Студопедия — Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение






Гастроэзофагальный рефлюкс - это заброс кислого желудочного содержимого в нижнюю треть пищевода. Термин "рефлюксной болезни" был предложен в середине 60-х годов и предполагал сочетание клинических проявлений и ассоциированных с ними морфологических изменений - рефлюкс-эзофагита (РЭ), возникшего вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного (кислый рефлюкс) или кишечного содержимого - желчи или панкреатического сока (щелочной рефлюкс).

Большинство исследователей понимает под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного либо дуоденального содержимого, что при водит к повреждениям дистального отдела пищевода и/или характерным симптомам (изжога, загрудинные боли, дисфагия). Иными словами, ГЭРБ является клиническим понятием и не всегда предполагает развитие РЭ.

Основной симптом ГЭРБ - изжога - встречается у 20-40% взрослого населения США, однако лишь 2% из них прибегают к врачебной помощи.

Основными причинами развития ГЭРБ являются:

нарушение запирательного механизма кардии - снижение функциональной активности нежнепищеводного жома;

патологический рефлюкс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, сопровождающийся чрезмерно продолжительным контактом химуса со слизистой пищевода, приводящей к ее воспалению;

снижение пищеводного клиренса, вызванного нарушениями моторной активности пищевода;

снижение резистентности слизистой пищевода.

Центральным механизмом формирования ГЭРБ служит нарушение функциональной активности нижнепищеводного жома, давление в котором в норме составляет около 20 мм рт. ст., а при ГЭРБ редко достигает 10 мм рт. ст. При этом резко нарастает частота его расслаблений и одновременно, естественно, удлиняется клиренс. Если в норме он составляет в среднем 400 с, то при ГЭРБ - 600-800 с, то есть удлиняется почти вдвое. Это приводит к поступлению в просвет пищевода регургитата, чаще всего кислого, богатого пепсином, который, как известно, является единственным пищеварительным ферментом, способным переваривать живую ткань.

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

повторяющиеся стрессы,

ожирение,

длительные запоры,

систематические наклоны (позы "пьющего из ручья" или "огородника"),

беременность (за счет повышения внутрибрюшного давления и действия прогестерона, понижающего активность пищеводного жома),

курение,

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

прием некоторых лекарств: антагонистов кальция, антихолинергических препаратов, бета-блокаторов, бензодиазепинов, снотворных препаратов, теофиллина и др.,

частое употребление некоторых пищевых продуктов: жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, алкоголя, острых приправ.

При сборе анамнеза и при лечебных, в том числе и диетических, рекомендациях врачу необходимо учитывать факторы, которые предрасполагают к развитию ГЭРБ, реализуя свое патологическое действие через повышение внутрибрюшного давления, которое усугубляет, а нередко и выявляет неполноценную деятельность нижнепищеводного жома.

Диагностика

Основной метод диагностики ГЭРБ - эндоскопия. С ее помощью можно подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. В зависимости от глубины и распространенности изменений слизистой пищевода различают 4 степени эзофагита. Наиболее тяжелые из них III и IV степени, при которых развиваются язвенные поражения на большом протяжении, встречаются хронические язвы пищевода, стенозирование и т. д. Существует мнение, что для распознавания рефлюкс-эзофагита квалифицированное рентгеновское исследование больного опытным рентгенологом в разных положениях (положение Тренделенбурга и др.) предпочтительнее эндоскопии. В последнее время для оценки эзофагеального клиренса используют сцинтиграфию пищевода с радиоактивным технецием. Задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут свидетельствует о замедлении эзофагеального клиренса.

В специализированных стационарах основное диагностическое значение приобретает суточное рН-мониторирование, позволяющее осуществлять раннюю диагностику ГЭРБ, задолго до возникновения клинических проявлений эзофагита.

Клиника

При рассмотрении клинической картины ГЭРБ следует помнить о ее крайней вариабельности. Вполне справедливо согласиться с теми, кто образно рассматривает это заболевание как своеобразный "айсберг".

У большинства (70-80%) больных имеются слабовыраженные и лишь спорадические возникающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к врачебной помощи, занимаются самолечением безрецептурными средствами (чаще всего - антацидами) и широко пользуются советами знакомых ("телефонные рефлюксы"). Это - подводная часть "айсберга".

Среднюю, надводную его часть, составляют больные рефлюкс-эзофагитом с более выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым необходимо проводить регулярное лечение - "амбулаторные" рефлюксы (20-25%).

Вершина "айсберга" - это небольшая группа больных (2-5%) у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечение, стриктуры и др.) - "госпитальные" рефлюксы.

Клинические проявления ГЭРБ могут быть типичными и атипичными (маски болезни). Среди основных симптомов центральное место занимает изжога или кислая отрыжка. Изжога при ГЭРБ имеет некоторые особенности. Во-первых, она может носить почти постоянный характер в течение дня. Во-вторых, (и это, пожалуй, является патогномоничным симптомом для ГЭРБ) ее появление четко зависит от положения тела, и она возникает либо при наклонах (уборка помещений, садово-огородные работы) или ночью в положение лежа, когда облегчается реализация рефлюкса в пищевод и почти отсутствует слюна, нейтрализующая кислое содержимое в пищеводе). При последнем варианте необходимо дифференцировать этот симптом с аналогичным, свойственным язве двенадцатиперстной кишки. Наряду с изжогой, при развитии более сложного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у больных нередко появляется чувство горечи, чаще обусловленное регургитацией дуоденального содержимого, богатого желчью, в просвет пищевода. При высоком забросе рефлюксат может затекать в гортань и развивается "отоларингологическая маска ГЭРБ", проявляющаяся грубым, лающим кашлем, першением в горле и осиплостью голоса по утрам (задний ларингит). У больных при этом возникает отчетливое желание "прочистить глотку".

