ИФА на ВИЧ, гепатиты, сифилис отр. от 29.01.2015

Группа крови:Вɑ(ІІІ) Rh(-)отрицательный

ЭКГ: 27.01.2015

Синусовый ритм с ЧСС 71 уд. в минуту. ЭОС отклонена влево, нарушение реполяризации боковой стенки (V5-V6), AV блокада Ι степени.

ЭКГ: 2.02.2015

Ритм синусовый с ЧСС 60 уд. в минуту. При сравнении с ЭКГ от 27.02.2015 улучшились процессы реполяризации боковой и верхушечной области.

ЭХО-КС:

Атеросклероз аорты. Расширение корня аорты. Дилатация левых отделов сердца. Гипертрофия МЖП.

Тест 6-минутной ходьбы- 230м, ІІІ ФК

УЗИ почек:Слева в верхнем сегменте паренхиматозная киста 44×37 мм. С обеих сторон мелкие паренхиматозные кисты до 12 мм.

ЭГДС:явления умеренного выраженного гастрита.

7) Лист консультаций:

Окулист: Ангиопатия сетчатки

ЛОР: Без патологии

Стоматолог: Ротовая полость санирована

8)План дальнейшего обследования:

Консультация: нефролога, уролога.

Дополнительные исследования: коронарография, брюшная аортография, аортоартериография.

9)Клинический диагноз:

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ΙΙ-ΙΙΙ ФК. Атеросклероз аорты. АГ ΙΙΙ ст. ОВР. СН Ι-ΙΙ А ст. ФК ΙΙ.

10)Обоснование диагноза:

1.ИБС выставлен на основании:

1.Жалоб: на жгучие, давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левое плечо.

2.Данные ЭКГ: нарушение процессов реполяризации на боковой стенке (V5-V6)

2.Стабильная стенокардия напряжения ΙΙ- ІІІ ФК выставлен на основании:

1.Жалоб: на жгучие, распирающие боли за грудиной при нагрузке- ходьбе обычным шагом до 100-150 метров, купирующиеся приемом нитроглицерина в течении 2-3 минут, либо самостоятельно в покое. Приступы возникают с частотой 1-2 раза в день, преимущественно в утренние часы.

2.Инструмен. данные тест 6-минутной ходьбы-230 метров, что соответствует ІІІ ФК.

3.АГ ІІІ степени выставлен на основании:

1.Жалоб: на головную боль, головокружение, тошноту, мелькание мушек перед глазами.

2.Анамнеза заболевания: с 2009 года страдает артериальной гипертонией, максимально АД повышается до 200/130 мм. рт. ст., что соответствует 3 степени артериальной гипертонии.

АГ ІІІ степени, очень высокий риск выставлен на основании:

Возраст пациента 67 лет, что относится к факторам риска, наличие 3 степени артериальной гипертонии, гипертрофия левых отделов сердца, атеросклероз аорты (по данным ЭХО-КС), наличие ИБС, стабильная стенокардия напряжения.

4. СН І-ІΙА ст. ФК ІІ на основании:

1.)Жалоб: появление одышки при подъеме на 2й этаж, быструю утомляемость, слабость, ощущение сердцебиения.

2.Данные ЭКГ: Ритм синусовый, с ЧСС 68 уд. в минуту, ЭОС резко отклонена влево, гипертрофия левого желудочка.

3.ЭХО-КС: дилатация левых отделов сердца, гипертрофия МЖП.

5.Атеросклероз аорты на основании:данных ЭХО-КС: стенки аорты уплотнены, утолщены. Корень 4,3 см(в норме 2,0-3,4см), восходящая аорта 3,4(норма 2,4-3,4 см).

11) Дифференциальный диагноз:

