а-Адреноблокаторы — фентоламин и пирроксан — были использованы нами для купирования проявлений симпатотонии у больных депрессией и уменьшения побочных эффектов антидепрессантов [Нуллер Ю. Л., 1970]. Было также обнаружено, что вне зависимости от выраженности вегетативных нарушений у части больных эти препараты оказывали отчетливое антидепрессивное действие: через 3…5 ч после приема 60… 90 мг пирроксана или фентоламина наступало улучшение, сходное по характеру регресса симптоматики с резко ускоренным спонтанным окончанием депрессивной фазы. В начале больные становились несколько активнее, общительнее, разглаживалась и оживлялась мимика, хотя субъективно они не отмечали изменения в состоянии; затем наступало улучшение настроения, которое больные характеризовали как «просветление», «освобождение» и т. п. У части больных после однократного приема наступал обрыв фазы с выходом в светлый промежуток либо наступала мания. Чаще для достижения полного эффекта требовалось 3…5 повторных приемов препаратов, которые назначались через день. В большинстве случаев улучшение было либо неполным, либо кратковременным.
Всего в этот период фентоламином и пирроксаном лечили 120 больных эндогенной депрессией. У большинства из них адреноблокаторы применялись на фоне длительного лечения трициклическими антидепрессантами, причем последние 2… 3 нед состояние больных оставалось стабильным, несмотря на то, что антидепрессанты назначались в максимальных дозах.
Обрыв депрессивной фазы наступил в 12 %, отчетливое улучшение различной степени и продолжительности (от нескольких часов до 2…3 дней) —в 70 % случаев. То, что выход из депрессии не был спонтанным, подтверждается тем, что терапевтический эффект наступал быстро — за несколько часов, динамика улучшения была стереотипной и сочеталась с изменением артериального давления: после приема а-адреноблокаторов артериальное давление снижалось на 10… 20 мм рт. ст. (1,3… 2,6 кПа) и его нормализация начиналась через 3… 4 ч, т. е. совпадала по времени с началом регресса депрессивной симптоматики. Обычно в тех случаях, когда не было снижения артериального давления, отсутствовал и антидепрессивный эффект (из-за гипотензии и возможности коллапса больные после приема лекарства 2… 3 ч должны лежать).
Лучшие результаты были получены у больных с энергической депрессией, а хуже всего реагировали на лечение больные с тревожно-депрессивным и, особенно, депрессивно-деперсонализационным синдромами. Если депрессия сопровождалась значительными вегетативными (симпатотоническими) нарушениями, они купировались или смягчались, но поскольку они чаще всего встречаются при тревожной депрессии, антидепрессивный эффект в этих случаях был менее выраженным. Очевидно, этим обстоятельством объясняется то, что Ш. А. Гамкрелидзе и А. Ш. Гамкрелидзе (1980), применившие пирроксан у больных с такой клинической картиной, не обнаружили у него антидепрессивного эффекта. Возможно, это также связано с применением ими более низких доз препарата.
Полное купирование депрессии обнаруживалось у тех больных, во второй половине депрессивной фазы, у которых под влиянием предшествовавших антидепрессантов или спонтанно острота состояния значительно смягчилась и клиническая картина характеризовалась синдромом энергической депрессии или неглубоким меланхолическим синдромом. Несмотря на терапию, сглаженная депрессивная симптоматика без каких-либо изменений тянулась по нескольку недель, а в отдельных случаях — месяцев. У этих больных выход в светлый промежуток или переход в манию чэсто наступал после однократного приема адреноблокаторов. То, что улучшение наступало через 3…5 ч после приема этих препаратов, исключало возможность спонтанной интермиссии, тем более, что часть из них накануне без эффекта получали плацебо пирроксана.
Позднее наш сотрудник В. П. Косинский использовал пирроксан в качестве курсового самостоятельного лечения больных эндогенной депрессией. Препарат применялся внутримышечно в значительно больших дозах — до 90… 120 мг в день. Длительность терапии обычно составляла 2 нед. Полное исчезновение депрессивной симптоматики отмечалось у 11 из 46 больных, причем лучшие результаты отмечались у больных энергической депрессией (у 6 из 12) и при меланхолическом синдроме (4 из 15); хуже всего реагировали на терапию больные с тревожной депрессией [Косинский В. П., 1982].
