| 1.
| Фамилия Имя Отчество, полных лет, (муж/жен)
|
|
| 2.
| Гражданство
|
|
| 3.
| Адрес Вашей персональной страницы в контакте
|
|
| 4.
| Ваш e-mail
|
|
| 5.
| Адрес фактического проживания (индекс, город, улица, дом, корп., квартира)
|
|
| 6.
| Телефон для связи (мобильный)
|
|
| 7.
| Семейное положение
|
|
| 8.
| Количество детей, возраст детей
|
|
| 9.
| Основное образование (Что, где, когда закончили)
|
|
| 11.
| Дополнительное образование (наименование, период обучения), если есть
|
|
| 12.
| Была ли у Вас судимость или проблемы с правоохранительными органами (Да/Нет)
| Да/Нет
|
| 13.
| Профессия, общий стаж работы по профессии (лет)
|
|
| 14.
| Работаете ли в настоящее время? Область деятельности (работа в организации/предприятии/учреждении/ предприниматель/служащий/студент)
Ваша должность. Выполняемые обязанности
|
|
| 15.
| Ориентировочный уровень дохода, руб. в месяц
|
|
| 16.
| Как вы проводите свой досуг, ваши увлечения
|
|
| 17.
| Употребляете ли Вы иногда или изредка в «умеренных дозах» «культурно» или по праздникам:
|
|
| 17.1
| Алкоголь(Да/Нет):
| Да/Нет
|
| 17.1.1
| если да то в каких объёмах, регулярность
|
|
| 17.1.2
| если нет, то когда последний раз употребляли
|
|
| 17.2
| Табак(Да/Нет):
| Да/Нет
|
| 17.2.1
| если да, то в каких объёмах, регулярность
|
|
| 17.2.2
| если нет, то когда последний раз употребляли
|
|
| 17.3
| Прочие химические наркотические вещества: (Да/Нет):
| Да/Нет
|
| 17.3.1
| если да, то что употребляете и в каких объёмах, регулярность употребления
|
|
| 17.3.2
| если нет, то когда последний раз употребляли
|
|
| 18.
| Ведёте ли вы здоровый образ жизни?
| Да/Нет
|
| 19.
| Что для Вас значит Здоровый Образ Жизни
|
|
| 20.
| Ведёте ли вы трезвый образ жизни?
| Да/Нет
|
| 21.
| Что для Вас значит трезвый образ жизни?
|
|
| 22.
| Ваше отношение к термину и понятию «Сухой закон»
Что вы знаете о нём?
|
|
|
| Что означает «культурное умеренное употребление», применительно к алкоголю? Табаку? Прочим наркотикам?
|
|
| 24.
| Ваш личный стаж трезвого образа жизни, лет
|
|
| 25.
| Что побудило Вас вести трезвый образ жизни – опишите Ваши мысли и ключевые моменты, изменившее Ваше отношение к табаку, алкоголю и наркотикам
|
|
| 26.
| В каких трезвенных мероприятиях (митинги, лекции, съезды, пробежки, игровые квесты, трезвые зачистки, акции и т.д.) Вы принимали участие? (опишите что, где, когда, с кем, сколько, результаты)
|
|
| 27.
| В каких других, не связанных с трезвостью общественных мероприятиях вы участвовали?
|
|
| 28.
| Являетесь ли вы формальным или неформальным членом какой-либо зарегистрированной или незарегистрированной общественной организации или общественного объединения (указать название и стаж)
| Пункт заполняется по желанию
|
| 29.
| Являетесь ли действующим членом какой-либо существующей политической партии, или собираетесь вступить.
| Пункт заполняется по желанию
|
| 30.
| Кого из известных Вам людей Вы бы хотели в будущем видеть в качестве Президента РФ, Премьера РФ и какими главными качествами они должны обладать.
|
|
| 31.
| Где и как Вы узнали о Партии Сухого Закона России?
|
|
| 32.
| Какие общественные организации, занимающиеся проблемами трезвости в России, вы знаете?
|
|
| 33.
| Читаете ли Вы газеты (ответы: да, нет, читаю в интернете электронные версии, выписываю, первый раз слышу):
|
|
| 33.1
| «Соратник»
| Да/нет/читаю в интернете/выписываю/первый раз слышу
|
| 33.2
| «Подспорье»
| Да/нет/читаю в интернете/выписываю/первый раз слышу
|
| 33.3
| «Мы молодые»
| Да/нет/читаю в интернете/выписываю/первый раз слышу
|
| 33.4
| «Оптималист»
| Да/нет/читаю в интернете/выписываю/первый раз слышу
|
| 33.5.
| «Трезвение»
| Да/нет/читаю в интернете/выписываю/первый раз слышу
|
| 33.6
| Укажите названия, не из списка
|
|
| 34.