Вторым симптомом ГЭРБ могут быть боли за грудиной, по ходу пищевода, создающие "коронарную маску ГЭРБ". Боли действительно часто напоминают стенокардию, обусловлены спазмом мышц пищевода, купируются нитратами. В отличие от стенокардии они не связаны с нагрузкой, ходьбой и эмоциями. В половине случаев у более пожилых больных возможны сочетания ишемической болезнью сердца и у некоторых больных целью дифференциации болей приходится даже прибегать к коронаграфии.

Еще одной маской ГЭРБ являются легочные проявления. У ряда больных в любом возрасте развиваются аспирационные пневмонии и бронхиальная астма. В обоих случаях регургитат глубоко проникает в воздухоносные пути. Чаще имеет место ночная аспирация и при попадании необычного содержимого в бронхи развивается стойкий бронхоспазм.

При этом первые приступы удушья возникают в позднем возрасте, без наследственной предрасположенности, аллергических стигм, включая эозинофилии.

Третьим, но относительно редким симптомом ГЭРБ является дисгафия (более характерна для других заболеваний пищевода). Как в типичных случаях ГЭРБ, так и особенно при атипичной клинической картине крайне важен вдумчивый развернутый анамнез заболевания, позволяющий правильно распознать или предположить природу болезни, не прибегая к дополнительным, инструментальным методам обследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение желудочно-пищеводного рефлюкса следует начинать с изменения образа жизни больного. Таким пациентам необходимо:

- спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;

- снизить массу тела, если имеется ожирение;

- не лежать после еды в течение 1,5 часов и не принимать пищу перед сном;

- уменьшить в рационе питания содержание жиров, ограничить употребление соков цитрусовых, томатов, кофе, шоколада;

- прекратить курить и принимать алкоголь;

- избегать тесной одежды, тугих поясов и работы в наклон;

- по возможности не принимать лекарственные средства, оказывающие отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, спазмолитики (такие как но-шпа, баралгин), антагонисты кальция (например, нифедипин), теофиллин, седативные препараты и антидепрессанты), или повреждающие слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие аналоги);

- при появлении изжоги, кислых и горьких отрыжек принять антацидный препарат типа Гастала, Маалокса (пакетик или 2 таблетки) или быстрорастворимый антисекреторный препарат Зантак (150 или 300 мг). При этом симптомы болезни обычно исчезают через 10 минут.

Тактика медикаментозной терапии определяется степенью выраженности рефлюкс-эзофагита (стадией развития заболевания).

При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы заболевания, но при эндоскопическом исследовании отсутствуют видимые изменения слизистой оболочки пищевода) целесообразно наряду с соответствующим режимом на 10 дней назначить внутрь Мотилиум или Цисап (Координакс, Перистил и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (например, Маалоксом, Гасталом, Дайджином или Фосфалюгелем) по 1 дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.

При рефлюкс-эзофагитах различной степени тяжести дополнительно на 6 и более недель назначаются внутрь: Ранитидин (Ранисан и др. аналоги) по 150-300 мг 2 раза в день, или Фамотидин (Лецедил, Квамател, Ульфамид и др. аналоги) по 20-40 мг 2 раза в день, или Аксид по 150 мг 2 раза в день (для каждого препарата прием утром и вечером с интервалом в 12 часов).

В самых запущенных и тяжелых случаях помимо вышеперечисленного на 4-8 недель назначают Омепразол (Омепрол, Лосек) или Париет (Рабепразол) по 20 мг 2 раза в день, или Лансопразол (Лансофед) по 30 мг 2 раза в день (утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов), с последующей поддерживающей терапией Ранитидином или Фамотидином.

К дополнительным средствам терапии рефрактерных (то есть не поддающихся обычной терапии) форм ГЭРБ относят Вентер (Сукрат гель) по 1,0 г 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.







Дата добавления: 2015-06-15; просмотров: 1059. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Травматическая окклюзия и ее клинические признаки При пародонтите и парадонтозе резистентность тканей пародонта падает...

Подкожное введение сывороток по методу Безредки. С целью предупреждения развития анафилактического шока и других аллергических реак­ций при введении иммунных сывороток используют метод Безредки для определения реакции больного на введение сыворотки...

Принципы и методы управления в таможенных органах Под принципами управления понимаются идеи, правила, основные положения и нормы поведения, которыми руководствуются общие, частные и организационно-технологические принципы...

Условия, необходимые для появления жизни История жизни и история Земли неотделимы друг от друга, так как именно в процессах развития нашей планеты как космического тела закладывались определенные физические и химические условия, необходимые для появления и развития жизни...

Метод архитекторов Этот метод является наиболее часто используемым и может применяться в трех модификациях: способ с двумя точками схода, способ с одной точкой схода, способ вертикальной плоскости и опущенного плана...

Примеры задач для самостоятельного решения. 1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P   1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия