Острая и хроническая недостаточность коры надпочечников. Методы неотложной терапии

Недостаточность надпочечниковых желез может быть острой (гипоадреналовый криз) — резкое разрушение коры надпочечников при двустороннем кровоизлиянии в надпочечники (Синдром Уотерхауса-Фридериксена), повреждение надпочечников в результате травмы или хирургического вмешательства) и хронической (аутоиммунный процесс, туберкулёз и другие)^[1].

Острая недостаточность коры надпочечников характеризуется крайне низкой концентрацией в плазме крови кортизола,кортикостерона, альдостерона, дезоксикортикостерона. Экскреция 17-оксикортикостероидов также заметно снижена. Содержание в плазме крови АКТГ высокое. Имеются признаки нарушения минерального и водного обмена^[2].

Аддисони́ческий криз (гипоадрена́ловый криз, о́страя надпо́чечниковая недоста́точность, острая недостаточность коры надпочечников, или гипокортици́зм — тяжёлое состояние, проявляющееся резкой адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания. Развивается при внезапном снижении или прекращении секреции гормонов коры надпочечников^[1]. Иногда сопровождается умеренной или тяжёлойгиперкальциемией^[2].

Основные клинические проявления: высокая лихорадка, дегидратация, тошнота, рвота, боли в мышцах, падение артериального давления, которое быстро приводит к обмороку. При дефиците минералокортикоидов наблюдаются гиперкалиемия игипонатриемия. Дегидратация приводит к повышению уровня азота мочевины плазмы крови и (не всегда) к гиперкальциемии^[2].

Причины гиперкальциемии при гипоадреналовом кризе: снижение ОЦК, гемоконцентрация, снижение скорости клубочковой фильтрации (усиливает канальцевую реабсорбцию кальция), вымывание кальция из костной ткани, связанное с повышением чувствительности к витамину D

Диагностика[править]

На основании данных анамнеза (болезнь Аддисона), объективных данных и изменения электролитного баланса^[1]:

· резкое падение уровня натрия (до 130 ммоль/л и ниже) в плазме крови, снижение его экскреции с мочой (менее 10 г/сут),

· повышение уровня калия в плазме крови до 5—6, иногда 8 ммоль/л,

· резкое снижение коэффициента Na/K до 20 и ниже (норма 32),

· низкое содержание глюкозы в плазме крови,

· увеличение концентрации мочевины и остаточного азота в плазме крови,

· ацидоз.

Усиление пигментации на фоне прогрессирующией артериальной гипотензии, хотя у 10% пациентов с первичным гипокортицизмом («белый Аддисон») и у всех пациентов со вторичным и третичным гипокортицизмом гиперпигментацияотсутствует^[1].

Проведение диагностических тестов противопоказано^[1]!

Дифференциальная диагностика[править]

· Острый живот

· Острая сердечно-сосудистая патология

· Вторичный гипокортицизм — облучение, хирургическое удаление гипофиза; синдром Шихана и другие

· Третичный гипокортицизм — опухоли, травма гипоталамуса, нарушение продукции кортикотропин-рилизинг гормона

· Миопатия

· Целиакия

· Синдром Пархона — неадекватная продукция вазопрессина (антидиуретического гормона)

· Свинцовая интоксикация

· Синдром Фанкони

· Гиперпаратиреоз

· Множественная эндокринная неоплазия

· Порфирия

· Анорексия невроза

· Депрессия

Лечение[править]

Незамедлительно начинают внутривенное капельное введение жидкостей и лечение глюкокортикоидами^[2].

Основные мероприятия направлены на ликвидацию обезвоживания, заместительную гормональную терапию и симптоматическую терапию (ликвидация нарушений сердечно-лёгочной недостаточности, если криз вызван инфекционным заболеванием — адекватная антибиотикотерапия). Наиболее опасны первые сутки^[1].

Когда состояние пациента стабилизируется, дозу глюкокортикоидов постепенно снижают. Обычно для перехода на поддерживающую дозу гидрокортизона требуется 5 дней

Хроническая недостаточность коры надпочечников — в 85% случаев представляет собой аутоиммунное поражение надпочечников, а также результат деструкции надпочечников при^[3]

· инфаркте надпочечников,

· туберкулёзе,

· саркоидозе,

· амилоидозе,

· послеоперационных осложнениях,

· злокачественных новообразованиях,

· поражении надпочечников фармакологическими препаратами (антикоагулянты, этомидат, блокаторы стероидогенеза, хлодитан, барбитураты, спиронолактон, кетоконазол и другие),

· гемохроматозе,

· полигландулярном эндокринном синдроме,

· адренолейкодистрофии,

· адреномиелодистрофии,

· гипоплазии,

· дефекте ферментов синтеза гормонов коры надпочечников,

· последствия радиотерапии,

· идиопатические случаи.

Клиническая картина[править]

· слабость

· утомляемость

· депрессия

· артериальная гипотония

· обострение основного заболевания, по поводу которого была назначена терапия глюкокортикоидами

 

 

2. Синдром раздраженного кишечника: клиника, диагностика, лечение.

Синдро́м раздражённого кише́чника (СРК) — функциональное заболевание кишечника, характеризуемое хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в поведении кишечника в отсутствие каких-либо органических причин. При синдроме раздражённого кишечника гистологическая картина соответствует скорее дистрофическим изменениям, нежели воспалительным

Причины СРК[править]

К возможным причинам развития СРК также относятся избыточный бактериальный рост, некачественное питание, употребление большого количества газообразующих продуктов, жирная пища, избыток кофеина, злоупотребление алкоголем, недостаток в рационе продуктов, содержащих растительные волокна, переедание. Жир в любом виде (животного или растительного происхождения) является сильным биологическим стимулятором двигательной активности кишечника. СимптомыСРК у женщин ярче выражены в период менструаций, что связано с повышением в крови уровня половых гормонов.

