Диффузный токсический зоб. Методы определения функции щитовидной железы и степени тяжести тиреотоксикоза

аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, которое приводит к отравлению этими гормонами — тиреотоксикозу.

Болезнь Базедова характеризуется триадой — гипертироидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза).

Вследствие того, что гормоны щитовидной железы имеют множество физиологических функций, болезнь имеет многообразные клинические проявления, а именно:

Сердечные: аритмия (в особенности фибрилляция предсердий), тахикардия (учащённое сердцебиение), экстрасистолия, повышенное пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим давлением), застойная сердечная недостаточность с периферическими отеками, асцитом, анасаркой.

Эндокринные: похудание, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, непереносимость жары, повышенный основной обмен. У пременопаузальных женщин может быть уменьшение количества и частоты месячных (олигоменорея) вплоть до полной аменореи.

Дерматологические: повышенная потливость, тироидная акропахия (специфические изменения ногтей), онихолиз (разрушение ногтей), эритема, отёки на ногах (претибиальная микседема у 3-5% пациентов с базедовой болезнью, не следует путать с микседемой при гипотирозе).

Неврологические: тремор (особенно заметный при вытянутых на весу руках), слабость, головная боль, проксимальная миопатия (трудность вставания со стула или с корточек, беспокойство, тревога, бессонница, гиперактивность сухожильных рефлексов).

Гастроинтестинальные: диарея (понос) часто, тошнота и рвота (сравнительно редко).

Офтальмологические: так называемая «тироидная болезнь глаз», характерная для болезни Базедова, включает в себя следующие симптомы: подъём верхнего века, опущение (зияние) нижнего века, неполное смыкание век (симптом Грефе), экзофтальм (выпученные глаза), периорбитальный отек и разрастание периорбитальных тканей. Дефекты полей зрения и повышенное внутриглазное давление, боль в глазах и даже полная слепота могут быть результатом сдавления отечными периорбитальными тканями глазного нерва или глазного яблока. Пациент может также предъявлять жалобы на сухость и ощущение песка в глазах или хронический конъюнктивит вследствие неполного смыкания век.

Стоматологические: множественный кариес, пародонтоз (редко).

Для оценки степени тяжести тиреотоксикоза в отечественной эндокринологии длительно использовалась следующая классификация, основанная на выраженности отдельных клинических проявлений тиреотоксикоза:

Легкая Частота сердечных сокращений 80 – 120 в минуту, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук.

Средняя Частота сердечных сокращений 100 - 120 в мин., увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена

Тяжелая Частота сердечных сокращений более 120 в мин., мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена

Любому клиницисту очевидно, что пользуясь такими критериями, определить степень тяжести тиреотоксикоза у конкретного пациента достаточно сложно. Например, какова степень тяжести тиреотоксикоза если ЧСС -100 уд/мин., пациент похудел на 15 кг, а трудоспособность при этом утрачена. Аналогичные проблемы, возникают и при определении степени тяжести гипотиреоза. Более совершенный вариант оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы подразумевает комплексное клиническое и лабораторное обследование.

 

Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы

Степень тяжести Тиреотоксикоз Гипотиреоз

Субклинический Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального

исследования при стертой клинической картине

(легкого течения) Определяется сниженный Определяется повышенный

(подавленный) уровень ТТГ при не более 10 мМЕ/л уровень

нормальных уровня Т4 и Т3 ТТГ при нормальном уровне Т4

Манифестный Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные

гормональные сдвиги

(средней тяжести) Сниженный уровень ТТГ при Повышенный более 10 мМЕ/л

высоком Т4 и/или Т3 уровень ТТГ и/или сниженный уровень Т4

Осложненный Имеются тяжелые осложнения

(тяжелого течения) Мерцательная аритмия, Полисерозиты, сердечная недостаточность,

сердечная недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных

тирогенная относительная надпочечниковая органов, психоз, кретинизм, вторичная аденома

недостаточность, дистрофические изменения гипофиза и др.

паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит

массы тела и др.

Несмотря на то, что современная медицина располагает возможностями, позволяющими исследовать все гормоны щитовидной железы, как в связанной, так и в свободной форме, метаболиты гормонов, йодированные аминокислоты, антитела ко всем белковым структурам, как с медицинской, так и с экономической точки зрения, проведение всего комплекса исследований у каждого больного абсолютно бессмысленно. Клинически чрезвычайный интерес представляли бы показатели, указывающие, как реально тиреоидные гормоны действуют на ткани. Но сегодня эти методики малоспецифичны и уступили свое место непосредственному определению гормонов. К таким методикам относится определение основного обмена, оценка времени ахиллова рефлекса и ряд других.

Функцию щитовидной железы наиболее информативно оценивать не на основании определения свободных и суммарных форм тиреоидных гормонов, а на основании определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Дело в том, что уровень ТТГ и уровень Т4 находятся в логарифмической зависимости: даже незначительное изменение уровня Т4 и Т3, которое не улавливается имеющимися методами, приводит к многократному возрастанию или подавлению уровня ТТГ. Именно на основании указанных взаимоотношений базируются такие понятия как субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз. При субклиническом тиреотоксикозе, как указывалось, определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных Т4 и Т3. При субклиническом гипотиреозе выявляется высокий уровень ТТГ при нормальном Т4.

В зависимости от конкретной клинической ситуации выделяют тесты первого, второго и третьего уровня оценки функции щитовидной железы.

Тестом первого уровня как при клиническом подозрении на гипотиреоз, так и на тиреотоксикоз является исследование уровня ТТГ (в норме по данным разных лабораторий 0,4 – 4 мМЕ/л). Мы исходим из того, что в настоящее время используются практически только высокочувствительные методы определения ТТГ, позволяющие различать минимальные изменения уровня этого гормона в нижнем диапазоне значений. Помимо диагностической значимости, ТТГ имеет громадное значение как основной параметр контроля заместительной терапии при первичном гипотиреозе, и, в меньшей степени, как один из параметров оценки адекватности тиреостатической терапии.

Если уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л, это свидетельствует о явном первичном гипотиреозе и в дальнейших гормональных исследованиях необходимости как правило нет. Если уровень ТТГ оказывается в диапазоне между 4 и 10 мМЕ/л, необходимо исследовать уровень Т4 (тест второго уровня). При нормальном уровне Т4 речь идет о субклиническом, а при сниженном уровне Т4 – о манифестном первичном гипотиреозе. В исследовании уровня Т3 при подозрении на гипотиреоз необходимости нет. Большая часть (около 80%) циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4. При гипотиреозе происходит активация периферического дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 и, в ряде случаев, даже при значительном повышении уровня ТТГ и снижения Т4, можно увидеть нормальный уровень Т3.

При подозрении на тиреотоксикоз тестом первого уровня (при условии использования высокочувствительных методов) является также определение уровня ТТГ. При подавленном уровне ТТГ используется определение уровня Т4. Манифестному тиреотоксикозу будет соответствовать повышенный уровень этого гормона. При нормальном уровне Т4 на фоне сниженного уровня ТТГ, показано определение содержания Т3. В ряде случаев, имеет место так называемый изолированный Т3 тиреотоксикоз. Чаще всего он развивается при функциональной автономии щитовидной железы. Если на фоне подавленного уровня ТТГ определяются нормальные концентрации Т4 и Т3, это свидетельствует о субклиническом тиреотоксикозе.

Наибольшее значение имеет исследование уровней свободных, а не общих (связанные с белками плазмы + свободно циркулирующие) тиреоидных гормонов. Уровень общих фракций гормонов отражает не только продукцию Т4 и Т3 щитовидной железой, но и изменения уровня белков переносчиков. Так, при беременности значительно активизируется синтез тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к увеличению уровня общего тироксина, тогда как уровень свободного гормона остается в норме.

Для диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в первую очередь, аутоиммунного тиреоидита, широко используется определение уровня антител к различным компонентам тиреоцитов. Чаще всего исследуются уровни антител к тиреоглобулину и пероксидазе тироцитов (микросомальной фракции). Следует заметить, что:

диагностическое значение имеет только многократное повышение уровня антитиреоидных антител

само по себе выявление повышенного, даже значительно, титра антитиреоидных антител, не позволяет без дополнительного обследования устанавливать какой-либо диагноз заболевания щитовидной железы и назначать лечение

Информативный метод для динамического наблюдения за пациентами с удаленной по поводу рака щитовидной железой и для диагностики артифициального тиротоксикоза (thyrotoxyicosis factitia, тиреотоксикоз, вызванный приемом гормонов щитовидной железы) является исследование уровня тиреоглобулина. Адекватное определение тироглобулина радиоиммунным методом невозможно, если в сыворотке определяется высокий титр антител к тироглобулину. Нарастание уровня тиреоглобулина после комбинированного лечения по поводу рака щитовидной железы свидетельствует о вероятном рецидиве заболевания. При артифициальном тиреотоксикозе, в отличие от истинного, уровень тиреоглобулина окажется низким или не будет определяться.

4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УЗИ - один из базовых методов диагностики заболеваний щитовидной железы, поскольку он позволяет не только точно оценить объем щитовидной железы, но и получить информацию об изменениях паренхимы щитовидной железы, а также о наличие и размерах узловых образований. УЗИ щитовидной железы позволяет оценить:

Анатомическое расположение железы.

Контуры долей, структуру, эхогенность, паренхимы.

Объем щитовидной железы.

Визуализация пальпируемых и обнаружение непальпируемых очагов с оценкой их структуры.

Грамотное ультразвуковое исследование обязательно содержит информацию о 3-х размерах каждой доли щитовидной железы, что позволяет вычислить ее объем по формуле:Объем доли ЩЖ (мл) = Длина (см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0,5

Для определения объема всего органа складывают размеры обеих долей, а размером перешейка пренебрегают.

Диагностика

При подозрении на тиреотоксикоз обследование включает два этапа: оценку функции щитовидной железы и выяснение причины повышения тиреоидных гормонов.

Оценка функции щитовидной железы

1. Общий T4 и свободный T4 повышены почти у всех больных с тиреотоксикозом.

2. Общий T3 и свободный T3 также повышены. Менее чем у 5% больных повышен только общий T3, тогда как общий T4 остается нормальным; такие состояния называют T3-тиреотоксикозом.

3. Базальный уровень ТТГ сильно снижен, либо ТТГ не определяется. Проба с тиреолиберином необязательна. Базальный уровень ТТГ снижен у 2% пожилых людей с эутиреозом. Нормальный или увеличенный базальный уровень ТТГ на фоне повышенных уровней общего T4 или общего T3 указывает на тиреотоксикоз, вызванный избытком ТТГ.

4. Тиреоглобулин. Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови выявляется при различных формах тиреотоксикоза: диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тиреоидите, многоузловом токсическом и нетоксическом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной железы и его метастазах. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно нормальное или даже сниженное содержание тиреоглобулина в сыворотке крови. При тиреоидитах концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови может не соответствовать степени клинических симптомов тиреотоксикоза.

Современные лабораторные методы позволяют диагностировать два варианта тиреотоксикоза, которые очень часто являются стадиями одного процесса:

Субклинический тиреотоксикоз: характеризуется снижением уровня ТТГ в сочетании с нормальными уровнями свободного T4 и свободного T3.

Манифестный (явный) тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня ТТГ и повышением уровня свободного T4 и свободного T3.

5. Поглощение радиоактивного йода (I123 или I131) щитовидной железой. Для оценки функции щитовидной железы важен тест на поглощение небольшой дозы радиоактивного йода в течение 24 ч. Спустя 24 часа после приема внутрь дозы I123 или I131 измеряется захват изотопа щитовидной железой и затем выражается в процентном соотношении. Необходимо учитывать, что поглощение радиоактивного йода существенно зависит от содержания йода в пище и в окружающей среде.

Состояние йодного пула пациента по-разному отражается на результатах измерения поглощения радиоактивного йода при различных заболеваниях щитовидной железы. Гипертироксинемия с высоким захватом радиоактивного йода характерна для токсического зоба. Причин для гипертироксинемии на фоне низкой величины захвата радиоактивного йода множество: избыток йода в организме, тиреоидит, прием тиреоидного гормона, эктопическая выработка тиреоидного гормона. Поэтому при обнаружении высокого содержания тиреоидных гормонов в крови на фоне низкого захвата I123 или I131 необходимо провести дифференциальную диагностику заболеваний (табл. 2) [7].

6. Радионуклидное сканирование. Функциональное состояние щитовидной железы можно определить в тесте с захватом радиофармпрепарата (радиоактивного йода или технеция пертехнетата). При использовании изотопа йода области железы, которые захватывают йод, видны на сцинтиграмме. Нефункционирующие области не визуализируются и называются «холодными».

7. Супрессивные пробы с T3 или T4. При тиреотоксикозе поглощение радиоактивного йода щитовидной железой под влиянием экзогенных тиреоидных гормонов (3 мг левотироксина однократно внутрь либо по 75 мкг/сут лиотиронина внутрь в течение 8 сут) не уменьшается. В последнее время эту пробу используют редко, поскольку разработаны высокочувствительные методы определения ТТГ и методы сцинтиграфии щитовидной железы. Проба противопоказана при заболеваниях сердца и пожилым больным.

8. Ультразвуковое исследование (УЗИ), или эхография, или ультрасонография. Этот метод информативен и значительно помогает в диагностике аутоиммунного тиреоидита, в меньшей степени — диффузного токсического зоба.

Установление причины тиреотоксикоза

Тиреостимулирующие аутоантитела — маркеры диффузного токсического зоба. Выпускаются наборы для определения этих аутоантител методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Все аутоантитела к рецепторам ТТГ (включая тиреостимулирующие и тиреоблокирующие аутоантитела) определяют, измеряя связывание IgG из сыворотки больных с рецепторами ТТГ. Эти аутоантитела выявляются примерно у 75% больных с диффузным токсическим зобом. Проба на все аутоантитела к рецепторам ТТГ проще и дешевле, чем проба на тиреостимулирующие аутоантитела.

Антитела к миелопероксидазе специфичны для диффузного токсического зоба (а также для хронического лимфоцитарного тиреоидита), поэтому их определение помогает отличить диффузный токсический зоб от других причин тиреотоксикоза.

Сцинтиграфию щитовидной железы проводят у больных с тиреотоксикозом и узловым зобом, чтобы выяснить:

Имеется ли автономный гиперфункционирующий узел, который накапливает весь радиоактивный йод и подавляет функцию нормальной тиреоидной ткани.

Имеются ли множественные узлы, накапливающие йод.

Являются ли пальпируемые узлы холодными (гиперфункционирующая ткань располагается между узлами).