосудах, стремятся бережно ооращаться с мягкими тканями. Периартери-ально и периневрально вводят 10 —15 мл 2% раствора новокаина, а в дистальный конец сосуда — 2000 — 3000 ЕД гепарина в 40 — 60 мл 0,25% раствора новокаина. Освобождают просвет артерии от тромба осторожным выдавливанием его с постоянным промыванием 0,25% раствором новокаина. Фасциотомия, т.е. рассечение фасции конечности, показана при задержке хирургического вмешательства на 6 — 8 ч после ранения, длительном пребывании на конечности циркулярного жгута, когда неизбежно разовьются выраженный отек тканей и неврологические нарушения в дистальных отделах конечности. Фасциотомия чаще производится при ранении магистральных сосудов нижних конечностей. После вмешательства на сосуде его прикрывают прилежащими мышцами, а кожную рану не зашивают. В окружающие ткани вводят раствор антибиотиков. Конечность фиксируют иммобилизирующей повязкой в функционально выгодном положении. Специализированная помощь. В специализированном госпитале проводится рентгенологическое исследование для оценки характера сопутствующих переломов костей, в ряде госпиталей возможно и ангиографическое исследование (преимущественно в тыловых учреждениях). Производят радикальные хирургические вмешательства на кровеносных сосудах, осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию и лечение возникших осложнений. Широко применяется сосудистый шов. Прямое сшивание концов поврежденного сосуда возможно, если диастаз между его концами не превышает 4 — 5 см. Тонкими нитями в атравматическои игле накладывают по окружности сосуда три узловых шва-держалки по Каррелю. Между ними накладывают обвивной непрерывный шов. Проверяют герметичность анастомоза. Небольшое кровотечение по линии швов останавливают, прижимая этот участок сосуда марлевым шариком на 3 — 4 мин. Нередко для восстановления непрерывности артерии пользуются аутовенозным трансплантатом, если сблизить концы разорванного сосуда невозможно. В качестве трансплантата используют большую подкожную вену бедра. В послеоперационном периоде широко применяются антибиотики, повторные новокаиновые блокады симпатических нервных узлов: при ранении артерий верхней конечности — второго грудного узла, нижней конечности — второго поясничного узла. Продолжают инфузионно-трансфузионную терапию.

Билет 18 1. Переломы мыщелков большеберцовой кости. Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3% среди закрытых переломов всех локализаций, открытые неогнестрельные — в 16,7% и огнестрельные — в 10,2% Переломы прокси­мального отдела. Классификация Различают переломы мыщелков большеберцовой кости, головки и шейки малоберцовой кости Среди переломов мыщелков выделяют изолированные перепомы внутреннего или наружного мыщелка, а также обоих мыщелков. В зависимости от характера линии излома переломы обоих мыщелков по­дразделяют на Т- и У-образные. Переломы могут быть со смещением и без смешения отломков. При перепомах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани и вдавливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кости — так называемые импрессионные переломы. По характеру разрушения кости выделяют раска­лывающие, импрессионные и раскалыеающе-импрессионные переломы Изолированные переломы мыщелков происходят при падении на выпрямленные ноги и при от­клонении голени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков возникает также при падении на коленный сустав. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы внутрисус­тавных переломов. Контуры коленного сустава сглажены. Имеется кровоизлияние в сустав (гемартроз) При переломах внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков голень может находиться в положении отклонения кнутри, при переломах наружного — в положении отклонения кнаружи Активная и пассивная подвижность в коленном суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенографии и компьютерной томографии Лечение. При выра­женном гемартрозе делают пункцию коленного сустава и удаляют излившуюся кровь через 8—10 ч после травмы При переломах мыщелков большеберцовой кости без смещения отломков после пункции коленного сустава конечность иммобилиэируют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в колен­ном суставе 170—175" на 3-4 нед Больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу со второго дня. