Студопедия — МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ






Дифференциальный диагноз ММ строится на основе анализа резуль­татов целого ряда общих и специальных лабораторных тестов и клинических данных. Проводя дифференциальную диагностику ММ с другими заболеваниями, следует иметь в виду, что плазмоцитоз в со­четании с умеренно выраженной парапротеинемией может наблюдать­ся при целом ряде заболеваний и реактивных состояний, причем спектр диагностических ошибок может быть достаточно широким.

Клинические проявления ММ чрезвычайно разнообразны, но в зна­чительной мере они определяются нарушением продукции кроветвор­ных клеток, склонностью к инфекционным осложнениям, наличием и выраженностью литических изменений костей скелета (главным об­разом плоских костей) и нарушением функции почек.

Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциаль­ной диагностики между ММ и доброкачественными моноклональными гаммапатиями (парапротеинемиями). Под доброкачественной па­рапротеинемией понимают наличие парапротеина в сыворотке здоро­вых (или больных) людей без прогрессирующего злокачественного заболевания лимфоплазмоцитарной системы. При доброкачественной парапротеинемии предполагается наличие в организме в течение дли­тельного времени (в большинстве случаев до конца жизни) особого синтезирующего этот белок клона клеток, не проявляющих агрессив­ных свойств злокачественной опухоли. Парапротеинемия может на­блюдаться у больных сахарным диабетом, хроническим бронхитом, при патологии печени и других заболеваниях. Такая белковая анома­лия называется идиопатической или эссенциальной. Частота доброкачественной парапротеинемии увеличивается с возрастом и выявляется более чем у 3% практически здоровых лиц старше 70 лет. Добро­качественные парапротеинемии чаще всего принадлежат к классу G и типу κ. По результатам исследования 164 пациентов с доброкачественной парапротеинемией, у 114 (70%) из них был выявлен парапротеин класса G, у 29 (18%) - А, у 12 (7%) - М, у 7 пациентов отмечена двойная парапротеинемия, у 2 об­наружен только белок Бенс-Джонса и у 2 класс парапротеина не был оп­ределен. Главный диагностический критерий доброкачественной парапротеинемии - сохранение устойчивого, не прогрессирующего уровня моноклонального протеина в течение длительного времени, без разви­тия дополнительных симптомов. В 20% случаев при дальнейшем на­блюдении у больных диагностируют ММ, макроглобулинемию Вальденстрема или другую злокачественную моноклональную гаммапатию. Но парапротеинемия может существовать годами и даже десятилетиями без перехода в злокаче­ственное заболевание.

Большое практическое значение имеют дифференциальный диагноз моноклональных гаммапатий (МГ) и отличие злокачественных МГ от доброкачественных. При доброкачественных формах МГ пролиферация плазматических клеток контролируется таким образом, что кли­нические симптомы отсутствуют. При злокачественных формах проис­ходит бесконтрольная пролиферация опухолевых клеток, которая в конечном итоге обусловливает клиническую картину заболевания. Электрофоретическое исследование белков сыворотки – наиболее важный диагностический тест: у 80% больных МГ выявляется харак­терный моноклональный протеин. Необходимо количественное определение Ig, составляющих моноклональный пик: эти данные характеризуют секреторную активность опухоли и позволяют дифференцировать доброкачественные варианты МГ от злокачественных. Количественное определение не вовлеченных в моноклональный пик иммуноглобулинов также помогает дифференцировать доброкаче­ственные МГ от злокачественных: содержание нормальное в первом случае и сниженное во втором. Анализируя литератур­ные данные, М. Englis и М. Englisova (1970) пришли к заключению, что лишь у 10% лиц с доброкачественной парапротеинемией количество аномального белка превышает 2г%, а у 2/3 больных оно менее 1г%, что существенно ниже, чем у больных ММ. Соответственно умерен­ной в большинстве случаев концентрации парапротеина в сыворотке при доброкачественной парапротеинемии содержание общего белка, как правило, остается в пределах нормы или повышается незначитель­но. Важное значение имеет стабильность уров­ня парапротеина, поэтому обязательны повторные его исследования с интервалом в 4-6 месяцев. В отличие от ММ, при которой наблюдается снижение содержания нормальных Ig, у лиц с добро­качественной парапротеинемией их содержание обычно остается в пределах нормы. Нормальное содержание физиологических Ig и низ­кая концентрация парапротеина при отсутствии других признаков, характерных для ММ, позволяют предположить наличие доброкаче­ственной парапротеинемии.

