Туберкулезный менингит у детей старше 1 года

 

У детей старше года при оценке эпидемиологической ситуации имеют значение:

- наличие вакцинации БЦЖ, RV БЦЖ и их эффективность;

- контакт с больными туберкулезом с учетом расширения круга общения ребенка; основной группой риска также являются дети, проживающие в общежитиях, беженцы, выезжающие на летний период в территории, неблагополучные по туберкулезу (Кавказ, Казахстан, Молдавия и др.);

- в этой возрастной группе имеет большое значение трактовка динамики чувствительности к туберкулину; сроки инфицирования, правильность и своевременность проведения химиопрофилактики, ее эффективность.

Жалобы. В продромальном периоде у ребенка отмечается общее недомогание, повышенная утомляемость, потеря аппетита, раздражительность, апатия, непостоянная головная боль, которая усиливается при ярком свете и шуме. Температура тела в этот период может быть субфебрильной, изредка появляется рвота, не связанная с приемом пищи, отмечается склонность к задержке стула. Пульс в начале заболевания может быть редким (брадикардия). Продромальный период может длиться от 1 до 4 недель. В этот период диагноз поставить крайне трудно.

В периоде раздражения центральной нервной системы (8-14-й день) наступает резкое усиление всех симптомов продромального периода. Температура тела повышается до 38-39°С и выше, нарастает интенсивность головной боли, которая становится постоянной, часто локализуется в лобной или затылочной области. Появляется рвота, чаще внезапно, при перемене положения тела. Рвота, типичная для туберкулезного менингита, - «фонтановидная». Развивается анорексия. Сонливость и общая слабость нарастают. Сознание угнетается. Брадикардия сменяется тахикардией. Появляется запор без вздутия живота. Отмечаются светобоязнь, непереносимость шума, гиперестезия кожи, нередко - выраженные вегетативно-сосудистые расстройства в виде стойкого красного дермографизма, спонтанно возникающих и быстро исчезающих красных пятен (пятна Труссо) на лице и груди.

В конце первой недели болезни (5-7-й день) появляются нерезко выраженные положительные менингеальные симптомы - ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Интенсивность их постепенно нарастает, и к середине второй недели болезни ребенок лежит с запрокинутой назад головой в позе «взведенного курка».

Во втором периоде (8-14-й день болезни) появляются симптомы повреждения черепно-мозговых нервов. Наиболее часто поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III-VI пара черепно-мозговых нервов), при их повреждении наблюдается птоз, сужение или расширение зрачков, расходящееся косоглазие.

Изменение глазного дна проявляется чаще в виде застойных сосков, позднее - в виде невритов зрительных нервов. При этом больные жалуются на ощущение нечеткости, «тумана» перед глазами. При прогрессировании процесса возможно снижение остроты зрения, вплоть до полной слепоты.

Тройничный нерв поражается редко, чаще наблюдается поражение лицевого нерва (VII пара черепно-мозговых нервов); лицо больного становится асимметричным, на стороне поражения сглаживается носогубная складка, опускается угол рта и расширяется глазная щель.

Нарушение функций ветви VIII пары нервов проявляется в виде ощущения шума, а чаще - в снижении и редко - в полной потере слуха. Расстройства вестибулярных функций выражаются в головокружении, ощущении «падения», неустойчивости походки.

При распространении менингита на область мозжечка и продолговатого мозга (в конце 2-го - начале 3-го периода) в процесс вовлекаются бульварные нервы (IX, X, XII пары - языкоглоточный, блуждающий и подъязычный). Появляются затруднение глотания или попер-хивание при еде, афоничная или дизартрическая речь, икота, расстройство ритма дыхания и пульса; а также целый ряд других симптомов. Сознание у ребенка спутанно, отмечается резко выраженная заторможенность.

К концу 2-го периода, длящегося приблизительно 1 нед, ребенок лежит с запрокинутой назад головой, с закрытыми глазами, ноги подтянуты к животу, живот втянут, брюшные мышцы напряжены.

