Протокол. о направлении на медицинское освидетельствование “ 16 ” мая 0 г. в 22 час. 30 мин. РТ Арский район,

о направлении на медицинское освидетельствование

“

16

”

мая

0

г.

в 22

час.

30

мин.

РТ Арский район,

14 километр Сибирского тракта

место составления

Я

инспектор ДПС ПДПС УГИБДД УВД Г.Казани сержант полиции Новоселов П.И.

должность, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол

составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка):

Сергеев Павел Иванович, 26.02.1978 г. рождения

фамилия, имя, отчество, дата рождения

водительское удостоверение АА №608912, выд. ОГИБДД УВД Г.Казани

серия и номер, дата выдачи водительского удостоверения или паспорта

проживающий (ая):

Г.Казань, ул. Северная, д. 10.

работающий (ая):

временно не работающий

Управлявший (ая) транспортным средством:

марка:

ВАЗ

модель:

2110

гос. рег. знак

А 876 ТР

номер кузова:

008900

номер двигателя:

998766

на основании ст. 27.12 КоАП РФ

“

16

”

мая

0

г.

в

22

час.

30

мин.

направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования.

Основания для направления на медицинское освидетельствование:

Наличие у водителя запаха алкоголя изо рта, нарушений речи, выраженное дрожание пальцев

рук.

указать выявленные признаки опьянения

Пройти медицинское освидетельствование (согласен/не согласен)

согласен

нужное подчеркнуть

подпись лица направленного на освидетельствование

Понятые (в случае отказа от прохождения медицинского освидетельствования):

1.

фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого

2.

фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого

Права и обязанности, предусмотренные ст. 20.7 КоАП РФ понятым разъяснены.

Подписи понятых:

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил(а):

подпись

подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование:

Отметка об отказе от подписания протокола лицом, направляемым на медицинское освиде-

тельствование:

в случае отказа указать – “от подписи отказался”

подпись лица, составившего протокол:

 

Признаки опьянения: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, выраженное дрожание пальцев рук, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке, наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе, определяемое техническими средствами индикации, зарегистрированными и разрешенными для использования в медицинских целях и рекомендованными для проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

 

АКТ

медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица,
которое управляет транспортным средством

“

16

”

мая

0

г.

1. Фамилия, имя, отчество: Сергеев Павел Иванович

 

Возраст (год рождения):	26.02.1978 г.	Домашний адрес:	Г.Казань,
			Ул. Северная 10

 

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого): временно не работает

 

 

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, № протокола о направлении:
Инспектор ДПС ПДПС УГИБДД УВД Г.Казани сержант полиции Новоселов П.И.

16 мая 2010 г. в 24 час. 10 мин. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование

№ 00123

 

Дата и точное время освидетельствования: 16 мая 2010 г. в 22 час. 40 мин.

 

Кем освидетельствован (врач, фельдшер): врач – нарколог Иванов И.И.

2. Причина освидетельствования:

подозрение в том, что управлял транспортным средством в состоянии опьянения, необходи-

мость подтверждения факта опьянения

.

 

3. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)): внешне опрятен

 

 

 

 

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно):
напряжен, агрессивен

 

 

0. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности:
на месте не ориентируется

 

 

6. Речевая способность: (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом): смазанность речи

 

 

 

 

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение):

потливость, слюнотечение

 

 

Дыхание (учащенное, замедленное): учащенное

 

Пульс:

120

артериальное давление:

140 на 80

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет): сужены, реакция на свет вялая

 

Нистагм при взгляде в стороны: нет

 

8. Двигательная сфера: спокойная

 

Мимика(вялая, оживленная): вялая

 

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) шатается при ходьбе по прямой линии

 

Устойчивость в позе Ромберга: неустойчив

 

Точные движения (пальце-носовая проба и др.) не выполняет

 

Дрожание век, языка, пальцев рук: имеются

 

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого):
нет

 

 

10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам):

 

в 21 час употребил 1 бутылку пива (со слов освидетельствуемого)

 

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) запах алкоголя

 

12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе: имеется

12.1. Первичное исследование с применением двух приборов (методов)

12.1.1. Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования: начато в 22 час. 40 мин., окончено в 23 час.

Газоанализатор зав. № 111111, дата проверки: 11.01.2010 г.

 

Результат исследования: наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе

 

08 промилле

 

12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования:

 

не проводилось

 

 

 

 

12.2. Через 20 минут: исследование одним из использованных методов, указанных в п.п. 12.1.1, 12.1.2, наименование прибора (метода), результат исследования:

 

не проводилось

 

13. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, № заключения о результатах исследования): не проводилось

 

 

 

 

14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов:

 

 

 

10. Заключение: Алкогольное опьянение

 

 

 

16. Ф.И.О. медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво), подпись.

 

М.П.