| Посещаете ли Вы трезвенные сайты (ответы: да, нет, первый раз слышу):
|
|
| 34.1
| Союз Борьбы за Народную Трезвость
| www.sbnt.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.2
| Российское общественное движение "Трезвая Россия"
| www.rodtr.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.3
| Борьба с нелегальными продажами алкогольно-табачных ядов
| www.akzakon.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.4
| Проект «Общее дело»
| Проектобщеедело.рф
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.5
| Просветительский центр собора Александра Невского (Екатеринбург)
| www.prosvetcentr.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.6
| Трезвая Украина
| www.tvereza.info
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.7
| Международная Академия Трезвости
| www.intacso.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.8
| Общественная организация трезвого и здорового образа жизни "Нижнекамский оптималист"
| sergkonovalov.blogspot.com
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.9
| Подростково-молодёжный клуб антинаркотического воспитания "Аметист"
| ametist-globus.blogspot.com
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.10
| Общероссийская Общественная Организация "Объединение "Оптималист"
| www.optimalist.narod.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.11
| Всероссийское Православное братство «Трезвение»
| www.trezvenie.org
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.12
| ОД "Трезвая Беларусь"
| trezv.org
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.13
| Собриология в Барнауле
| garty.metroland.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.14
| БелОО «Трезвенность-Оптималист»
| www.optimalist.org
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.15
| «Здоровая нация»
| www.zn.dp.ua
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.16
| Трезвый Каменск
| www.trezvokamensk.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.17
| Белгородское РО СБНТ
| www.sbnt.ucoz.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.18
| Республиканское Общественное Объединение "Трезвый Казахстанец"
| www.trezvo.kz
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.19
| Саратовское Общество трезвости и здоровья
| www.otsar.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.20
| «Трезвый Нефтекамск»
| www.trezvyy-neftekamsk.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.21
| Благотворительный фонд трезвости имени Геннадия Шичко (Екатеринбург)
| www.trezvayarussia.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.22
| Движение «Наш проект Здоровье»
| www.project.su
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.23
| «Наш трезвый мир»
| www.trezvrus.ucoz.com
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.24
| Про трезвость (Екатеринбург)
| http://trezvost.pro/
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.25
| «Трезвая Сибирь. Трезвый Красноярск»
| www.sobersiberia.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.26
| «Трезвый Курск»
| www.trezv-kursk.moy.su
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.27
| «Трезвый Омск»
| www.trezv.org/omsk
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.28
| Пермское отделение СБНТ
| www.patryot.ru/zn.html
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.29
| Общественная организация «Академия социальных технологий имени Г.А. Шичко» (Санкт-Петербург)
| www.spast.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.30
| «Трезвый Серпухов»
| www.tzserp.ucoz.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.31
| «Трезвый Ставрополь»
| www.trezvstav.narod.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.32
| «Территория трезвости» (Томск)
| www.trezv.tomsk.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.33
| «Трезвая Тюмень»
| www.trezvayatyumen.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.33
| «Трезвая Удмуртия»
| www.trezvenie-udm.info
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.34
| Межрегиональная байкальская общественная организация «Трезвей!» – «Тэлэрыш!» (Улан-Удэ)
| www.baduev.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.35
| Центр трезвости и здорового образа жизни «Здрава» (Ярославль)
| www.zdrava1000.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.36
| Международная Независимая Ассоциация Трезвости
| www.adic.org.ua/mnat
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.37
| Челябинская региональная молодежная общественная организация "Трезвение"
| www.trezvenie.com
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.38
| «Трезвая Тула»
| www.trezvotula.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.39
| «Трезвая Русь»
| www.alkogolunet.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.40
| «Трезвый Каменск-Уральский»
| trezv.ku66.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.41
| «Трезвый Саратов. Молодежное движение»
| www.trezvyi64.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.42
| Иркутская общественная организация «За Трезвый Иркутск»
| www.trezvost-irk.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.43
| Трезвый дон
| trezvodon.ru
| Да/нет/первый раз слышу
|
| 34.44
| Какие ещё из неуказанных сайтов посещаете и в каких сообществах «Вконтакте» состоите
|
|
|
| Главные проблемы трезвенного движения России:
|
|
|
| Для увеличения эффективности трезвенного движения России нужно:
|
|
|
| Лидеры сегодняшнего трезвенного движения России:
|
|
|
| Какой Вы представляете Россию через 5 лет?
через 15 лет?
|
|
|
| Кем Вы себя представляете, чем будете заниматься через 5 лет? через 15 лет?
|
|
| 40.
| Какова Ваша цель вступления в партию?
Что Вам даст членство в Партии?
|
|
| 41.
| Что Вы можете и готовы сделать для партии? Желательно писать конкретные вещи, а не просто «все могу, что потребуется» Например: могу и готов нарисовать плакат, могу договориться с помещением для организации регулярных собраний отделения, могу и готов помочь сделать веб-сайт, могу оказывать помощь в организации митингов, могу и готов пожертвовать деньги на раскрутку партии или регионального отделения (указать кол-во), могу писать регулярно статьи, могу организовать проведение трезвых лекций в институте/школе, могу договориться с правительством о размещении трезвого плаката на стене дома, могу аранжировать и записать на студии гимн Партии, могу на митингах задорно играть на аккордеоне и петь песни и т.д.)
|
|
| 42.
| Какие, по Вашему мнению, стоят перед партией главные и первоочередные задачи?
|
|
| 43.
| Сколько времени Вы можете и собираетесь уделять общественной политической деятельности
|
|
| 44.
| Какого размера, по Вашему мнению, должен быть ежемесячный членский взнос в партию, руб.
|
|
| 45.
| Готовы ли выступить в качестве делегата от регионального отделения на общероссийском учредительном съезде Партии, при условии, что съезд состоится в любом месте России, в любое время в период с август по декабрь 2012, и вы должны будете за свой счёт приехать на 1-2 дня и проголосовать (Да/Нет/могу только в период с ____2012г. до ____2012г./в место, удалённое от города N не более, чем на ___км)
|
|
| 46.
| Кого Вы можете, из Ваших знакомых (включая себя) порекомендовать в качестве:
А) Руководителя регионального отделения
Б) Делегата учредительного съезда
В) Администратора социальных сетей в интернет
Г) Прочее (укажите сами)
| А) ФИО, контакты
Б) ФИО, контакты
В) ФИО, контакты
Г) ФИО, контакты
|
| 47.
| Ваши предложения, замечания и пожелания по трезвенной работе в России:
|
|