Третий терминальный период туберкулезного менингита продолжается также около одной недели (21-24-й день болезни). Для этого периода характерно преобладание признаков энцефалита (менингеальный энцефалит). Воспалительный процесс с мягких мозговых оболочек распространяется на вещество мозга (контактным путем или периваскулярно). Сознание у ребенка полностью утрачено, могут быть судороги, тахикардия. Ритм дыхания нарушен по типу Чейна-Стокса. Возможна гипертермия (до 41°С). Появляются параличи, парезы - обычно по центральному типу, носят спастический характер. Гиперкинезы сочетаются с параличами, что прогностически крайне неблагоприятно. К концу болезни развивается кахексия, появляются пролежни как следствие нарушения трофической функции нервной системы, и вслед за этим наступает смерть при явлениях паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Спинальная форма менингита, как правило, начинается с симптомов поражения мягких оболочек головного мозга. Во 2-м и 3-м периодах появляются боли опоясывающего характера в области позвоночника, груди, живота, обусловленные распространением процесса на корешковый отрезок чувствительных спинно-мозговых нервов. Эти боли иногда бывают очень интенсивными и в ряде случаев плохо купируются, даже наркотиками. Корешковые боли являются наиболее ранними симптомами развившейся блокады ликворных путей. При прогрессирующем течении заболевания появляются расстройства функции тазовых органов - вначале затрудненное мочеиспускание и стойкие запоры, в дальнейшем - недержание мочи и кала. Появляются также двигательные расстройства в виде монопарезов, параличей вялого характера. Такое выделение периодов удобно при изучении клинической картины, так как они отражают развитие патологического процесса.

Люмбальная пункция показана при подозрении на менингит, т. е. при наличии лихорадки, упорных нарастающих по интенсивности головных болей, менингеального синдрома, милиарной диссеминации в легких. Ликвор при туберкулезе мозговых оболочек прозрачный, бесцветный, иногда появляется желтизна от слабо-желтого оттенка до интенсивно-желтого густого ликвора при спинальном блоке.

Характерны следующие патологические изменения ликвора: ликворное давление повышено до 300-400 мм водного столба (при норме 3-5 мм). Очень высокий (пятизначный) плеоцитоз наблюдается крайне редко, обычно составляет 100-200 клеток в 1 мкл. У подавляющего числа больных ликвор по клеточному составу лимфоцитарный, не более чем у 20% - смешанный. Преобладание нейтрофилов бывает при больших генерализациях как при первичной, так и спинальных формах, до 100 г/л и более. Положительная осадочная реакция Панди. Большое диагностическое и прогностическое значение имеет снижение уровня сахара в ликворе, наблюдаемое, кроме туберкулезного менингита, при опухолях и гнойном менингите. К сожалению, при туберкулезе снижение уровня сахара наблюдается всего у 65% больных. Диагностическую пункцию следует производить натощак, одновременно с содержанием сахара ликвора исследовать сахар крови. В норме уровень сахара ликвора в 2 раза ниже, чем в крови. При тяжелых формах туберкулеза содержание сахара снижено на 40-60 мг% - до 20 мг% и ниже от нормы. Снижение хлоридов от нормы 600-700 мг% имеет меньшее диагностическое значение.

Типичным для туберкулезного менингита является образование фибринозной пленки (выпадение грубого дисперсного белка) в виде легкой паутинки или в виде воронки. Пленка образуется через 12-24 ч стояния ликвора в пробирке (до 60% обнаружения ВК (+).

При менингоэнцефалите в ликворе выявляется более значительное увеличение количества белка (до 4-5,0 г/л) по сравнению с базилярной формой менингита, небольшой плеоцитоз (до 70-100 клеток в 1 мкл) лимфоцитарного характера, более выраженное снижение содержания сахара и хлоридов.

