ТЭЛА: клиника, диагностика, лечениеТромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей тромбами разного калибра, образовавшихся в венах большого круга кровообращения или в камерах правой половины сердца, и попавших в сосудистое русло легких с током крови. Этиология и патогенез Наиболее частой причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен нижних конечностей (65%). На втором месте – тромбоз венозных сплетений таза (15%), как следствие хирургических операций или гинекологических заболеваний. Значительно реже источником ТЭЛА могут быть вены верхних конечностей и тромбы из правого желудочка (9%). Амниотическая жидкость и жировая эмболия при переломах костей редко вызывают обструкцию микроциркуляторного русла легких (артериол, капилляров, мелких артерий). Факторы, способствующие развитию ТЭЛА: 1. Длительный постельный режим. 2. Хроническая сердечная недостаточность. 3. Послеоперационный период. 4. Беременность. 5. Переломы костей. 6. Прием контрацептивов. 7. Хронические обструктивные заболевания легких. 8. Ожирение. 9. Злокачественные новообразования. 10. Гематологические заболевания (полицитемия). 11. Сосудистые поражения при травме. 12. Неустановленные факторы. Патофизиология В патогенезе тромбообразования имеет значение стаз крови, гиперкоагуляция и поражения сосудов. При ТЭЛА эмболы преимущественно попадают в оба легких (65% случаев), лишь в правое легкое – в 20%, в левое – в 10%. Нижние доли легких поражаются в 4 раза чаще, чем верхние. Преимущественно тромбируются артерии крупного или среднего калибра, в 35% и реже – эмболы попадают в мелкие артерии. Дисфункция легочно-сердечной системы определяется степенью обструкции легочной артерии, зависит от размера и количества тромбов в ее системе, и остротой обструкции. Клинические синдромы: 1. Острая дыхательная недостаточность – появляется инспираторная одышка без ортопноэ, характерен цианоз в сочетании с бледностью кожных покровов; ослабление дыхания на пораженной стороне, могут быть сухие свистящие хрипы. 2. Острая сосудистая недостаточность – значительная артериальная гипотензия возникает у 20-60% больных. Она обусловлена массивной легочной окклюзией, уменьшением притока крови к левому желудочку, и снижением сердечного выброса. 3. Острое легочное сердце – возникает при массивной и субмассивной ТЭЛА. Проявляется набуханием шейных вен, акцентом II тона над легочной артерией, характерными ЭКГ-изменениями и патологической пульсацией в эпипастральной области. 4. Острая коронарная недостаточность – возникает у 15-25% больных на фоне явной или скрытой ИБС и проявляется загрудинной болями, аритмиями, снижением сегмента SТ и инверсией зубца Т. 5. Лихорадочный синдром – преимущественно субфебрильная температура тела, начиная с первых минут заболевания, продолжительностью от 2 до 12 дней. 6. Легочно-плевральный синдром – инфаркт легкого или инфаркт-пневмония возникает на 2-3 сутки после тромбоэмболии мелких ветвей у 10% больных. Жалобы и симптомы при ТЭЛА: 1. Тахипноэ (30-40 в минуту) без ортопноэ – 50-90% случаев. 2. Тахикардия (> 100 в минуту) – 60-95%. 3. Гипотензия (АД <90 мм.рт.ст.) – 20-60%. 4.Кардиалгия – 60%. 5. Стенокардитические боли – 15-25%. 6. Плевральные боли – 25-60%. 7. Чувство страха и тревоги – 60%. 8. Кашель и боль в грудной клетке – 40-75%. 9. Кровохарканье – 11-50%. 10. Обморок – 13%. 11. Акцент II тона над легочной артерией – 60-90%. 12. Хрипы или ослабленное дыхание на пораженной стороне – 55%. 13. Лихорадка (> 38 ° С) – 50%. 14. Цианоз с бледностью кожных покровов – 20-75%. 15. Флебит – 30%. 16. Шум трения плевры – 18%. 17. Бронхоспастический синдром (сухие хрипы) – 25-30%. 18. Артериальная гипотензия (при массивной окклюзии) – 20-60%. 19. Набухание шейных вен. 20. Патологическая пульсация в эпигастрии. 21. Отек легких (редко). Диагностика ТЭЛА базируется на остром начале заболевания, перечисленных жалобах и симптомах, а также результатах клинических, лабораторных и специальных методов обследования. ЭКГ-изменения: 1. Снижение вольтажа комплекса QRS. 2. Синдром SI-QIII. 3. Отклонение электрической оси вправо. 