Среди других критериев доброкачественной парапротеинемии в от­личие от злокачественной следует отметить отсутствие в моче белка Бенс-Джонса. Поэтому электрофоретическое исследование мочи допол­няет исследование сыворотки, хотя необходи­мо помнить, что белок Бенс-Джонса зачастую не выявляется и при парапротеинемических вариантах ММ. Важную роль в диагностике МГ играет оценка функции почек. Следует определять уровень креатинина сыворотки и остаточный азот крови, которые являются показателя­ми функциональной активности клубочков почки. Для ММ типичны нарушения функции почек, они постоянны в случаях миеломы легких цепей. Оссалгический синдром, является ведущим у преобладающего большинства больных ММ уже в дебюте заболевания. Одной из при­чин развития костных деструкции при ММ считается появление в ко­стях скелета миеломноклеточных разрастаний. Поэтому важное место в диагностике ММ занимает рентгенологическое исследование костей скелета. При необходимости осуществляется сцинтиграфия, которая позволяет обнаружить деструктивные процессы на ранних стадиях. На­блюдается локальный и генерализованный остеолиз, нарушается фосфорно-кальциевый обмен, в крови и моче нередко обнаруживаются высокие концентрации кальция и фосфора. Гиперкальциемия нетипична для доброкачественной парапротеинемии. Между тем высокий уровень кальция сыворотки служит одним из главных лабораторных критери­ев диагностики ММ. Необходимо определение уровней β2-микроглобулина сыворотки: этот показатель нередко повышен у больных MM.

Важное место в диагностике МГ занимает исследование костного мозга. Диагностическим признаком ММ считают выявление атипичных двух-трехъядерных плазматических клеток, суммарное количество которых должно быть более 10%, скоплений плазматических клеток в виде пластов при отсутствии признаков иммунного ответа. Обнару­жение моноклональных плазматических клеток иммунопероксидазным методом свидетельствует в пользу ММ. Данные цитогенетического анализа подтверждают или отвергают наличие злокачественного кло­на клеток, позволяют осуществлять мониторинг за пролиферативной активностью опухолевых клеток. В качестве дополнительного иссле­дования при установлении диагноза МГ используются метод мечения плазматических клеток тимидином (при МГ индекс метки менее 1%), метод иммунофиксации и Western blot анализ (последний дает допол­нительную информацию в случаях, когда иммуноэлектрофорез недо­статочно чувствителен для выявления моноклонального протеина, в частности для выявления секреции моноклонального Ig у больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом или лимфомой), метод изоэлектрического фокусирования (для выявления моноклональных легких цепей в моче и других жидкостях), метод про­точной цитометрии, позволяющий продемонстрировать моноклональную природу клеточной пролиферации даже при невысоком содержа­нии моноклональных лимфоидных клеток в периферической крови и метод лазерной нефелометрии (nephelometry-laser), позволяющий тести­ровать IgG, IgA и IgM, а также соотношение κ/λ.

С целью дифференциальной диагностики моноклональных гаммапатий и ММ используют иммунофенотипирование плазматических клеток костного мозга (CD38, CD138, CD19, CD56, CD28, CD117, sIg). Обна­ружено, что хотя резидуальные поликлональные плазматические клетки и выявляются при моноклональных гаммапатиях, частота их существенно ниже, чем у больных ММ.