При спинальной форме менингита ликвор, как правило, ксантохромный (различной интенсивности желтой окраски). Ксантохромная окраска ликвора обусловлена в основном застойными явлениями в связи с наличием спаек между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга. Доказательством ограниченной блокады субарахноидального пространства является также различный состав ликвора ниже и выше места сращения. При пункции в люмбальном отделе выявляется ксантохромный характер ликвора с большим содержанием белка (до 100 г/л), при субокципитальной пункции - цереброспинальная жидкость остается бесцветной, содержит небольшое либо нормальное количество белка. Количество клеток в ликворе небольшое, 60-80 в 1 мкл, т. е. выявляется белково-клеточная диссоциация. Значительно снижается содержание сахара и хлоридов в ликворе.

Течение заболевания зависит от степени поражения внутренних органов, от возрастной реактивности организма, вирулентности микроба и его чувствительности к применяемым препаратам, а также от срока начала лечения.

При своевременном, до 10-го дня установленном диагнозе и рано начатом лечении, через 1-2 нед отмечается улучшение самочувствия -уменьшается головная боль, исчезает рвота, улучшается аппетит. Полная нормализация состояния у большинства детей наступает через 2-3 мес лечения. Менингеальные симптомы становятся менее интенсивными с 3-4-й нед и ликвидируются полностью за 2-3 мес лечения, редко - позднее. Расстройства черепно-мозговой иннервации остаются дольше менингеальных симптомов.

Очаговые симптомы поражения нервной системы постепенно исчезают, но в части случаев остаются стойкими. В периоде выздоровления могут наблюдаться эндокринные расстройства в виде ожирения и гипертрихоза. В дальнейшем после выздоровления ожирение исчезает, усиленный рост волос прекращается.

Осложнения различного характера возникают тем чаще, чем позднее начато лечение. Двигательные расстройства проявляются преимущественно в виде центральных парезов или параличей конечностей.

Развитие энцефалита может привести к нарушению состояния больного, доходящего до степени идиотии.

К поздним осложнениям можно отнести эпилептические припадки, возникающие у 3-4% больных в первые 2 года после перенесенного менингита.

Рецидивы при туберкулезном менингите могут возникнуть в различные сроки после клинического выздоровления у детей различного возраста и даже при рано начатом лечении. Первыми симптомами рецидива являются ухудшение общего состояния, повышение температуры, вялость, отсутствие аппетита, головная боль, рвота. Менингеальные симптомы постепенно нарастают. В цереброспинальной жидкости отмечается плеоцитоз и увеличивается количество белка. Исход первого рецидива чаще благоприятный, повторные рецидивы протекают более тяжело и прогноз менее благоприятный.

Обоснование диагноза. Диагностировать туберкулезный менингит необходимо до 7-10 дня болезни еще в период экссудативной фазы воспаления. В этих случаях можно надеяться на полное излечение. Основным решающим исследованием для установления диагноза менингита является исследование цереброспинальной жидкости. При постановке диагноза необходимо учесть следующие данные:

1. Анамнез. Сведения о контакте с больным туберкулезом.

2. Характер туберкулиновых проб, сроки ревакцинации; при этом следует учесть, что вследствие тяжелого состояния ребенка туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.

3. Клиническое обследование: характер начала и течения менингита, состояние сознания, выраженность менингеальных симптомов, характер ликвора.

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Выявление активного туберкулеза или следов первичной инфекции. Однако следует подчеркнуть, что их отсутствие не позволяет отвергнуть туберкулезную этиологию менингита.

5. Исследование глазного дна. Выявление туберкулезных бугорков на сетчатой оболочке глаза с несомненностью указывает на туберкулезную этиологию менингита. Застойные соски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления и тем самым диктуют необходимость исследования цереброспинальной жидкости.

6. Люмбальная пункция и характер изменения ликвора является решающим методом исследования при выяснении этиологии менингита.

7. Бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости и определение в ней микобактерий туберкулеза является бесспорным доказательством туберкулезной природы менингита.

Комплексная логическая оценка всех полученных данных позволяет решить вопрос о диагнозе и начать лечение.

Исход туберкулезного менингита зависит от своевременности начала и длительности лечения, от характера туберкулезного процесса в других органах и от возраста ребенка (прогноз у ребенка в возрасте до 3 лет хуже по сравнению с более старшим возрастом).

Дифференциальный диагноз. При различных острых заболеваниях (пневмония, грипп, дизентерия, болезнь Боткина и др.) у детей наблюдается раздражение мозговых оболочек, обусловленное быстро-проходящим отеком оболочек без истинных признаков воспаления. В подобных случаях дети могут жаловаться на головную боль, рвоту, появляются положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга). Цереброспинальная жидкость у таких детей при дополнительной люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, но состав ее не меняется. Такое состояние обозначается термином «менингизм». С улучшением общего состояния ребенка исчезают и явления менингизма. Однако исключить в подобных случаях менингит можно только после исследования ликвора.

Серозные менингиты - серозное воспаление мягких мозговых оболочек головного мозга. Установлено вирусное происхождение большинства острых серозных менингитов. Патоморфологической основой их является гиперемия и отек мягких мозговых оболочек, лим-фоцитарная инфильтрация и выраженные изменения в сосудистых сплетениях мозговых желудочков. При распространении воспалительного процесса на кору мозга заболевание протекает как менингоэнце-фалит.

К серозным менингитам относятся: острый серозный лимфоцитарный менингит, менингиты, вызванные энтовирусами, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, клещевого энцефалита, полиомиелита и др., а также при некоторых инфекциях, пневмониях, сыпном и брюшном тифе, скарлатине, кори, ветряной оспе. При проведении дифференциального диагноза туберкулезного менингита с серозным можно для большинства случаев серозных менингитов считать наиболее типичными следующие особенности:

1. Острое начало и течение.

2. Повышение температуры до высоких цифр в начале заболевания.

3. Выраженность менингеального синдрома с самого начала болезни.

4. Нарушение состояния в острый период и быстрое его восстановление.

5. Значительно увеличенный лимфоцитарный цитоз в цереброспинальной жидкости с нормальным (иногда повышенным) количеством сахара при умеренном повышении белка. Пленка выпадает редко.

6. Очаговые симптомы (парезы черепно-мозговых нервов) имеют тенденцию к быстрому и полному обратному развитию.

7. Обострений и рецидивов не наблюдается.

8. Следует учитывать эпидемиологический анамнез и наличие других признаков патологии (например, увеличение околоушных лимфатических узлов и т.д.).

Гнойные менингиты. Летальность при гнойных менингитах, несмотря на большое количество антибиотиков и химиопрепаратов, остается достаточно высокой. Особенно велика летальность среди детей раннего возраста. Причинами летальных исходов часто являются поздняя диагностика и неправильная терапия.

В большинстве случаев гнойное воспаление мозговых оболочек вызывается небольшой группой микробов - менингококками, пневмококками, стрептококками. Возможны менингиты смешанной этиологии. Отсутствие в посевах возбудителя связывают с ранним применением антибиотиков. Возбудитель проникает в мозговые оболочки чаще всего гематогенным путем, возможен контактный путь (при отитах, мастоидитах, абсцессе мозга, травмах черепа) проникновения инфекции.

При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать следующие различия:

- эпидемиологическая ситуация;

- острое, иногда молниеносное, начало заболевания;

- отсутствие поражения черепно-мозговых нервов и соответствующей симптоматики;

- выраженный воспалительный характер периферической крови;

- гнойный характер цереброспинальной жидкости;

- обнаружение возбудителя в ликворе;

- быстрая положительная динамика на фоне неспецифической терапии (10-14-й день).