Спинномозговая жидкостьСпинномозговая жидкость (liquor cerebrospinalis) выделяется хориоидными железами сосудистых сплетений. Сосудистое сплетение боковых желудочков выделяет спинномозговую жидкость в полость последних, оттуда эта жидкость поступает через межжелудочковое отверстие в третий желудочек. Далее вместе с жидкостью, выделенной сосудистым сплетением третьего желудочка, спинномозговая жидкость поступает через водопровод среднего мозга (aqueductus mesencephali) в полость четвёртого желудочка. Здесь к ней добавляется жидкость, выработанная сосудистой оболочкой четвёртого желудочка. Вся образовавшаяся в желудочках жидкость через срединную и латеральную апертуру четвёртого желудочка поступает в подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidealis), а именно в мозжечково-мозговую цистерну (cisterna cerebellomedullaris). За сутки сосудистыми сплетениями вырабатывается около 600 мл спинномозговой жидкости. Общее количество спинномозговой жидкости в подпаутинном пространстве и желудочках около 120–150 мл, в том числе 20–40 мл в желудочках мозга. Избыток жидкости всасывается грануляциями паутинной оболочки и удаляется через синусы твёрдой оболочки головного мозга. При нарушении оттока спинномозговой жидкости из желудочков мозга возникает гидроцефалия или водянка головного мозга. • При закрытии межжелудочкового отверстия наступает окклюзионная (то есть вызванная закупоркой) водянка бокового желудочка. • При нарушении проходимости водопровода среднего мозга увеличивается объём боковых и третьего желудочков. • При закрытии срединной и боковых апертур четвёртого желудочка возникает внутренняя головная водянка (hydrocephalus internus), то есть увеличение объёма всех четырёх желудочков.
Субарахноидальное пространство сообщается с одноименным пространством спинного мозга и заполнено, так же как и желудочки мозга, спинномозговой жидкостью. Субарахноидальное пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга, где соответственно глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом образуется мозжечково_мозговая цистерна, cisternа cerebellomedullaris. Она сообщается с полостью IV желудочка, далее через мозговой (сильвиев) водопровод — с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. На уровне верхнего края атлантозатылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится ее пункция с диагностическими или лечебными целями — субокципитальная пункция. Цистерна сообщается с подпаутинным пространством спинного мозга. Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается цистерна перекреста, cisterna chiasmatis. Воспалительный процесс, развивающийся здесь (оптохиазмальный арахноидит), сопровождается потерей зрения. Виды гидроцефалии. Методы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии. Лопухин стр.96 2. Спленопортография, трансумбиликальная портография; их значение в диагностике портальной гипертензии и заболеваний печени. Сергиенко стр.971 стр.982 Островерхов стр.521 ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Портальной гипертензией называют повышение давления в системе воротной вены свыше 25–30 см вод. ст. (норма — 10–20 см вод. ст.). Важная роль при нарушении оттока венозной крови из системы воротной вены (v. portae) принадлежит многочисленным порто-кавальным анастомозам, которые особенно хорошо развиты в области пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки и забрюшинного пространства (рис. 12-252). Основные порто-кавальные анастомозы. 1. Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. В норме из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) в воротную вену (v. portae), а из верхних отделов — в систему верхней полой вены (v. cava superior). При портальной гипертензии отток идет от воротной вены преимущественно по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) через вены пищевода в систему верхней полой вены (v. cava superior) (рис. 12-252), что сопровождается варикозным расширением вен пищевода и их частыми разрывами с сильным кровотечением. 2. Анастомоз, расположенный на передней брюшной стенки, где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки (система верхней и нижней полых вен) с околопупочными венами (система воротной вены). Один из ранних симптомов при циррозах печени — расширение вен передней стенки живота («голова Медузы»). 3. Анастомоз, расположенный в области прямой кишки, где отток крови идёт с одной стороны по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в воротную вену (v. portae), с другой — по средней и нижней прямокишечным венам (v. rectalis media et inferior) в нижнюю полую вену (v. cava inferior). Псевдогеморрой, развивающийся при портальной гипертензии, часто сопровождается профузными кровотечениями из прямой кишки. 4. Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве, где вены корня брыжейки тонкой кишки и вены толстой кишки (из системы воротной вены) анастомозируют с венами забрюшинной клетчатки (из системы верхней и нижней полых вен). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при портальной гипертензии приводит к обильной транссудации жидкости через париетальную брюшину и образованию асцита. Таким образом, основные симптомы портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки, «голова Медузы», асцит. В зависимости от локализации препятствия венозному оттоку различают четыре формы портальной гипертензии (рис. 12-253). 1. Внутрипеченочная блокада. В 90% случаев её причинами является цирроз печени (алкогольный, билиарный или постнекротический), а также другие заболевания печени сопровождающиеся фиброзом. 2. Предпеченочная блокада. Основная причина — тромбоз воротной вены. 3. Постпеченочная блокада. Причиной данной формы являются различные виды портальной гипертензии, возникающие, например, при тромбозе печёночных вен, пороках правого сердца и др. 4. Портальная гипертензия возникает в результате усиления притока крови к печени при недостаточном её оттоке. В последние годы для предотвращения таких грозных осложнений портальной гипертензии, как рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и асцит, всё чаще стали применять хирургические вмешательства. Согласно классификации Углова все оперативные вмешательства, применяемые по поводу портальной гипертензии, можно разделить на две группы: 1. радикальные, устраняющие портальный застой; 2. паллиативные, устраняющие лишь отдельные симптомы портальной гипертензии. Наиболее простые операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему, — спленэктомия и перевязка селезёночной артерии. • Спленэктомия — ещё очень распространённая операция при спленомегалиях на почве цирроза печени и тромбофлебитической спленомегалии (внепеченочный блок портальной системы). Показания: хронический гепатит, начальная стадия цирроза печени без клинических симптомов портальной гипертензии и гиперспленизма. • Перевязка селезёночной артерии обычно используют не как самостоятельное вмешательство, а в сочетании с другими операциями, например, оментопексией (см. ниже).
|
