Патогенез острого коронарного синдрома.

Патогенез острого коронарного синдрома.

В основе патогенеза ОКС лежит дестабилизация атеросклеротической бляшки с разрывом или надрывом покрышки бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии. Это неумолимо влечет за собой формирование тромба с полной или частичной окклюзией коронарной артерии. При эрозии чаще наблюдается частичный тромбоз с последующей дистальной тромбоэмболией. Причем, разрыв покрышки атеросклеротической бляшки, как причина образования тромба с последующим развитием ИМ, встречается в 1,3 – 3 раза чаще, чем эрозия. Эрозия интимы коронарной артерии, как причина ОКС, чаще встречается у женщин. Как правило, необходимым условием развития ОКС при эрозии интимы, являются гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови.

Известно, что если дебютом ИБС является ИМ, то, как правило, тромб образуется в месте разрыва покрышки атеросклеротической бляшки. У этих пациентов, по данным D. Giroud с соавторами (1992), развитие ИМ происходит в участках миокарда, снабжаемых коронарными сосудами, стенозированными менее чем на 50%. Если же развитию ИМ предшествует стенокардия, то в этом случае тромб чаще образуется над местом эрозии эндотелия.

Введение термина ОКС обусловлено соображениями практического порядка. Дело в том, что в первые часы, а иногда и сутки, после дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития ангинозного приступа, практически невозможно с определенностью сказать является ли это состояние НС или развивается ИМ.

Кроме того, опять же по соображениям практического характера, все пациенты с ОКС, на основании клинических данных и данных электрокардиограммы (ЭКГ) могут быть отнесены к одной из двух основных форм этого синдрома: ОКС с элевацией сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST.

При всем разнообразии клинических ситуаций наличие подъема сегмента ST при ОКС характеризует достаточно однородную группу больных. При этом терапевтическая стратегия предусматривает, прежде всего, незамедлительное введение тромболитического агента.

ОКС, не сопровождающийся подъемом сегмента ST на ЭКГ, представляет довольно гетерогенную как в диагностическом, так и в прогностическом плане группу больных, а тромболитическая терапия в данном случае не улучшает прогноз.

Поэтому, при первом контакте врача с больным, при наличии подозрения на ОКС, по клиническим или ЭКГ- признакам, необходимо понять в какую из 2-х основных форм коронарного синдрома может быть отнесен больной. Такое разделение диктуется необходимостью выбирать тактику лечения до установления окончательного диагноза, в частности, решения вопроса о целесообразности применения активных методов терапии, направленных на восстановление просвета коронарной артерии.

Как уже говорилось, основным патогенетическим механизмом ОКС является окклюзирующий или неокклюзирующий тромбоз коронарной артерии в месте повреждения атеросклеротической бляшки. К другим патогенетическим механизмам развития ОКС относят спазм коронарных артерий (динамическая коронарная обструкция) с последующим повреждением целостности атеросклеротической бляшки и тромбозом.

Дестабилизация атеросклеротической бляшки может быть обусловлена несколькими моментами. Хорошо известно, что атеросклеротическая бляшка является сложным анатомическим образованием, основными компонентами которого являются: липидное ядро и фиброзная капсула (покрышка). Ядро может быть плотным, маленьким или жидким и большим. Последнее состояние предрасполагает к разрыву. Фиброзная покрышка чрезвычайно гетерогенна, и состоит из гладкомышечных клеток, коллагена, эластина, эндотелиальных клеток, макрофагов, в бляшке вырабатывается большое количество ферментов, в том числе металлопротеиназ.

Таким образом, причинами дестабилизации атеросклеротической бляшки могут быть:

- воспаление фиброзной капсулы

- истончение фиброзной покрышки

- быстрый рост липидного ядра

- увеличение повреждающего потенциала тока крови (артериальная гипертензия)

- гиперинсулинемия и гипергликемия

- увеличение уровней липопротеинов низкой и очень низкой плотности

Известно, что нестабильность бляшки всегда сопровождается увеличением маркеров воспаления: уровней С-реактивного белка, амилоида А, интерлейкина 6, повышением уровня биологически активных веществ, стимулирующих адгезию молекул, повышением инфильтрации бляшки макрофагами. Установлено, что если макрофагами инфильтрировано более 15% поверхности бляшки, то она переходит в нестабильное состояние. Сейчас активно изучается роль инфекции в развитии нестабильности атеросклеротической бляшки, и в частности инфекции Chlamydia pneumoniae.

По-видимому, среди всех факторов, способствующих дестабилизации и разрыву атеросклеротической бляшки, главным является повышение уровня окисленных или модифицированных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Окисленные ЛПНП вызывают повреждение поверхностного слоя атеросклеротической бляшки, усиливают продукцию медиаторов воспаления, и моноцитов/макрофагов, которые продуцируют металлопротеиназы - ферменты, активирующиеся цинком и кальцием. Металлопротеиназы вызывают деструкцию коллагена, эластина и гликопротеинов, что приводит к снижению прочности поверхностного слоя атеросклеротической бляшки и повышает вероятность разрыва. Запущенный медиаторами воспаления апоптоз и неспособность клеток, продуцирующих межклеточный матрикс, поддерживать прочность бляшки, завершают патологический процесс.

Можно выделить следующие механизмы разрыва атеросклеротической бляшки:

1. Активный разрыв, вероятно связанный с секрецией макрофагами протеолитических энзимов (металлопротеиназ), которые истончают фиброзное покрытие бляшки.

2. Пассивное разрушение вследствие механического воздействия. В исследованиях с внутрикоронарной визуализацией атеросклеротических бляшек установлена их пульсация в ответ на изменение силы сокращения сосудистой стенки и коронарного кровотока. Разрыву атеросклеротической бляшки способствуют ее неправильная форма, эксцентрически расположенное липидное ядро и истончение фиброзного покрытия.