ЛОПАТОЧНО-ТРАПЕЦИЕВИДНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИКЛопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен с верхневнутренней стороны задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus); с нижневнутренней стороны — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior m. omohyoidei), сзади — передним краем трапециевидной мышцы (m. trapezius). В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника позади середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы изнутри к жировым отложениям выходят чувствительные ветви шейного сплетения: большой ушной нерв (n. auricularis magnus), идущий вверх на область наружного уха и сосцевидного отростка; медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы (nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales), направляющиеся вниз через ключицу в пределах подключичной области; малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), идущий назад и вверх в затылочную область; поперечный нерв шеи (n. transversus colli), проходящий в поперечном направлении к срединной линии шеи (рис. 7-11). В лопаточно-трапециевидном треугольнике производят: 1) вагосимпатическую блокаду; 2) анестезию шейного сплетения; 3) доступ к пищеводу. Разрез проводят позади левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы с оттягиванием её кпереди, после чего обнажается шейная часть пищевода. 4) разрезы (incisiones) при глубоких флегмонах шеи, возникающих в результате ранения, либо прободения стенки пищевода инородным телом. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Кожа тонкая, подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы малый затылочный нерв, n. occipitalis minor. Над m. omohyoideus расположены две фасции шеи — собственная (II) и предпозвоночная (V). Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (III) фасция шеи, а за ней — пятая фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино- ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis. В trigonum omoclaviculare проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике находятся три артерии: a.suprascapularis, a.cervicalis superficialis и a.transversa colli. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v.subclavia. В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа от тканей латерального треугольника шеи, и от молочной железы, а также от органов грудной полости. Оперативный доступ к подключичной артерии. Пункция и катетеризация подключичной вены: показания, техника, осложнения. Оперативные доступы к подключичным артериям: Доступ к артерии над ключицей. При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. Доступ к артерии под ключицей. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию. Подключичная вена начинается от нижней границы I ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинно-ключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе. Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток. Пункция и катетеризация подключичной вены: ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть: Недоступность периферических вен для инфузионной терапии; длительные операции с большой кровопотерей; необходимость в многосуточной и интенсивной терапии; необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов; потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации ПВ являются: Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции; локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен; выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких; двусторонний пневмоторакс; травма области ключицы. При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены. Техника катетеризации: Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная. При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии. Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается стол с инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом. Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают. В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие. В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха. Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
2.Хирургическая анатомия матки и ее придатков.
|
