ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. (фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя; лица, действующего по его доверенности)

1.1.Я,________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя; лица, действующего по его доверенности)

проинформирован врачом ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача)

о правах пациента в соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

1.2. Согласно ст. 31 Основ по моей воле в доступной форме я получил имеющуюся информацию о состоянии моего здоровья, включающую сведения о: результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе заболевания, прогнозе заболевания, методах лечения, связанном с методами лечения риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, последствиях возможных вариантов медицинского вмешательства, результатах лечения, проведенного до предлагаемого медицинского вмешательства.

1.3. Результаты лечения с применением предлагаемого медицинского вмешательства будут сообщены мне дополнительно.

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Результаты обследования, проведенного врачом: _________________________________________________

______________________________________________________________________________.

СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

3.1. Наличие заболевания подтверждается следующими результатами обследования:

______________________________________________________________________________________________.

СВЕДЕНИЯ О ДИАГНОЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.1. Диагноз заболевания: _______________________________________________________________________.

Шифр Международной классификации болезней (МКБ-10) - ________________________.

СВЕДЕНИЯ О ПРОГНОЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. Заболевание является: _______________________________________________________________________.

5.2. При отсутствии медицинского вмешательства возможны следующие тяжелые последствия: ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________.

5.3. При своевременном медицинском вмешательстве возрастает вероятность благоприятного прогноза заболевания, сущность которого заключается в: ____________________________________________________.

5.4. Среднестатистический показатель выздоровления _____%.

СВЕДЕНИЯ О МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ

6.1. Медицинское вмешательство осуществляется в три этапа:

первый этап - подготовительный;

второй этап – основной;

третий этап – заключительный.

6.2. Содержание первого (подготовительного) этапа:

6.3. Длительность первого этапа составляет -.

6.4. Характеристика методики выполнения медицинских вмешательств на первом этапе:

6.5. Кратность выполнения действий при осуществлении медицинских вмешательств на первом этапе определяется врачом.

6.6. Содержание второго (основного) этапа:

6.7. Длительность второго этапа зависит от состояния пациента, но не может быть менее ___________.

6.8. Характеристика методики выполнения медицинских вмешательств на втором этапе:

6.9. Кратность выполнения действий при осуществлении медицинских вмешательств на втором этапе определяется врачом.

6.10. Содержание третьего (заключительного) этапа:

6.11. Длительность третьего этапа:

6.12. Характеристика методики выполнения медицинских вмешательств на третьем этапе:

6.13. Кратность выполнения действий при осуществлении медицинских вмешательств на третьем этапе определяется врачом.

6.14. Клиническая эффективность медицинского вмешательства заключается в__________________________

______________________________________________________________________________________________.

6.15. При отсутствии клинической эффективности показано продление медицинского вмешательства, длительность которого определяется врачом и согласуется с пациентом.

6.16. Эффективность медицинского вмешательства (частота доказанных положительных результатов) ____ %.

6.17. Выборочность медицинского вмешательства (частота доказанных нулевых или отрицательных результатов) ____ %.

6.18. Терапевтическая ценность медицинского вмешательства (отношение эффективности к выборочности) ________________.

СВЕДЕНИЯ О СВЯЗАННОМ С МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ РИСКЕ

7.1.По данным научной литературыи клиническойпрактики с применяемыми методами лечения связанриск:

____________________________________________________________________________________________%;

____________________________________________________________________________________________%;

____________________________________________________________________________________________%.

 

СВЕДЕНИЯ О ВОЗМОЖНЫХ ВАРИАНТАХ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

8.1. Возможными вариантами медицинского вмешательства является _________________________________

______________________________________________________________________________.

СВЕДЕНИЯ О ПОСЛЕДСТВИЯХ ВОЗМОЖНЫХ ВАРИАНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

9.1. Последствием применения возможных вариантов медицинского вмешательства является ______________

______________________________________________________________________________.

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОВЕДЕННОГО ДО ПРЕДПОЛАГАЕМОГО МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

10.1.Результаты лечения, проведенного до предлагаемого медицинского вмешательства, можно характеризовать следующим образом: _____________________________________________________________.