В дальнейшем результаты терапии а-адреноблокэторами, полученные В. П. Косинским, были сопоставлены с результатами дексаметазонового теста (работа проводилась совместно с М. Н. Остроумовой). До лечения пирроксаном у 19 больных МДП и инволюционной депрессией средние показатели 11-ОКС составляли 221 мкг/л до теста, 160 мкг/л — после; подавление было равно 28 %. После лечения эти показатели соответственно были 167 и 89 мкг/л, 47 % подавления. Таким образом, достоверно снизились уровень 11-ОКС до и после дексаметазона и процент подавления (для всех трех показателей р<0,01), причем в большей степени снизился постдексаметазоновый уровень.
Как указывалось выше, нормализация данных теста подтверждает антидепрессивное действие препарата. Характерно, что у больных с нормальными или сомнительными данными теста до начала терапии ее результаты были хуже и ни у одного из них не было достигнуто полного эффекта, в то время как у всех больных, у которых в результате лечения наступила полноценная ремиссия, результаты теста до начала терапии были патологическими и нормализовались в ее процессе. Это указывает на то, что пирроксан был наиболее эффективен при эндогенной депрессии. Аналогичные изменения данных теста наступали при лечении фентоламином, хотя не все различия были статистически достоверными: существенно не изменился исходный уровень 11-ОКС, что, вероятно, связано с тем, что этот препарат, в отличие от пирроксана, применялся внутрь в несколько меньших дозах и группа больных была малочисленной (12 человек).
Таким образом, оба адреноблокатора—пирроксан и фентоламин — оказывают отчетливый терапевтический эффект при лечении эндогенной депрессии, причем хуже всего на них реагируют больные с тревожно-депрессивным синдромом. Механизм антидепрессивного действия этих препаратов неясен. Вначале было предположено, что оно обусловлено периферическим адренонегативным эффектом, в результате которого по механизмам обратной связи повышается содержание норадреналина в мозге [Бару А. М., 1970; Нуллер Ю. Л., 1970]. За последние годы появились данные о влиянии антидепрессантов на чувствительность норадренергических рецепторов. Так, антидепрессивное действие миансерина частично связывают с торможением а2-адренорецеп-торов. Поэтому не исключено, что обнаруженный терапевтический эффект пирроксана и фентоламина обусловлен их воздействием на пресинаптические а-адренорецепторы. В отношении фентоламина известно, что он в равной мере блокирует ар и <Х2-рецепторы. К сожалению, такие данные о фармакологических свойствах пирроксана отсутствуют.
Учитывая вышеизложенное, особенности антидепрессивного эффекта пирроксана было целесообразно сопоставить с действием миансерина. С этой целью сравнивалась динамика регресса основных симптомов депрессии, учтенных по приведенной ранее градуированной оценочной шкале, при лечении миансерином и пирроксаном. Эти данные, полученные В. П. Косинским, были сопоставлены с действием эталонных антидепрессантов [Нуллер Ю. Л., 1981].
Были сопоставлены профили терапевтического действия дезметилимипрамина (петилила), амитриптилина, миансерина и пирроксана. С этой целью определялась скорость регресса основных симптомов депрессии, количественно оцениваемых по градуированной шкале в процессе терапии. Из-за различной скорости развития терапевтического эффекта длительность наблюдения для сравниваемых препаратов была различной и определялась временем, необходимым для редукции более 80 % исходной симптоматики. Для амитриптилина этот срок составил 4, пертофрана — 3, миансерина — 2 и пирроксана—1 нед. Профиль терапевтического действия миансерина был сходен с таковым амитриптилина: для обоих препаратов характерна синхронная редукция отдельных симптомов, причем регресс тревоги несколько опережал нормализацию настроения, хотя при лечении миансерином этот процесс происходил почти в 2 раза быстрее. Терапевтическое действие пертофрана проявлялось менее равномерной редукцией симптоматики, и уменьшение тоски происходило быстрее, чем тревоги. Регресс признаков, характеризующих энергический компонент депрессии (снижение уровня интересов и общительности), занимал по темпу промежуточное положение среди других симптомов. По особенности антидепрессивного эффекта пирроксан отличался от 3 антидепрессантов; редукция симптоматики происходила значительно быстрее, причем в наибольшей степени и с наибольшей скоростью нормализовались три признака: моторная заторможенность, снижение интересов и общительности. Хуже и медленнее остальных симптомов редуцировалась тревога. Эти данные подтверждают предварительные клинические наблюдения о том, что пирроксан прежде всего воздействует на энергический компонент депрессии. Другим «нетрадиционным» медикаментозным методом терапии является S-метилметионин (витамин U). Г. В. Столяров и Г. Н. Мысько (1981) применили его для лечения 29 больных депрессией, в том числе 26 маниакально-депрессивным психозом. Витамин U назначался в суточных дозах от 150 до 600 мг, длительность терапии составляла 1… 2 мес. Полная редукция симптоматики наступила у 8 из 13 больных, получавших витамин в сочетании с трициклическими антидепрессантами, и у 12 из 16 — лечившихся только этим препаратом. Преждевременная отмена витамина U приводила к возобновлению депрессии, что подтверждает его терапевтическое воздействие. Преимущество этого метода заключается также в незначительном числе побочных явлений.
