Особенности диагностики хронического разрыва ахиллова сухожилия

Диагноз свежего разрыва ахиллова сухожилия при классической анамнестической и клинической картине не составляет особого труда. Тем не менее, примерно в 20% свежий разрыв сухожилия не диагностируется [176]. По данным других авторов, у девяти (36%) из 25 пожилых пациентов лечение было задержано более чем на одну неделю из-за того, что диагноз не был поставлен непосредственно после травмы [594]. Задержка в лечении приводит к тому, что через 4-6 недель мы будем иметь дело с хроническим разрывом сухожилия [278, 327, 338, 387, 397, 795]. Клиническая картина застарелых повреждений пяточного сухожилия существенно отличается от свежих. Через 4—5 нед после травмы появляется гипотрофия трехглавой мышцы голени, выраженность которой находится в прямой зависимости от сроков, прошедших с момента травмы. Избыточное тыльное сгибание стопы наблюдается у больных не ранее чем через 6 мес после травмы. В поздние сроки (более 3 месяцев) может развиться деформация в виде пяточной стопы.

При хроническом разрыве ахиллова сухожилия паратенон истончается и спаивается с ретрактированными концами разорванного сухожилия, а в области диастаза имеется минимальное количество репаративной ткани [489, 587, 633]. Проксимальная культя сухожилия часто имеет коническую форму [818] и спаяна с фасцией кзади от волокон flexor hallucis longus [489]. Дистальная культя часто деформируется и выглядит как луковица. Если имеется сухожилие m. plantaris, то оно оказывается гипертрофированным. Диастаз часто заполнен утолщенной рубцовой тканью [161, 443, 587, 636, 674], что является попыткой организма восстановить разорванное сухожилие. После искусственного перерезания пяточного сухожилия у кроликов спустя 56 дней имелась хорошо организованная соединительная ткань, однако даже спустя 240 дней не наблюдалось формирования типичных для сухожильной ткани коллагеновых пучков [265]. Эта псевдосухожильная ткань не является такой же прочной, как интактное сухожилие, более того, с течением времени она имеет тенденцию к элонгации [217, 587].

Ретракция проксимальной культи сухожилия приводит к укорочению интактного проксимального камбаловидно-икроножного комплекса. Это, в свою очередь, приводит к снижению биомеханической эффективности мышцы. В итоге, возникает снижение силы плантарной флексии, и, следовательно, к «шлепающему» нарушению походки на поврежденной стороне, что нетрудно заметить при появлении такого пациента [534]. Еще Н.И.Пирогов (1840) отмечал, что при произвольном напряжении трехглавой мышцы голени на пострадавшей конечности контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы выражены менее четко, чем на здоровой [98]. Несмотря на простоту определения и несомненную ценность (особенно при застарелых повреждениях), этот симптом в публикациях вспоминают редко.

В отличие от свежих разрывов, пациентов при хроническом разрыве в меньшей степени беспокоит боль, появляются жалобы на персистирующую слабость, плохое чувство баланса и нарушение походки. Пациенты могут описывать свои ощущения во время первичной травмы (например, при занятиях спортом) как внезапная острая боль в икре, как будто бы их бьют палкой сзади по голени [290]. Однако может встретиться и менее яркая анамнестическая картина, например, пациент может сообщить о небольшой травме и умеренной боли в пяточной области. Впоследствии повседневная физическая активность (подъем по склону холма или по лестнице вверх) может быть затруднительной [366].

У пациентов с хроническим разрывом ахиллова сухожилия отёк и боль спадают, а промежуток между культями сухожилия заполняется фиброзной тканью [514, 516, 594 ] (Рисунок 29). Помимо этого, хоть и ослабленная, возможна активная плантарная флексия за счет mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus и малоберцовых мышц. Тот факт, что плантарная флексия возможна за счет мышц синергистов, достаточно часто и служит причиной недиагностированного разрыва при клиническом осмотре [767]. В большинстве случаев имеется хромота.

