ТРАНСПЛЕВРАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫ

К грудному отделу пищевода показана трансплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположена дуга и нисходящий отдел грудной аорты.

Показания: бифуркационные дивертикулы пищевода, медиастинит и др.

Техника. Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведённой правой рукой кверху.

Разрез следует проводить в V или VI межреберье. Рассекают кожу и подкожную клетчатку соответственно межреберью от края грудины до лопаточной линии, причём в случае выбора высокого разреза (IV или V межреберье) при рассечении кожи в заднем его отделе разрез огибает нижний угол лопатки. У женщин разрез проходит под молочной железой, по нижней её складке. Молочную железу при этом отводят кверху. После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины. Затем рассекают межрёберные мышцы; при этом во избежание повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка рассечение мышц следует проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Плевру вскрывают сначала скальпелем на небольшом протяжении, а затем этот разрез расширяют ножницами. Обязателен контроль гемостаза. Лёгкое отводят кпереди и кнутри, после чего рассекают медиастинальную плевру. Как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены, рассекаемой между двумя двойными шёлковыми лигатурами, проведёнными с помощью диссектора (одна с прошиванием сосуда). Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки марлевой полоской, служащей «держалкой». После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловатые швы. В VIII или IX межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж, и рану грудной стенки зашивают. При этом для создания необходимого герметизма послойно накладывают кетгутовые узловатые швы на мышцы, фасцию, подкожно-жировую клетчатку и шёлковые швы на кожу.

Для доступа к среднегрудному отделу пищевода показана задняя внеплевральная медиастинотомия по НасЋлову (1888 г.).

Техника. На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа производят вертикальный разрез длиной 15–20 см (рис. 10-71, а).

После этого мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2–3 рёбер, перевязывают межрёберные артерии (рис. 10-71, б). Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют и накладывают гастростому.