Основное заболевание	Диф.диагностика
Стенокардия: Клиника: давящие, сжимающие боли за грудиной, чаще в верхней трети. Иррадиация болей в левое плечо, медиальную поверхность левой руки, левую половину шеи, лица, челюсти. Боль начинается постепенно, и, достигнув максимума, быстро стихает. Приступ длится обычно 2-15 минут, купируется приемом нитроглицерина, либо самостоятельно в покое. Причина появления боли физическая нагрузка, эмоциональное переживание. На ЭКГ: снижение или повышение интервала ST, депрессия зубца Т.	Острый инфаркт миокарда: Клиника: нестерпимые боли за грудиной или в области сердца, давящего, разрывающего или жгучего характера с иррадиацией в левую руку от плеча до кончиков 4-5 пальцев. Пациент возбужден, беспокоен, не находит себе места. Приступ не купируется ранее помогавшим нитроглицерином. Причина возникновения приступа интенсивная физическая нагрузка, стрессовая ситуация, резкое повышение артериального давления. На ЭКГ: подъем ST выше изоэлектрической линии, формирование отрицательного симметричного («коронарного») зубца Т, патологический зубец Q, размеры которого превышают j зубца R в том же отведении.
Артериальная гипертония: Факторы риска: избыточное потребление поваренной соли, ожирение, повышение активности РААС. Клиника: повышение артериального давления, головная боль, локализующуюся в теменной и затылочной области, возникающую по утрам или после эмоциональной и физической нагрузке. Головокружение, мелькание мушек перед глазами, снижение работоспособности, чувство усталости и разбитости по утрам нарушение ночного сна. Возможна тошнота. Объективно: гиперемия лица, пульс напряжен, тахикардия. При аускультации сердца ослабление первого тона и акцент 2го тона на аорте. При перкуссии отклонение границ относительной сердечной тупости сердца влево. При пальпации усиление верхушечного толчка.	Гломерулонефрит: Это иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков, а так же с вовлечением канальцев и межуточной ткани. Одним из клинических проявлений является синдром артериальной гипертонии, который проявляется повышением артериального давления, умеренно выраженным мочевым синдромом с небольшой протеинурией и цилиндрурией. Повышение АД связанно с увеличенным периферическим сосудистым сопротивлением в связи с задержкой натрия, повышением внеклеточного объема жидкости, что приводит к выбросу вазоконстрикторных факторов (ангиотензина ІІ, эндотелина). Феохромацитома: это гормонально активная опухоль хромаффинных клеток симпато-адреналовой системы надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации, секретирующая большое количество катехоламинов. Клиника: характерны кризы с резким повышением АД в сочетании с нервно-психическими, эндокринно-обменными, желудочно-кишечными и гематологическими симптомами (пароксизмальная форма заболевания). Во время приступа клиника напоминает симптоматику симпатико-адреналового криза: появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожных покровов, головная боль, боль за грудиной, в области сердца, тахикардия, экстрасистолия, тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. Синдром Иценко-Кушинга это тяжёлое нейроэндокринное заболевание, сопровождающееся гиперфункцией коры надпочечников, связанное с гиперсекрецией АКТГ в результате первичного поражения подкорковых и стволовых структур (таламус, гипоталамус, ретикулярная формация, аденогипофиз) или эктопической продукцией АКТГ опухолями внутренних органов. Клиника: отмечается типичное ожирение с избыточным отложением жира на лице (лунообразное лицо), шее, груди и животе, конечности из-за атрофии мышц уменьшаются в объеме и выглядят тонкими, кожа истончается, на ней легко образуются кровоподтеки, появляются полосы растяжения (стрии). В местах трения в области воротника на шее, в области живота, локтей возникает усиленная окраска кожных покровов. Повышение артериального давления и связанные с ним головные боли. Нарастающая атрофия мышц приводит к развитию резкой мышечной слабости. Нарушение минерального обмена ведет к остеопорозу.
СН это синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, и снижение физической активности, отеки). Клиника: одышка, которая обусловлена застоем в малом круге кровообращения, вначале она незначительная, появляется только при интенсивной физической нагрузке, затем появляется уже при повседневной деятельности, а затем и в покое. Приступы удушья по ночам, ортопноэ, кашель сухой с небольшим количеством слизистой мокроты. Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. Отеки на нижних конечностях. Объективно: тахикардия, акроцианоз, набухшие яремные вены. При перкуссии кардиомегалия. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах с постепенным их распространением вверх.	ХОБЛ это хроническое медленно прогрессирующее заболевание воспалительного характера, характеризующееся необратимой или частично обратимой обструкцией бронхиального дерева. Клиника: наличие продуктивного кашля (кашель «курильщика») с отхождением слизистой мокротой на протяжении двух и более лет, кашель беспокоит по утрам, мокрота в небольшом количестве, слизистая. Одышка при физической нагрузке, носит экспираторный характер. Симптомы интоксикации, субфебрильная температура, слабость, потливость. Объективно: при аускультации выслушиваются сухие разнотембровые хрипы, при большом количестве мокроты- влажные, которые исчезают после откашливания.

12) Этиология:

1.ИБС. Стабильная стенокардия:

Этиологический фактор – атеросклероз (коронарная болезнь сердца) Факторы риска:

1.Немодифицируемые:

· семейный анамнез (когда у кровных родственников отмечается любая из клинических форм ИБС в возрасте моложе 55 лет для мужчин и моложе 65 лет для женщин).

· возраст мужчины старше 45 лет, а женщин старше 55 лет.

2.Модифицируемые:

· курение

· артериальная гипертония (уровень АД ≥ 140/90 мм.рт.ст.)

· атерогенная дислипидемия

· абдоминальное ожирение

· сахарный диабет (особенно 2 типа).

Заключение: у данного пациента отягощен семейный анамнез, мама и сестра страдали АГ ІІ-ІІІ ст., скончались от разрыва аорты. Пациент страдает АГ ІІІ ст. ОВР, возраст старше 45 лет.

2.АГ:

Факторы риска:

· избыточное потребление поваренной соли

· ожирение

· повышение активности РААС

· инсулинорезистентность (нарушение чувствительности тканей к инсулину).

· генетическая предрасположенность

· эндотелиальная дисфункция (изменение уровня эндотелина и азота)

· нейрососудистые аномалии

Заключение: данный пациент употребляет повышенное количество поваренной соли, генетическая предрасположенность.