Электросудорожная терапия
Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.
ЭСТ до сих пор остается наиболее эффективным и быстродействующим методом лечения эндогенной депрессии. Серьезные осложнения встречаются при ее применении не чаще, а по данным многих авторов, реже, чем при медикаментозной терапии. В этом отношении имеется отчетливая зависимость: чем чаще используется ЭСТ в какой-либо клинике, тем реже возникают осложнения. При опыте и необходимых условиях для купирования возможных осложнений они возникают редко и не приводят к серьезным последствиям. Тем не менее ЭСТ вызывает страх у большинства больных, с чем необходимо считаться, и неоправданные опасения у некоторых психиатров. Наиболее частым побочным явлением ЭСТ считаются мнестические нарушения, которые в большинстве случаев быстро проходят. Поэтому длительные курсы людям интеллектуального и особенно творческого труда следует проводить с определенной осторожностью. Предпринимались попытки сделать этот метод более щадящим. С этой целью применяются миорелаксанты кратковременного действия и легко переносимые и кратковременно действующие наркотизирующие средства (например, сомбревин). Однако миорелаксанты и наркотизирующие средства сами по себе могут вызвать достаточно серьезные осложнения (длительные задержки дыхания, нарушения сердечно-сосудистой деятельности).
Поэтому наиболее перспективным в этом отношении методом является одностороннее (унилатеральное) электросудорожное воздействие [Балонов Л. Я. и др., 1979]. В монографии этих авторов подробно описана методика унилатеральной ЭСТ. Большой собственный опыт и анализ литературных данных позволили им прийти к заключению, что по эффективности унилатеральная ЭСТ не уступает билатеральной, но при этом почти полностью отсутствуют мнестические нарушения, и терапию можно проводить без миорелаксантов и наркотизирующих средств.
При лечении депрессии назначается правосторонняя ЭСТ, так как левосторонняя может даже утяжелить депрессивную симптоматику. При лечении мании более эффективно левостороннее наложение электродов. Показания для биполярной и униполярной ЭСТ одинаковы: тяжелая депрессия, особенно если она характеризуется тревожно-депрессивным синдромом, причем лечение рекомендуется начинать сразу, не дожидаясь отрицательных результатов медикаментозной терапии. Как показывает наш опыт, при затяжных депрессивно-деперсонализационных состояниях с преобладанием аутопсихической деперсонализации ЭСТ, как впрочем, и другие методы антидепрессивной терапии, малоэффективна, и именно у таких больных чаще возникают интеллекту-альномнестические нарушения.
Психотерапия
Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.
Значение психотерапии для лечения больных эндогенной депрессией до сих пор остается спорным. Некоторые психоаналитически ориентированные исследователи рассматривают ее как этиотропное лечение, другие полностью отрицают ее положительную роль. Столь крайние точки зрения за последнее время высказываются реже. Наш опыт также показывает, что психотерапия в период развернутой депрессивной фазы не оказывает прямого лечебного эффекта; в этом отношении различные ее методики, включая групповую, разнообразные модификации психоанализа и др. одинаково безрезультатны. Для больных достаточно тяжелой депрессией специальные сеансы психотерапии иногда становятся мучительными [Gray E., 1983]. Особенно плохо они переносят групповую психотерапию, поскольку она требует психического напряжения, насильственного контакта, который и так резко затруднен, необходимости раскрывать свои переживания, которые часто крайне мучительны.