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. Разрешают нагружать ногу после сращения перелома — через 2-2,5 мес после трав­мы. Репозиция. Репозицию проводят при смещении отломков. После выполнения проводниковой анестезии ассистент полностью разгибает ногу в коленном суставе, соз­дает фиксацию и противовытяжение, удерживая нижнюю треть бедра руками При Т- и У-образных переломах второй ассистент осуществляет постепенное вытяжение по длине за стопу, а хирург сдавливает мыщелки ладонями. При изолированных переломах наружного мыщелка голень отклоняют кнутри на некоторое время, при переломах внутреннего мыщелка — кнаружи Этим приемом натягивают в первом случае наружную, а во втором — внутреннюю боковые связки, чем достигают сопоставление отлом­ков После репозиции применяют гипсовую повязку от верхней трети бедра и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175° в течение 6-7 нед После снятия повязки больным назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж. Разрешают нагружать конечность через 2-2,5 мес Скелетное вытяже­ние. Метод применяют при лечении Т- и \/-образных переломов, когда не представляется возможным сопоставить отломки при выполнении репозиции и удержать их в гипсовой повязке Это относится к многооскольчатым переломам. Голень укладывают на шину Применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 6-12 кг. Необ­ходимо сопоставить отломки в первые сутки, после чего груз может быть постепенно уменьшен. Вытяжение продолжают 1,5-2 мес. Назначают лечебную физкультуру и массаж. Чрескостный остеосинтез. При многооскольчатых переломах мыщелков применяют как спицевые, так и спицестержневые аппараты, которые позволяют точно сопоставить и прочно фиксировать отломки. Методика. Эпидуральная анестезия. Больного укладывают на ортопедический стол, поврежденную конечность закрепляют и устраняют смещение отломков путем вытяжения и под контролем рентгенотелевиэионной установки Через нижнюю треть бедра и среднюю треть голени проводят по две пары спиц, которые закрепляют в четырех кольцах На бедре кроме спиц используют один или два стержня. Кольца аппарата на уровне сустава соединяют шарнирами, центрированными на ось вращения коленного сустава, проходящую через мыщелки бедренной кости Аппарат снимают после наступления сращения — через 1,5-2 мес Разрабатывают движения в суставе Нагрузку на конечность разрешают через 3,5 мес Внутренний остеосинтез применяют, когда закрытой репозицией не удается сопос­тавить отломки при изолированных переломах мыщелков, а также при неоскопьчатых Т- и У-обраэных переломах (импрессионных или раскалывающе-импрессионных) Отломки фиксируют двумя параллельно введенными в противоположный кортикальный слой длинными винтами или специальными опорными Т- или Г-образными пласти­нами Подшивают сместившиеся мениски к капсуле сустава. Переломы обоих мыщелков имеют большую степень нестабильности, в связи с чем требуют применения одной или даже двух пластин, шарнирного аппарата внешней фиксации, либо комбинации внутреннего и внешнего стабильно-функционального остеосинтеза (сочетается фиксация двумя и более спонгиоэными винтами с чрескостным остеосинтеэом). Длительность иммобилизации сустава при переломах мыщелков большеберцовой кости составляет от нескольких дней до 6 нед в зависимости от степени стабильности остеосинтеза и шва мениска, однако дозированная опорная нагрузка разрешается через 3—3,5 мес после операции. При достижении прочной фиксации отломков назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж через 10-12 дней

2. Подкожные разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение. Разрыв сухожилия длинной головки и дистального апоневроза двуглавой мышцы плеча Повреждение сухожилия длинной головки наблюдается у лиц с хорошо развитой мускулатурой Под влиянием внезапного сокращения мышцы происходит отрыв сухожилия от места прикрепления над суставной впадиной лопатки либо разрыв в области межбугорковой борозды, а также в месте прикрепления дистального апоневроза двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Наибольшая частота разрывов сухожилия в области межбугорковой бороздки объясняется дегенеративными изменениями, развивающимися у лиц старше 40 лет. Симптомы. В месте разрыва ощущают резкую боль Появляется кро­воизлияние ниже дельтовидной мышцы. Функция верхней конечности нарушается незначительно. При напряжении двуглавая мышца в виде комка смещается в нижнюю треть плеча (при разрыве длинной головки), а при разрыве дистального сухожилия — в верхнюю треть плеча и хорошо видна глазом. Лечение. У молодых людей разрывы длинной головки двуглавой мышцы плеча лечат оперативным путем. Периферический конец сухожилия выделяют и фиксируют трансоссально к верхней трети плеча или петлей за сухожилие большой грудной мышцы у ее прикрепления к плечевой кости Конечность иммобилиэируют повязкой в положении сгибания в локтевом суставе в течение 3 нед. Активные движения в локтевом суставе не разрешают проводить в течение 8 нед При отрыве дистального апоневроза двуглавой мышцы плеча через пе­редний доступ обнажают бугристость лучевой кости и трансоссально подшивают к ней сухожильное растяжение (апоневроз). Конечность иммобилиэируют в положении сгибания в локтевом суставе до угла 90° в течение 25—30 дней. Реабилитационное лечение проводят осторожно.