4. Р-рulmonale. 5. Повышение сегмента ST в III. 6. Инверсия зубца Т в III, aVF. 7. Увеличение высоты зубца R в aVR. 8. Изменение электрической позиции сердца (полувертикальная или вертикальная). 9. Смещение переходной зоны влево. 10. Синдром трех S (SV4-SV6). 11. Появление мерцательной аритмии. 12. Появление полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Рентгенография грудной клетки: 1. Часто малоинформативна. 2. Расширение тени сердца вправо за счет правого желудочка. 3. Расширение корня легких, его обрубленность и деформация. 4. Повышение прозрачности легочных полей (гиповолемия). 5. Высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне. 6. При инфаркте легких: инфильтрация (затемнение) легочной ткани или треугольная тень, обращенная основой к периферии. 7. Незначительный плевральный выпот. 8. Субплеврально – инфильтраты преимущественно в нижних долях легких. Специальные диагностические исследования: 1. Сцинтиграфия (сканирование). 2. Ангиопульмография. 3. Доплеровская ультрасонография вен нижних конечностей. Классификация В зависимости от степени обструкции русла легочной артерии, различают (молниеносную) форму ТЭЛА (объем исключения русла легочной артерии более 75%); тяжелую форму (массивная ТЭЛА) при объеме исключенного русла легочной артерии в пределах 50-75%; средней тяжести – объем исключения сосудистого русла 25-50% и легкую форму – объем исключения сосудистого русла до 25% Прогноз При массивной ТЭЛА летальность превышает 25%. При умеренной окклюзии легочной артерии (не более 50%) течение заболевания благоприятное. Дифференциальный диагноз ТЭЛА проводят со следующими заболеваниями: 1. Инфаркт миокарда. 2. Расслаивающая аневризма аорты.3. Пневмония. 4. Пневмоторакс. 5. Перикардит. Лечение ТЭЛА 1. Борьба с гипотонией, уменьшение одышки, тревожного состояния и спазма в системе легочной артерии: – нейролептаналгезия (внутривенно 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 2 мл 0,25% раствора дроперидола в 10-15 мл физиологического раствора); – 1-2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина подкожно или внутривенно в 10-15 мл физиологического раствора; – допамин (дофамин) при гипотонии, которая не корректируется внутривенным вливанием раствора глюкозы или физиологического раствора. При артериальном давлении <90 мм. рт. ст. 200 мг препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы или реополиглюкина и медленно вводят внутривенно капельно (путем клинического титрования под контролем артериального давления) со скоростью от 10-15 до 30 капель в минуту. Артериальное давление желательно стабилизировать на уровне 100 мм. рт. ст. 2. Антикоагулянтная терапия включает назначение гепарина сразу после установления диагноза ТЭЛА (при отсутствии противопоказаний) в дозе 5000-10000 ед. внутривенно капельно, а затем по 5000 ед. подкожно 4 раза в сутки (с постепенным снижением дозы) в течение 7-10 дней. За 4-5 дней до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, пелентан, фенилин) под контролем протромбинового времени и индекса. Минимальная продолжительность лечения при наличии флеботромбоза составляет 3 месяца. 3. Тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний к ее назначению, рекомендуется при массивной ТЭЛА. Она эффективна в первые 4-6 часов от начала заболевания; позже ее эффективность сомнительна. Применяют стрептокиназу (стрептаза, кабикиназа), урокиназу или тканевой активатор плазминогена. 4. Оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры является важным терапевтическим компонентом при стационарном лечении. 5. Внутривенное медленное вливание 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина назначается при бронхоспазме и легочной гипертензии. 6. Допускается капельное введение коргликона или дигоксина при остром легочном сердце. Эффект от лечения умеренный. 7. Антибиотикотерапия назначается при развитии инфаркта-пневмонии. 8. Хирургическое лечение (эмболэктомия) необходима при тяжелой ТЭЛА (ее главных легочных ветвей), сопровождающейся системной гипотонией.
|