Тем не менее психотерапевтическое воздействие повседневных бесед с врачом имеет большое значение: они хотя бы на короткое время облегчают страдания больного и, самое главное, снижают вероятность суицидной попытки. В беседах следует разъяснять больным применяемое лечение, спокойно, как само собой разумеющееся, повторять, что депрессия окончится, что существуют различные методы профилактики, что почти каждый год появляются новые лекарства — антидепрессанты и профилактические средства, рассказывать о том, что депрессия не оставляет дефекта, приводить примеры других больных, которые после выздоровления продолжали нормальную жизнь и многого достигли. Наоборот, ни в коем случае нельзя требовать от больного, чтобы он «проявил силу воли», «взял себя в руки».
Бессмысленно обсуждать в период депрессии различные трудности, стоящие перед пациентом, как реальные, так и воображаемые. В этих случаях его надо убеждать, что в момент болезни все представляется в чрезмерно черном, безнадежном виде, что после выздоровления все станет проще, и он сможет обсудить все проблемы вместе с врачом и принять правильное решение. Точно так же нельзя безапелляционно обещать полное избавление от болезни: это, во-первых, может привести к взрыву отчаяния и суицидной попытке в начале следующей депрессивной фазы и, во-вторых, подорвать доверие к врачу, вызвать сомнения в серьезности его подхода к лечению.
Психотерапия особенно нужна в период редукции депрессивной фазы. Именно в это время необходимо проведение реабилитационных мероприятий, особенно если больной длительное время находился в больнице, в отрыве от своего окружения. Перед ним встают серьезные проблемы: как скажется болезнь на его служебном положении или учебе, как его встретит семья, знакомые и сослуживцы, не наложит ли перенесенное заболевание свою печать на отношение к нему окружающих. Эти вопросы должны решаться и в обычных беседах с врачом, и в системе специально разработанных реадаптационных мероприятий [Днепровская С. В., 1977].
О возможной реакции больных на психотерапию можно косвенно судить по величине плацебо-эффекта. Как известно, плацебо-эффектом обозначают изменения, наступившие в состоянии больного в процессе медикаментозной терапии, но не связанные с фармакологическим действием лекарства. Эти изменения обусловлены чисто психологическими факторами: верой больного в лекарство и, главное, во врача, который это лекарство назначил; отношением к медицине как таковой; предшествующим опытом лечения; характерологическими чертами, например внушаемостью, и т. д. Плацебо, лекарственная форма, полностью имитирующая вид препарата, но лишенная фармакологического действия («обманка», содержащая нейтральный наполнитель — мел, тальк, сахар и т. д.), применяется в качестве контроля при оценке терапевтической эффективности новых лекарственных средств: если его действие приближается к терапевтическому эффекту лекарства, то значит препарат практически лишен специфических лечебных свойств, и наоборот, чем отчетливее различия в действии препарата и плацебо, тем эффективнее новое лекарство. Было обнаружено, что плацебо-эффект при некоторых заболеваниях достигает 50 %.
При клинических испытаниях антидепрессантов, проводимых с контролем в виде плацебо, показатели плацебо-эффекта иногда весьма велики, что как будто бы указывает на достаточно высокую чувствительность больных депрессией к психогенному воздействию. Нами было проведено специальное исследование влияния плацебо на больных с различными формами депрессии. Плацебо антидепрессанта давалось в условиях двойной слепой техники, т. е. ни оценивающий результаты терапии врач, ни сам больной не знали, получает больной лекарство или плацебо. Ни у одного из 10 больных эндогенной депрессией средней тяжести не было обнаружено каких-либо изменений в состоянии. У 5 из 11 больных невротической депрессией был отмечен достаточно четкий плацебо-эффект: у 1 наступило значительное улучшение, у 2 — слабое и у 2 — ухудшение состояния. Таким образом, в отличие от невротической депрессии, больные эндогенной депрессией средней тяжести не подвержены психотерапевтическим воздействиям.
