Тромболитическая терапия при ОКС с подъемом сегмента ST

Доказано, что использование тромболизиса снижает смертность больных ИМ, и этот метод наиболее эффективен тогда, когда его используют в первые часы ИМ. Основная цель тромболитической терапии при ОКС с подъёмом сегмента ST – как можно раннее и полное восстановление коронарного кровотока. Поэтому проводится схема интенсивного тромболизиса в сроки до 12 часов от дебюта заболевания. Проведение такой терапии в сроки 6–12 часов от момента возникновения ангинозной боли уменьшает смертность в среднем на 20%. Клиническая эффективность имеет чёткую зависимость от сроков проведения тромболитической терапии. Так, при выполнении тромболизиса в течение 1 часа от дебюта ОКС вероятность достижения стойкой реперфузии максимальна, причём показатель тридцатидневной смертности вдвое ниже по сравнению с соответствующими показателями у больных, получивших курс этой терапии в сроки 7-12 часов от дебюта заболевания. Тромболизис, выполненный позже 12 часов от момента развития острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST, позитивного влияния на смертность не оказывает

Тромболизис показан: больным моложе 75 лет с клиникой ИМ в частности с не купирующимся нитроглицерином ангинозным приступом, при давности инфаркта миокарда не более 12 часов, тогда когда на ЭКГ имеется подъем сегмента ST более чем на 1 мм в 2-х или более смежных отведениях, при наличии у больного с клиникой инфаркта миокарда «свежей» блокады ЛНПГ.

 

Необходимо помнить о том, что проведение тромболизиса может сопровождаться повышением частоты кровотечений, особенно опасно развитие геморрагических инсультов, развитием гипотензии, и реперфузионных желудочковых аритмий. Поэтому необходимо помнить о наличии противопоказаний к проведению тромболизиса.

Абсолютные показания к проведению тромболитической терапии суммированы в таблице 8.

Относительными противопоказаниями для проведения тромболизиса являются: неконтролируемая артериальная гипертензия (АД> 180/100 мм рт. ст.), транзиторные ишемические атаки, заболевания головного мозга в анамнезе,– прием антикоагулянтов в терапевтических дозах, геморрагические диатезы в анамнезе, травмы в последние 2-4 недели, пункции крупных сосудов, недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение, беременность, обострение язвенной болезни, аллергические реакции в анамнезе.

На основании многоцентровых исследований выявлены факторы риска развития геморрагических осложнений при проведении тромболитической терапии. К этим факторам относят: возраст старше 65 лет, вес менее 70 кг, повышенное АД при поступлении в стационар, наличие у больного сахарного диабета и выраженного атеросклероза периферических артерий, а также прием непрямых антикоагулянтов в анамнезе.

Наиболее тяжёлым и необратимым последствием тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние. Частота этого осложнения при использовании стрептокиназы составляет 1-6 на 1000 больных, а при использовании тканевого активатора плазминогена – 5-10 на 1000 пациентов.

В таблице 9 описаны основные побочные эффекты тромболитической терапии и врачебная тактика при возникновении этих осложнений.

 

Таблица 8. Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST

Патологическое состояние	Особенности клинических проявлений и диагностики
Заболевания системы крови с геморрагическим синдромом.	Анемия, тромбоцитопения, изменения лейкоцитарной формулы, проявления геморрагического диатеза
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.	Заподозрить при наличии выраженного некупирующегося болевого синдрома с иррадиацией в спину, ассимметрии АД на руках, рентгенологическим признакам расширения средостения и восходящей аорты. Диагноз подтверждается МРТ, КТ или чреспищеводной ЭхоКГ При подозрении на расслаивание с вовлечением коронарных артерий показана экстренная ангиография.
Аневризма церебральной артерии	Высокий риск внутричерепного кровоизлияния
Внутричерепные новообразования	Высокий риск внутричерепного кровоизлияния
Черепно-мозговая травма	Недавняя (< 6 месяцев) черепно-мозговая травма с потерей сознания или переломом черепа
Геморрагический инсульт в анамнезе, ишемический инсульт в сроки менее 6 месяцев	Высокий риск внутричерепного кровоизлияния
Тромбоз левого предсердия или левого желудочка.	Опасность фрагментации внутрисердечного тромба и тромбоэмболии
Обширное хирургическое вмешательство в предшествующий месяц	Повышенный риск тяжелого кровотечения
Гематурия	При макрогематурии тромболизис противопоказан
Острый панкреатит	По данным ЭКГ часто выявляется подъём сегмента ST в отведениях II, III, avF. Повышена активность амилазы.
Желудочно-кишечное кровотечение	Желудочно-кишечное кровотечение в течение предшествующих 2 месяцев – абсолютное противопоказание к тромболизису.