Однако следует помнить о возможной злокачественной трансформа­ции. Было отмечено, что относительный риск злокачествен­ной трансформации выше при наличии клонов IgA и IgM, чем IgG. При всех трех типах МГ риск злокачественной трансформации был выше среди женщин, чем среди мужчин, и увеличивался по мере роста кон­центрации Ig. Гипогаммаглобулинемия ассоциирова­лась с частой трансформацией у пациентов с IgG-типом МГ. Кроме того, риск трансформации был меньше у пожилых пациентов. Авторы обращают внимание на очень высокий риск развития у пациентов с МГ множественной миеломы, болезни Вальденстрема и неходжкинских лимфом, причем независимо от времени выявления у больных М-градиента при электрофорезе сывороточных белков.

Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике ММ, особенно в случае выявления гиперсекреции IgM, и макроглобулинемии Валь­денстрема (MB). Однако IgM-миелома - это очень редкий вариант ММ. МВ встреча­ется значительно чаще. Это заболевание может быть определено как хронический сублейкемический лейкоз В-клеточной природы, морфо­логически представленный лимфоцитами, плазмоцитами и всеми пе­реходными формами клеток и характеризующийся продукцией PIgM. Локальные внекостномозговые лимфатические опухоли с продукцией IgM (IgM-секретирующие лимфомы) к этой нозологической форме относить не следует, во всяком случае, до стадии костномозговой ге­нерализации, когда они становятся практически неразличимыми. Клиническая картина MB харак­теризуется, с одной стороны, лейкемической пролиферацией специфи­ческих лимфоидных элементов в костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах, с другой, присутствием IgM в сыворотке кро­ви и нередко белка Бенс-Джонса в моче. Лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия считаются характерными (хотя и не обязательными) признаками. В цитологических препаратах костного мозга преоблада­ют крупные лимфоциты с плазматизированной цитоплазмой, в вакуолях которой можно выявить ШИК-позитивные белковые включения IgM. Наряду с этим обнаруживается много моноцитоидных клеток, напоминающих клетки при инфекционном мононуклеозе, и обычно малых лимфоцитов. Иногда увеличен процент плазматических клеток (до 10-20%). У некоторых больных морфологическая картина кост­ного мозга неотличима от таковой при хроническом лимфолейкозе или неходжкинской лимфоме низкой степени злокачественно­сти. При исследовании в электронном микроскопе в лимфоидных эле­ментах при MB в отличие от обычных лимфоцитов обнаруживается хорошо развитая эндоплазматическая сеть, в цистернах которой содер­жится IgM - свидетельство макроглобулинсекретирующей функции клеток. Гистологически в костном мозге чаще выявляется диффузная лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация. Характерны утолщение сосудов, плазматическое пропитывание их стенок, внутри- и внесосудистые скопления белковых масс. В отличие от ММ часто встречается фиброз стромы костного мозга. Не характерны и литические очаги в костях. Остеодеструктивный процесс встречается у 5-6% больных MB, лишь в поздних фазах болезни наблюдается более частое пора­жение костей скелета. Гиперкальциемия и почечная недостаточность также наблюдаются довольно редко. У 40% больных выявляется син­дром повышенной вязкости. По сравнению с ММ он наблюдается чаще и выражен значительно резче. Практически для распознавания MB не­обходимы и достаточны два критерия: морфологическое доказатель­ство костномозгового лимфопролиферативного процесса и выявление моноклональной макроглобулинемии. Цитологическое исследование не всегда информативно в связи с трудностью получения достаточного количества костного мозга при пункции вследствие фиброза стромы. В связи с этим для диагностики MB необходима трепанобиопсия. Мор­фологическое исследование костного мозга при количестве лимфо­цитов менее 20-30% и плазматических клеток менее 10-15% не по­зволяет быть уверенным в опухолевой природе. Следует отметить, что содер­жание нормальных иммуноглобулинов, как правило, снижается лишь при появлении клинических признаков опухоли. Выявление белка Бенс-Джонса в этих ситуациях помогает распознать MB.