Проведенный нами анализ клинических исследований антидепрессантов, в которых был обнаружен значительный плацебо-эффект, показал, что улучшение, возникшее во время приема плацебо, обусловлено рядом факторов: во-первых, в большинстве работ группы больных были нозологически гетерогенными, и в них входили больные не только эндогенной, но и невротической депрессией, при которой процент плацебо-реакций достаточно высок; во-вторых, не проводился контроль в отношении спонтанных ремиссий и колебаний, а так как испытания длились достаточно долго (в некоторых работах 4-недельные курсы плацебо и антидепрессанта сменяли друг друга в случайном порядке), то вероятность спонтанного окончания фазы была велика [Нуллер Ю. Л., 1966].
Выбор терапии при отдельных депрессивных синдромах
Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.
Лучше всего разработана методика лечения классического меланхолического синдрома. Как видно из рис. 1, в этом случае показаны трициклические антидепрессанты: прежде всего имипрамин (мелипрамин) и анафранил (хлоримипрамин, кломипрамин). При среднетяжелой и, особенно, при тяжелой депрессии наиболее эффективным является внутривенное (капельное) введение этих препаратов. Создается впечатление, что по силе терапевтического действия анафранил превосходит имипрамин. У больных с тяжелым меланхолическим синдромом, плохо поддающимся медикаментозной терапии, показана ЭСТ, особенно если имеются отчетливые суицидные тенденции.
При неглубоком или среднетяжелом меланхолическом синдроме у соматически ослабленных больных, больных с сердечнососудистой патологией и особенно с глаукомой безопасным и достаточно эффективным средством является пиразидол, который может быть назначен в дозах до 400… 450 мг в день. Ингибиторы МАО (ниамид, нуредал) при этом синдроме применяются редко, но если по каким-либо причинам их приходится назначать (резистентность к другим антидепрессантам, противопоказания к ЭСТ и т. п.), то в сочетании с противотревожными препаратами: хлорпротиксеном, тизерцином, меллерилом. При наличии суицидных идей и невозможности обеспечить достаточно надежный надзор приходится назначать антидепрессанты с более сильным транквилизирующим компонентом действия, чем было бы показано, исходя из структуры синдрома. В этих случаях обычно применяется амитриптилин. При такой практике проигрыш в полноте и быстроте терапевтического эффекта компенсируется снижением риска самоубийства.
Несколько большие трудности встречаются при лечении анергической депрессии. При этом синдроме показаны ниамид (нуредал), транилципромин (трансамин), фенелзин, пертофран (петилил), новерил (см. рис. 1), а также пиразидол и номифензин (аливал) [Морозов Г. В., Руденко Г. М., 1982; Музыченко А. П., 1982]. За рубежом в этих случаях с успехом применяется препарат кантор, который оказался эффективным при неглубоких, циклотимного уровня, эндогенных депрессиях. Кантор, номифензин и некоторые другие препараты, применяемые при анергической депрессии, обладают отчетливыми дофаминергическими свойствами, поэтому при такой форме депрессии можно было бы ожидать хорошего эффекта различных психостимуляторов, обладающих дофаминпозитивным действием, прежде всего амфетаминов, а также препаратов ДОФА.
В литературе имеются сообщения об успешном применении этих лекарственных средств для лечения анергической депрессии, однако наши данные не подтверждают их: в тех случаях, где анергически депрессивный синдром возникал у больных эндогенной депрессией (МДП), что подтверждалось клинической картиной (суточные колебания настроения, своеобразное ощущение витальности), патологическими данными дексаметазонового теста, анамнезом, а у ряда больных и катамнезом, стимуляторы были неэффективными или оказывали кратковременный положительный эффект, нередко затем сменяющийся ухудшением состояния за счет возникновения тревоги.
В тех случаях, где анергия или астенодепрессивный синдром были в рамках невроза или других пограничных состояний или у больных с органическими заболеваниями ЦНС, эти препараты часто оказывали положительное действие. Точно так же лечение больных эндогенной депрессией с анергически-депрессивным синдромом препаратами ДОФА —накомом и мадопаром —в лучшем случае повышало моторную и, в меньшей степени, психическую активность, не влияя на основные проявления депрессии: ангедонию, потерю интересов, снижение уровня побуждений и др.