При общем осмотре достаточно часто можно увидеть западение в проекции разрыва. При этом, дистальная культя сухожилия утолщена (луковичная деформация, Рисунок 29). Икроножные мышцы могут быть гипотрофированы. Длинные сгибатели большого пальца стопы могут рефлекторно брать на себя часть функции икроножных мышц, что приведет к молоткообразной («царапающий палец») деформации первого пальца стопы и заметному повышению продольного свода стопы. Однако, в случае хронического разрыва, деформация может и отсутствовать, а описанные выше клинические тесты могут быть отрицательными, в связи с чем для диагностики таких повреждений особенно важны дополнительные методы исследования. Также стоит отметить, что чувствительность и специфичность тестов (Thomson, Matles, O’Brien Copeland) изучалась при диагностике свежих разрывов. По нашим данным, эти тесты не были изучены для диагностики хронических разрывов.

В качестве вспомогательного метода для диагностики хронического разрыва ахиллова сухожилия может использоваться рентгенография в боковой проекции. Также как и при свежем разрыве, может иметь место нарушение треугольника Kager [410], Помимо этого, при рентгенографии также может быть видна луковичная деформация дистальной культи сухожилия [161].

Рентгенография также может быть полезной при дифференциальной диагностике с отрывными переломами пяточной кости и с некоторыми другими заболеваниями [767]. У некоторых пациентов с хроническим разрывом может иметь место кальцификация дистальной культи ахиллова сухожилия. В одном исследовании [534] подобная кальцификация имела место у трех из семи пациентов.

Рисунок 29. Классический внешний вид конечности при хроническом разрыве ахиллова сухожилия. Обратите внимание на западение между проксимальной культей (деформирована по типу луковицы) и дистальной культей. Фотография выполнена непосредственно перед операцией. Пациент – мужчина 42 лет, получил разрыв ахиллова сухожилия за 13 недель до операции

 

Ультразвуковое исследование в режиме реального времени с высоким разрешением является недорогим, быстрым и динамическим методом исследования [635]. Однако результаты исследования во многом зависят от врача-диагноста, от которого для корректной интерпретации требуется достаточный опыт. Линейный датчик располагают перпендикулярно коже непосредственно над сухожилием. Необходимо использовать ультразвуковой гель для того, чтобы большее количество волн возвращалось к датчику, что позволит получить хорошую панорамную и динамичную визуализацию сухожилия [270, 525]. Продольные коллагеновые волокна в толще ахиллова сухожилия отражают ультразвуковые волны и для хорошей визуализации предпочтительно использовать высокочастотные датчики [316]. Нормальное сухожилие выглядит гипоэхогенным лентообразным образованием, заключенным между двумя гиперэхогенными слоями. Эти слои разделены при расслабленном сухожилии и более компактны при его натяжении. При разрыве сухожилия ультразвуковое исследование обнаруживает нарушение его целостности с повышенной или пониженной эхогенностью, в зависимости от давности разрыва [362] (Рисунок 30).

Магнитно-резонансная томография позволяет детально оценить состояние концов полностью разорванного сухожилия [408]. Нормальное ахиллово сухожилие визуализируется как область низкой плотности сигнала на всех срезах. Оно постепенно сужается без фокальных дефектов. Темная полоса самого ахиллова сухожилия отделяется от области высокой плотности сигнала, которая соответствует жировой прослойке перед сухожилием. Хроническим разрывам соответствуют участки низкой плотности в режиме T1 и нарушение целостности сухожилия и участки разнородной плотности в режиме T2. Наиболее информативны саггитальные срезы (Рисунок 30).

Как мы уже отмечали, особым вариантом разрыва ахиллова сухожилия является реруптура, которая может произойти во время иммобилизации (4-6 недель), сразу после ее прекращения, на этапе окончательной ремоделяции сухожильной ткани (до 1 года) и после 1 года (истинная реруптура). Соответственно, особенности диагностики такого разрыва будут зависеть от варианта реруптуры.

 

Рисунок 30. Слева - Продольная ультрасонография в режиме реального времени с высоким разрешением у пациента 55 лет с хроническим разрывом ахиллова сухожилия семнадцатинедельной давности. Обратите внимание на нарушение контура сухожилия с гиперэхогенностью, луковичную деформацию дистальной культи (стрелка). Справа - Магнитно-резонансная томография: саггитальные срезы у 51-летнего пациента с разрывом ахиллова сухожилия пятнадцатинедельной давности. В целом, контурность сухожилия восстановлена. Обратите внимание на утолщение сухожилия (белая стрелка) и на участки скопления жидкости и неполное сращение в проксимальной части и в области энтезиса сухожилия (пунктирные стрелки).