Классификация[править]

В зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения СРК:

· с преобладающими болями в животе и метеоризмом;

· с преобладающей диареей;

· с преобладающими запорами.

Клиническая картина[править]

К характерным симптомам СРК относят боль или дискомфорт в животе, а также редкий или частый стул (менее 3 раз в неделю либо более 3 раз в день), изменения консистенции стула («овечий»/твёрдый либо неоформленный/водянистый стул), натуживание при дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника, слизь в стуле и вздутие живота.

У больных СРК чаще присутствует гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром хронической усталости,фибромиалгии, головная боль, боли в спине и психиатрические симптомы, такие как депрессия и тревожность^[2][3]. Некоторые исследования показывают, что до 60% больных СРК обладают расстройствами психической сферы, обычно тревожностью или депрессией^[4].

Внекишечные симптомы: 1. Симптомы вегетативных расстройств у 50% больных: мигрень, ком в горле, зябкость рук, неудовлетворённсть вдохом. 2. Признаки психопатологических расстройств у15-30% больных: депрессии, фобии, тревога, панические атаки, ипохондрия, истерия. 3. Частое сочетание с проявлением неязвенной диспепсией 25%, синдром раздраженного мочевого пузыря 30%, сексуальные нарушения.

Диагностика[править]

Диагностика хронического синдрома раздражённой кишки включает рентгенографию кишечника, контрастную клизму,аноректальную манометрию.^[5]

Лечение[править]

Лечение синдрома раздраженного кишечника принято разделять на немедикаментозное и медикаментозное.

Немедикаментозное лечение[править]

Диета и питание пациента с синдромом раздраженного кишечника[править]

Не показаны продукты, вызывающие боль, диспепсические проявления и стимулирующие газообразование, такие как капуста, горох,фасоль, картофель, виноград, молоко, квас, а также жирная пища и газированные напитки. Уменьшается потребление свежих фруктов и овощей. Детям до года, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендуются смеси, обогащённыепребиотиками и пробиотиками.^[13]

При СРК с диареей показаны фруктово-ягодные кисели и желе, отвары из черники, крепкий чай, сухари из белого хлеба, манная или рисовая каша на воде или, при переносимости молока, на молоке, котлеты из нежирного мяса или рыбы, суп на бульоне небольшой концентрации.^[13]

При СРК с запором показаны: увеличенный приём жидкости, в том числе соки осветлённые или с мякотью и пюре из фруктов и овощей, из чернослива. Из каш рекомендуются гречневая и овсяная. Полезна пища, обладающая лёгким послабляющим эффектом: растительное масло, некислые кисломолочные напитки, хорошо разваренные овощи и другие.^[13]

Психотерапия СРК[править]

Психотерапия, гипноз, метод обратной биологической связи позволяют уменьшить уровень тревоги, снизить напряженность пациента и более активно вовлекать его в лечебный процесс. При этом пациент учится по-другому реагировать на стрессовый фактор и повышает толерантность к болевым ощущениям

Медикаментозное лечение[править]

Антиспазматические средства показывают кратковременную эффективность и не показывают достаточной эффективности при длительных курсах приёма^[11]. Рекомендуются для приёма у пациентов с метеоризмом и императивными позывами к дефекации ^[19]. Анализ показал, что антиспазматические средства обладают большей эффективностью, чем плацебо^[20][21],^[11]. Оптимальным считается их употребление для уменьшения боли в животе при СРК коротким курсом ^[11]. Среди препаратов этой группы чаще всего используются дицикломин (англ. dicyclomine) и гиосциамин ( англ. hyoscyamine).

Антидепрессанты назначаются пациентам с невропатической болью^[22][23][24],^[25]. Трициклические антидепрессанты позволяют замедлить время транзита содержимого кишечника, что является благоприятным фактором при диарейной форме СРК ^[25][26].

Антидиарейные препараты. Анализ применения лоперамида для лечения диареи при СРК по стандартизированным критериям не проводился. Но имеющиеся данные показали его большую эффективность, чем плацебо^{[11][34][35][36]}. Противопоказанием к применению лоперамида являются запоры при СРК, а также перемежающие запоры и диарея у пациентов с СРК.

Блокаторы серотониновых рецепторов 3-го типа позволяют уменьшать болевые ощущения в животе и чувство дискомфорта^[37].

Активаторы серотониновых рецепторов 4-го типа — применяются при СРК с запорами^[38]. Эффективность любипростона (препарата этой группы) подтверждена двумя плацебо контролированными исследованиями^[39].

Активаторы гуанилатциклазы у больных СРК применимы при запорах. Предварительные исследования показывают их эффективность в отношении увеличения частоты стула у больных СРК с запорами^[11].

Антибиотики позволяют уменьшить вздутие живота, предположительно за счёт угнетения газообразующей флоры кишечника. При этом нет подтверждения того, что антибиотики уменьшают боль в животе или другие симптомы СРК^{[40][41][42][43]}. Также не существует подтверждения того, что повышенный бактериальный рост приводит к появлению СРК^[44].

Альтернативная терапия СРК включает в себя приём фитотерапевтических средств, пробиотиков, акупунктуры и добавления ферментов. Роль и эффективность альтернативных методов лечения СРК остаётся неопределённой