Трудности в лечении таких состоянии обусловлены тем, что они часто имеют тенденцию к затяжному течению и, несмотря на небольшую глубину, плохо поддаются лечению: применяемые антидепрессанты нередко вызывают отчетливое улучшение, но полностью оборвать депрессивное состояние не удается. Для усиления терапевтического действия антидепрессантов их приходится комбинировать с пирацетамом [Врублевский А. Г. и др., 1982], пиридитолом (энцефаболом) [Жарницкая Д. 3., 1982] и другими общеукрепляющими и энергизирующими средствами. В этих случаях хорошие результаты были получены при применении пирроксана и фентоламина.
Существенные сложности возникают при выборе терапии для больных с тревожной депрессией. В эту категорию попадают три различных по структуре аффективных состояния:
1. Эндогенная депрессия, протекающая с тревожно-депрессивным синдромом, причем оба компонента синдрома достаточно сильно выражены, тесно связаны между собой и обусловлены биологическими нарушениями в определенных структурах мозга. У таких больных данные дексаметазонового теста оказываются патологическими, а диазепамового — депрессивного или промежуточного типа. Лечение именно этих состояний рассматривается в данном разделе.
2. Неглубокие депрессии — у людей с резко выраженными чертами тревожной мнительности. В основе заболевания лежит энергическая депрессия, но вызванное ею обострение преморбидных черт личности приводит к тому, что феноменологически болезненное состояние квалифицируется как тревожно-депрессивное. Лечение таких больных должно быть направлено на депрессивно-анергический синдром и включает такие препараты, как ниамид, новерил, пиразидол и др.
3. «Эндогенная» тревога психотического уровня со сниженным настроением. Феноменологически такие больные часто неотличимы от «депрессии с тревогой». Данные дексаметазонового теста в этих случаях — нормальные, диазепамового — тревожного типа. Таким больным показаны анксиолитики, которые в этих случаях намного эффективнее антидепрессантов. Подробно эти состояния описаны в гл. 10.
Наиболее широко применяемым препаратом для лечения тревожной депрессии 1-го типа является амитриптилин. При тяжелой депрессии терапию лучше начинать с парентерального введения, лучше капельного. Обычно оно назначается утром (начиная с 25 мг амитриптилина), а на ночь дается 50 мг внутрь или внутримышечно. При интенсивной тревоге и бессоннице на ночь также назначают хлорпротиксен, тизерцин или меллерил (сонапакс). При отсутствии нежелательных реакций дозы амитриптилина быстро повышают и в течение первых 4… 7 дней доводят до 200…300 мг (при трехразовом приеме). При умеренном и среднетяжелом тревожно-депрессивном синдроме можно ограничиться только пероральным приемом, хотя парентеральное введение обеспечивает более быстрое наступление терапевтического действия. При неглубокой депрессии эффективным препаратом оказывается доксепин (синекван): он вызывает очень мало побочных явлений, а его действие отличается гармоничным смягчением всех симптомов, начиная с тревоги. Хорошие результаты получены при применении миансерина.
При тяжелой ажитированной депрессии или тревожном ступоре целесообразно начинать терапию с чистых анксиолитиков: больших доз феназепама (3… 5 мг), лепонекса (клозапина) — 150… 300 мг, а при его отсутствии — с хлорпротиксена или тизерцина. Такая тактика исключает возможность возникновения раптуса и снижает риск суицидной попытки. Через 2…3 дня после смягчения тревоги, когда собственно депрессивная симптоматика выходит на первый план, назначаются антидепрессанты (обычно амитриптилин). При тяжелой ажитированной депрессии, плохо поддающейся медикаментозной терапии, или при наличии противопоказаний к ней методом выбора следует считать ЭСТ.
Депрессивно-деперсонализационный синдром является наименее курабельным из синдромов эндогенной депрессии. Если деперсонализация значительно выражена и блокирует другие аффективные проявления: тоску и тревогу, антидепрессанты оказываются малоэффективными, так же как и ЭСТ. Кроме того, депрессивные фазы, характеризующиеся этим синдромом, имеют тенденцию к крайне затяжному течению: иногда по нескольку лет, чаще от 6 до 12 мес. Попытки лечить таких больных активирующими антидепрессантами, во-первых, не дают положительных результатов, а во-вторых, могут резко обострить суицидные тенденции или привести к неожиданному взрыву тревоги, после которого деперсонализация углубляется еще больше. К сожалению, в настоящее время легче сказать, как не надо лечить больных с тяжелым депрессивно-деперсонализационным синдромом, чем указать надежный метод терапии.
Лучшие результаты были получены нами при применении следующей схемы: лечение начинается с больших доз феназепама (5… 10, иногда до 15 мг в день) или, в более тяжелых случаях, лепонекса (150…400 мг). Если в результате применения этих препаратов уменьшаются явления деперсонализации и более отчетливо выявляется депрессивная симптоматика, к анксиолитикам добавляют антидепрессанты, также в больших дозах. Уменьшение деперсонализации приводит к повышению терапевтической чувствительности депрессии. Иногда для достижения положительного эффекта требуется несколько дней, иногда — недели. Хорошим прогностическим признаком является смягчение или исчезновение деперсонализации после внутривенного введения 30… 40 мг диазепама. Положительная реакция на лечение и улучшение данных диазепамового теста чаще наблюдается у женщин.
В тех случаях, когда деперсонализация характеризуется большой длительностью, преобладанием аутопсихической деперсонализации над соматопсихической и, особенно, отсутствием или малой интенсивностью ощущения душевной боли, сопровождающей психическую анестезию, лечение обычно оказывается безрезультатным до спонтанного окончания фазы, а введение диазепама не вызывает облегчения. Так, больному МДП с биполярным течением и тяжелой деперсонализацией, захватывающей не только депрессивную фазу, но распространяющуюся и на светлый промежуток, было введено внутривенно 70 мг диазепама, однако ни сонливости, ни миорелаксации он не ощущал, а психопатологическая симптоматика не подвергалась даже незначительной редукции. Трудности, связанные с лечением деперсонализации, обусловлены незнанием ее патогенеза и, соответственно, отсутствием патогенетических методов терапии.
Причины неудач при лечении депрессивных состояний. Терапия затяжных и резистентных депрессий
Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.
Несмотря на появление все новых антидепрессантов, у значительной части больных депрессией (25… 30 % по данным различных исследователей), лечение оказывается безрезультатным или недостаточно эффективным. Некоторые психиатры объясняют случаи безуспешной терапии резистентностью к действию антидепрессантов. Этому вопросу посвящена обширная литература, хотя само понятие терапевтической резистентности определено недостаточно четко и по-разному понимается отдельными авторами. Мы не останавливаемся на этом вопросе, поскольку он освещен в работе Р. Я. Бовина и И. О. Аксеновой (1982). Повседневный клинический опыт показывает, что большая часть неудач обусловлена не терапевтической резистентностью депрессивных состояний, а неправильным лечением. Этой точки зрения придерживаются Н. Lehmann (1977) и многие другие исследователи.
Схематически причины безуспешной терапии можно разделить на 5 групп: 1) трудности в распознавании и квалификации депрессивного состояния (например, так называемые «замаскированные» депрессии) и как результат — неправильный выбор препарата; 2) неправильная методика лечения; 3) присущая данному психопатологическому синдрому низкая курабельность (депрессивно-деперсонализационный синдром); 4) большая спонтанная длительность депрессивной фазы; 5) истинная резистентность ко всем или отдельным видам терапии, присущая данному больному, вне зависимости от психопатологической характеристики депрессивного состояния.
Поскольку в предыдущих разделах главы рассматривались психопатологические критерии для выбора антидепрессантов, мы не останавливаемся на них подробно. Применение препарата вне зоны его показаний (см. рис. 1) снижает эффективность терапии и увеличивает побочное действие: если антидепрессант используется правее его зоны (например, новерил или имипрамин при тревожно-депрессивном синдроме), это может вызвать обострение тревоги, если левее (например, амитриптилин при анергической депрессии)—уменьшается антидепрессивное действие, лечение затягивается, а если все же удается добиться лекарственной ремиссии, то она оказывается неполной.
Но и при правильном выборе препарата результаты терапии в большой степени зависят от дозы лекарства, ее распределения в течение суток, способа введения. Считается, что для достижения терапевтического эффекта необходимо, чтобы в крови постоянно поддерживалась концентрация антидепрессанта, превышающая определенный минимальный уровень. Для этого количество поступающего в организм препарата должно полностью восполнять его убыль, происходящую за счет его разрушения, главным образом в печени, связывания и выведения. Скорость разрушения антидепрессантов зависит от активности определенных ферментов, которая генетически детерминирована и, кроме того, может усилиться под влиянием приема некоторых препаратов: барбитуратов, ряда других антиконвульсантов, а также самих трициклических антидепрессантов. Поэтому больным, у которых разрушение и выведение антидепрессантов происходит слишком быстро, необходимы большие дозы и более частые приемы, а также парентеральный путь введения, минующий портальный круг и печень.