3.СН:

· ишемическая болезнь сердца (ПИК и ишемическая кардиомиопатия)

· артериальная гипертогния (гипертоническая болезнь)

· кардиомиопатии (дилатационная и гипертрофическая)

· пороки клапанов сердца (врожденные и приобретенные)

Заключение: данный пациент страдает ИБС, АГ ΙΙΙ ст.

 

13)Патогенез:

1.ИБС.Стабильная стенокардия:

В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают субэндокардиальные слои. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Кроме нарушения сократительной функции миокарда, возникают изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия.

2.АГ:

Основные факторы, определяющие уровень АД,- сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление. Увеличение сердечного выброса и/или ОПСС ведет к увеличению АД, и наоборот. В развитии артериальной гипертонии имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренин-ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро- и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное употребление поваренной соли, алкоголя, ожирение).

3.СН:

· перегрузка давлением, когда в результате изменений внутрисердечной гемодинамики происходит существенное повышение давления в полостях сердца, запускающее механизмы декомпенсации.

· Перегрузка объемом, когда происходит увеличение внутрисердечного объема крови, сопровождающиеся дилатацией полостей.

Первичная миокардиальная недостаточность, когда в основе заболевания лежит уменьшение массы сократительного миокарда (ПИК, ишемическая кардиомиопатия) или резкое снижение сократительной способности миокарда (дилатационная кардиомиопатия).

14)Лечение:

1.Режим палатный, т.к. при ходьбе больше 100-150 метров у пациента, возникают приступы стенокардии.

2.Стол №10, т.к. необходимо ограничить потребление поваренной соли, количества жидкости, сократить употребление холестерина.

3. Медикаментозное лечение:

а) Rp: Tab. Atorvastatini 0.02

D.S:Принимать по 1 таблетки 1 раз в сутки(на ночь).

Группа: Статины, оказывают снижение уровня атерогенных фракций липидов в крови и профилактике прогрессирования ИБС.

б) Rp: Tab. Lisinoprili 0.005 N10

D.S: Принимать по 1 таблетки 2 раза в день утром и вечером

Группа: Ингибиторы АПФ, оказывает гипотензивное действие, предотвращает переход ангиотензина I в ангиотензин II, увеличивает концентрацию эндогенных вазодилатирующих ПГ.

в)) Rp: Tab.Verospironi 0.1

D.S: Принимать по 1 таблетки 1 раз в сутки утром.

Группа: Диуретическое калийсберегающее средство,является калийсберегающим диуретиком, специфическим антагонистом альдостерона (минералокортикостероидный гормон коры надпочечников) пролонгированного действия.

г) Rp: Tab.Verapamili 0.08

D.S: Принимать по 1 таблетки 3 раза в день.

Группа: Блокаторы кальциевых каналов, снижает потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости миокарда и уменьшения ЧСС. Вызывает расширение коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток; снижает тонус гладкой мускулатуры периферических артерий и ОПСС.

д) Rp: Tab. «Cardiomagnyli» 75 mg

D.S:Принимать по 1 таблетки 1 раз в день, после обеда.

Группа: Антиагрегантное средство, в основе механизма действия ацетилсалициловой кислоты (АСК) лежит необратимая ингибиция ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов.

е) Rp: Tab.Nitroglycerini 0.1

D.S:Принимать по 1 таблетки под язык, при возникновении приступа стенокардии.

Группа: Нитраты, оказывает сосудорасширяющее, антиангинальное действие.

к) физ. лечение, ЛФК.

15)Прогноз:

А) Ближайший: благоприятный

Б) Отдаленный: благоприятный

16)Профилактика:

· пожизненное применение лекарственных препаратов

· изменить образ жизни: с ограничением потребления поваренной соли, уменьшение физических, и эмоциональных нагрузок.

17)Трудоспособность: утрачена.

18)Эпикриз:

1.Фролов В.И.

2.с 6.02.2015 по 11.02.2015гг.

3.Жалобы больного при поступлении: на давящие, жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, при умеренной физической нагрузке (ходьба обычным шагом до 100-150 м., подъеме на 2й этаж) и при повышении артериального давления, проходящие самостоятельно в покое, или после приема нитроглицерина в течении 2-3 минут. Нестабильность артериального давления, головную боль локализующуюся в области затылка, одышка при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2й этаж), быструю утомляемость, слабость.

 

4.Анамнез. С 2012 года стал отмечать давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке (ходьба ускоренным шагом) и при повышении артериального давления выше 160/90 мм. рт. ст. Находился на стационарном лечении в Илекской ЦРБ, был выписан с положительной динамикой. Ежедневно принимает каптоприл 0,25 мг 2 раза в день, кардиомагнил 75 мг по 1 таблетки в день, нитроспрей при давящих болях за грудинной. Чаще всего приступы возникают в утренние часы, пациент отмечает ухудшение состояния связанное с изменение погоды, преимущественно в пасмурную погоду повышается артериальное давление и появляются давящие, жгучие боли за грудинной. Последние 2 месяца стал отмечать нестабильность артериального давления, появление жгучих, давящих болей за грудиной.

5.Объективное исследование: при аускультации на верхушке сердца выслушивается ослабление 1 тона, во 2 межреберье справа выслушивается негромкий систолический шум.

6.Данные лабораторных, инструментальных исследований: