Злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода

К числу доброкачественных опухолей пищевода относятся эпителиальные (папилломы, аденомы) и неэпителиальные (лейомиомы, гемангиомы). Они берут начало в толще стенки пищевода, затем образуют тонкую длинную ножку. В таком виде их чаще называют полипами. Полипы пищевода, как правило, бывают одиночными, локализуются на уровне раздвоения трахеи или в нижней половине пищевода.

Среди злокачественных опухолей пищевода выделяют опухоли эпителиального происхождения (рак) и неэпителиального происхождения (различные виды сарком, меланома).

Этиология. Причины возникновения и механизмы развития опухолевых образований пищевода до настоящего времени окончательно не установлены.

Доброкачественные опухоли пищевода

Классификация.

I. Эпителиальные:

— аденомы;

— папилломы;

— кисты: энтерогенные, ретенционные; редупликационные, кистозный эзофагит, развившиеся из дистопированного желудочного эпителия, бронхогенные.

II. Неэпителиальные:

— лейомиомы;

— фибромы;

— липомы;

— сосудистые: гемангиомы (капиллярные, кавернозные), лимфангиомы;

— неврогенные: невриномы, нейрофибромы;

— редкие формы: остеохондромы, миобластомы, миксомы, тератомы.

III. По форме роста выделяют:

— внутрипросветные опухоли: аденомы, папилломы, фибромы, липомы;

— внутристеночные: прочие виды опухолей.

IV. Осложнения: изъязвления, нагноения, кровотечения, малигнизация.

Клиническая картина. Клинические проявления болезни обусловлены формой роста опухоли, ее размерами, локализацией.

Основной жалобой больных являются спастические боли за грудиной или в эпигастральной области, дисфагия, что связано с функциональными расстройствами моторики пищевода и эзофагоспазмом.

Полипы, как и другие внутрипросветные формы, дают ощущение присутствия инородного тела, вызывают затруднения глотания, слюнотечение, рвоту. Полной непроходимости пищевода вследствие доброкачественных внутрипросветных опухолей, как правило, не бывает.

При циркулярном росте внутристеночных опухолей встречается “компрессионный синдром”, связанный со сдавлением органов средостения. При распаде опухоли и изъязвлении покрывающей ее слизистой оболочки возникает кровотечение.

Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить со злокачественными опухолями пищевода. Используются методы ларингоскопии и эзофагоскопии с биопсией; рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Лечение хирургическое.

Злокачественные опухоли пищевода

Рак пищевода

В настоящее время в качестве предрасполагающих факторов исследователи выделяют алкоголизм, курение, постоянное употребление горячих блюд, рубцы после ожогов пищевода.

Опухоль локализуется преимущественно в местах физиологических сужений.

Заболевание развивается из многослойного плоского эпителия.

Рак пищевода относится к плоскоклеточным новообразованиям. Наиболее часто встречается узловая форма рака пищевода. С течением времени этот рак изъязвляется. Язвенная форма заболевания отличается наиболее тяжелым течением, так как быстро приводит к дисфагии. Склерозирующая форма встречается нечасто (до 10 % всех случаев ракового поражения).

Метастазирование происходит исключительно в лимфатические узлы средостения, заметно реже — в надключичные области, малый сальник.

Классификация. По принятой в нашей стране классификации выделяют 4 стадии рака пищевода:

I стадия — опухоль или раковая язва небольших размеров, поражающая только слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, нарушений пассажа пищи по пищеводу и метастазов в лимфатических узлах нет;

II стадия — опухоль (раковая язва) вызывает выраженное сужение пищевода, однако не выходит за пределы органа, обнаруживаются единичные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах;

III стадия:

а) опухоль поражает все оболочки стенки пищевода, захватывая большую часть окружности пищевода, вызывая стенозирование его просвета вплоть до полной непроходимости;

б) опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, распространяется на окружающие органы и ткани, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;

IV стадия — опухоль больших размеров, выходит за пределы органа, прорастая в соседние структуры с образованием внутренних свищей, имеются множественные метастазы в отдаленных органах и лимфатических узлах.

Международная классификация рака пищевода (по системе ТNM) учитывает размеры первичной опухоли, глубину ее инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах.

По признаку Т (первичная опухоль) выделяют следующие формы:

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Т1 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистой основы;

Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечной основы;

Т3 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентициальной оболочки;

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

Признак N характеризует состояние регионарных лимфатических узлов:Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

Признак М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы.

По признаку G определяют гистопатологическую дифференцировку опухоли:

Gх — степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 — высокая степень дифференцировки;

G2 — средняя степень дифференцировки;

G3 — низкая степень дифференцировки;

G4 — недифференцированные опухоли.

Группировки опухолей по стадиям выглядят следующим образом:

стадия 0 — Tis N0 M0;

стадия 1 — T1 N0 M0;

стадия 2А — T2 N0 M0; — T3 N0 M0;

стадия 2Б — T1 N1 M0; — T2 N1 M0;

стадия 3 — T3 N1 M0.

Клиническая картина. Преобладающим симптомом болезни является нарастающая дисфагия. Вначале возникают затруднения при глотании твердой пищи, позднее — жидкой. Нередко после приема пищи развивается рвота. Присоединяются боли за грудиной и в эпигастральной области. Появляется неприятный запах изо рта. Заболевание прогрессирует.

Больные теряют в весе, в терминальной стадии развивается кахексия.

При рентгенологическом исследовании определяются места сужения. Окончательное подтверждение диагноза осуществляется эзофагоскопией с прицельной биопсией.

Рак пищевода нередко сопровождается такими грозными осложнениями, как его разрыв с кровотечением, распространение новообразования в окружающие ткани, в том числе в средостение и легкие.

Рак пищевода может протекать атипично, под масками заболеваний различных внутренних органов:

— при гастритической форме на первый план выступают диспептические расстройства: тошнота, отрыжка воздухом или пищей, снижение аппетита. Больные жалуются на тупые ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся во время еды или сразу после нее, отвращение к мясной пище;

— для ларинготрахеальной формы характерны боли в области глотки и трахеи, усиливающиеся при приеме пищи, поперхивание пищей, охриплость голоса, сухой надсадный кашель. Эти симптомы обусловлены распространением опухоли верхнего отдела пищевода за пределы органа;

— при сердечной форме заболевания отмечаются периодические сжимающие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, плечо и надплечье. Клинически отличить эти боли от стенокардических практически невозможно;

— невралгическая форма характеризуется чувством жара, ползаниья “мурашек”, онемения кожи задней поверхности грудной клетки или руки, а также болями по ходу межреберий, в руке и шее, что связано с прорастанием опухолью межреберных нервов и плечевого нервного сплетения;

— плевропульмональная форма проявляется тупыми постоянными ноющими болями в грудной клетке, кашлем со скудной мокротой, одышкой, гипертермией. Обычно возникновение этих симптомов связано с прорастанием опухолью медиастинальной плевры. Реже наблюдается врастание рака пищевода в ткань легкого с последующим развитием в ней гнойно-воспалительных процессов. При этом появляются признаки очаговой пневмонии или абсцесса легкого.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с целым рядом различных заболеваний этого органа, протекающих с синдромом дисфагии: грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с рефлюкс-эзофагитом, дивертикулами, пептическими язвами и стриктурами пищевода, ахалазией кардии, послеоперационными рубцовыми стриктурами и доброкачественными новообразованиями пищевода, а также другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом дисфагии: лимфогранулематозом, аневризмой грудной части аорты, различными опухолями средостения.

Лечение. Лечение хирургическое, в отдельных случаях назначается лучевая терапия.