На самом деле терапевтическое действие антидепрессантов зависит еще от ряда факторов: от того, какая часть находящегося в крови препарата проникает в те структуры мозга, в которых реализуется его действие, от чувствительности рецепторов и плотности мест его связывания в области нервных окончаний и др. Поэтому начало лечения с малых доз и медленное их наращивание могут способствовать возникновению резистентности к данной группе антидепрессантов, так как при такой тактике активация систем, элиминирующих антидепрессанты, будет увеличиваться параллельно с наращиванием дозы.
Таким образом, можно выделить две формы резистентности: врожденную и приобретенную. Однако граница между этими формами относительная, так как во втором случае индукция ферментных систем проявляется в большей степени у тех больных, у которых уже имеется генетически обусловленная повышенная активность этих ферментов. Скорость развития и величина приобретенной резистентности являются результирующей двух переменных: длительности медикаментозного воздействия и наследственно обусловленной предрасположенности. Поэтому терапевтическая резистентность к антидепрессантам наступает при затяжных фазах, а также часто наблюдается при лечении депрессии у больных эпилепсией, длительное время принимающих барбитураты.
За многие годы лечения больных депрессией мы ни разу не встречали абсолютной резистентности ко всем видам антидепрессивной терапии, за исключением больных с тяжелым и длительно протекающим депрессивно-деперсонализационным синдромом, и ее существование представляется нам маловероятным, хотя она иногда упоминается в литературе.
Депрессивно-деперсонализационный синдром нельзя рассматривать только как одну из форм эндогенной депрессии, поскольку деперсонализация является иным регистром, а не просто одним из симптомов депрессивной фазы. В тех случаях, где удается добиться редукции деперсонализации, депрессивная симптоматика достаточно хорошо поддается терапии. При наличии выраженной деперсонализации резко снижается эффективность терапии и других психических заболеваний.
Иногда в разряд терапевтически резистентных попадают больные с затяжной реактивной (невротической) депрессией, но при невротической (а не реактивно-спровоцированной эндогенной) депрессии нельзя ожидать хорошего терапевтического эффекта от антидепрессантов, поскольку их действие направлено только на патогенетические механизмы эндогенной депрессии. Отмечается также, что часто терапевтическая резистентность к антидепрессантам встречается при депрессивно-фобических состояниях [Бовин Р. Я., Аксенова И. О., 1982, и др.], однако в значительной части случаев в основе этого синдрома лежит тревога, а не механизм эндогенной депрессии, и, следовательно, антидепрессанты должны оказаться малоэффективными.
Таким образом, причины неудачного лечения таких больных обусловлены не терапевтической резистентностью, а неправильным лечением. Тем не менее на нашем уровне знаний причины резистентности известны недостаточно, и нельзя исключить, что низкая эффективность различных препаратов, действие которых реализуется через моноаминергические системы, обусловлена какими-то особенностями реагирования на уровне рецепторов.
В литературе описано множество способов борьбы с терапевтической резистентностью, однако их обилие свидетельствует об их малой эффективности. В большей степени борьба с терапевтической резистентностью сводится к методам лечения затяжных депрессивных состояний. В тех случаях, где действие какой-либо группы антидепрессантов, обычно трициклических, было, несмотря на большие дозы, парентеральное введение и обоснованность их назначения, с самого начала недостаточно эффективным либо постепенно снизилось в процессе лечения, первым шагом является смена препаратов, причем новый антидепрессант должен принадлежать к другой группе. Так, трициклические антидепрессанты заменяются ингибиторами МАО, «атипичными» антидепрессантами или (при их недостаточной эффективности), ЭСТ. Часто
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при которых тело находится под действием заданной системы сил...
Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...
Устройство рабочих органов мясорубки Независимо от марки мясорубки и её технических характеристик, все они имеют принципиально одинаковые устройства...
Ведение учета результатов боевой подготовки в роте и во взводе Содержание журнала учета боевой подготовки во взводе. Учет результатов боевой подготовки - есть отражение количественных и качественных показателей выполнения планов подготовки соединений...