 

 

Таблица 9. Побочные эффекты тромболитической терапии и алгоритмы врачебной тактики

Осложнение	Врачебная тактика
Тяжёлое кровотечение (внутричерепное, желудочно-кишечное)	Срочно прекратить введение тромболитического препарата и гепарина; отменить дезагреганты, которые получает больной (аспирин, плавикс). Определить показатели коагулограммы, гематокрит, уровень фибриногена крови, толерантность к гепарину. Ввести антидот гепарина протамин-сульфат, 50 мг внутривенно. При снижении уровня фибриногена – ввести криопреципитат, 10 доз внутривенно. При артериальной гипотензии и снижении гематокрита <25% - переливание эритроцитарной массы. Если кровотечение продолжается, следует повторить введение криопреципитата, ввести 2 дозы свежезамороженной плазмы; при неэффективности – ввести аминокапроновую кислоту, 5 г в течение 1 часа. При сохраняющемся кровотечении показано переливание тромбоцитарной массы.
Анафилактический шок	1. Прекратить введение препарата. Проксимальнее места инъекции накладывают жгут. 2. Обеспечение проходимости дыхательных путей. 3. Инфузионная терапия – до 1.0 л 0.9% Na Cl или поляризующего раствора для восстановления ОЦК 4. При артериальной гипотензии – дофамин 5 мкг/кг/мин 5. Кортикостероиды: гидрокортизон, 100-200 мг каждые 4-6 часов в течение 24 часов 6. Антигистаминные средства
Артериальная гипотензия	Возникает у 10-15% больных, получающих стрептокиназу или анистреплазу. Следует замедлить или временно преакратить введение препарата; возобновить при АД >мм рт.ст.
Брадикардия, полная АВ блокада	Атропин. Наружная ЭКС
Идиовентрикулярный ритм	При ЧСС менее 120 в минуту без артериальной гипотонии лечения не требует
Желудочковая тахикардия.	Неустойчивая ЖТ лечения не требует. Устойчивая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков: кардиоверсия/дефибрилляция, начать в/в инфузию лидокаина.

Никорандил (открыватель АТФ-зависимых калиевых каналов) – профилактика реперфузионных аритмий.

Принципы проведения тромболитической терапии у больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST.

Тромболитические препараты вводятся внутривенно, капельно (вначале – быстрое введение болюсом первой дозы препарата) в максимально эффективных терапевтических дозах. Ниже мы приводим клиническую характеристику основных препаратов, которые используются для тромболизиса и общепринятые схемы их введения.

Эффективность проводимой терапии оценивается по клиническим и лабораторным данным. Следует оценить в динамике ряд показателей коагулограммы, которые свидетельствуют о достижении системного тромболизиса:

1. Уменьшение концентрации фибриногена в 2-3 раза (но не ниже 0.1 г/л).

2. Увеличение тромбинового времени в 2-4 раза

3. По данным тромбоэластографии – развитие гипокоагуляции.

Клинические признаки, свидетельствующие о реперфузии:

1. Прекращение ангинозной боли.

2. Снижение сегмента ST до изоэлектрической линии, иногда с формированием положительного зубца Т.

3. Иногда возникновение реперфузионных аритмий свидетельствует о неполном восстановлении коронарного кровоснабжения в зоне окклюзии.

При назначении тромболитической терапии следует учитывать абсолютные и относительные противопоказания к её проведению, а также возможные осложнения.