Осуществляя дифференциальную диагностику ММ с другими пато­логическими процессами, безусловно, следует помнить о болезни тя­желых цепей (БТЦ). Для БТЦ характерны В-клеточные лимфатичес­кие опухоли с крайне разнообразными морфологическими и клиничес­кими проявлениями, характерной особенностью которых является секреция фрагментов тяжелых (Н) цепей различных классов Ig.

В соответствии с типами тяжелых цепей выделяют 4 клинически раз­личных варианта болезни тяжелых цепей: γ, α, μ и δ. Диагностика всех вариантов БТЦ основывается на иммунохимическом анализе сывороточных белков, позволяющем выявить струк­турно неполноценные Н-цепи, не связанные с легкими цепями. При этом характерно отсутствие типичного М-градиента на электрофореграмме, выраженная анодная подвижность и гетерогенность моноклонального белка при иммуноэлектрофоретическом исследовании, образование очень крупного и светлого (из-за низкой плотности преципитата) кольца при исследовании сы­воротки методом радиальной иммунодиффузии (РИД) с антисыворот­кой к соответствующим Н-цепям. Последнее является признаком структурной неполноценности патологического Ig.

Болезнь γ-цепей характеризуется разнообразием клинической, па-томорфологической и иммунохимической картины. Средний возраст больных в момент постановки диагноза составляет около 60 лет, од­нако заболевание может встречаться у детей и подростков. Болезнь проявляется лимфаденопатией (увеличиваются преимущественно шей­ные лимфатические узлы), гепатоспленомегалией (в 60% случаев), конституциональными симптомами, выявлением моноклонального пика γ-тяжелых цепей в сыворотке и моче. Из общих симптомов следует отметить эпизоды гипертермии, ночной пот, слабость, снижение массы тела, что может быть связано с прояв­лением вторичного иммунодефицита и рецидивирующими на его фоне инфекционными осложнениями. Морфологическую основу опухоли составляют лимфоидные и плазматические элементы (разной степени зрелости). Поражение костного мозга обнаруживается примерно в половине случаев БТЦ-γ. Степень его вовлеченности в патологический процесс различна: от массивной диффузной инфильтрации опухолевыми клетками до об­разования небольших единичных лимфоидных скоплений без изме­нения костномозговой формулы и клеточного состава крови. Нередко картина костного мозга аналогична таковой при макроглобулинемии Вальденстрема, реже при ММ и хроническом лимфолейкозе. Зачастую при БТЦ-γ в процесс вовлекают­ся нелимфатические органы (щитовидная железа, слюнные железы, кожа и подкожная клетчатка), что может быть единственным объек­том опухолевой пролиферации. Самым характерным для метастатического поражения органов и подкожной клетчатки, но в то же время и трудным для трак­товки является сочетание лимфоидно-плазматической пролиферации с наличием существенного количества гистиоцитов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, эозинофилов, больших незрелых иммунобластов с необычными ядрами, напоминающими ядра клеток Березовского-Штернберга, а также с избыточной васкуляризацией тка­ни опухоли и реакцией эндотелия мелких. У таких больных отмечается наибольшее коли­чество неправильных диагнозов, включая лимфому Ходжкина, ангиоиммунобластную лимфому, атипичный гранулематозный процесс. Клинически опухоль проявляется возник­новением немногочисленных или чаще множественных «бляшек», «узелков», приподнятых над поверхностью кожи, красного или багро­вого цвета, от 0,5 до 3 см в диаметре, располагающихся практически по всей поверхности тела, в том числе на волосистой части головы. За­болевание иногда сопровождается аутоиммунными процессами с кли­нической картиной ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолити­ческой анемии или тромбоцитопении, системной красной волчанки, синдрома Шегрена и др., которые могут быть первыми проявлениями основного заболевания. В периферической крови таких больных чаще выявляют нормохромную анемию (за исключением случаев, сопровож­дающихся гемолитической анемией), число лейкоцитов варьирует от низкого до высокого, в формуле могут обнаруживаться единичные плаз­матические клетки, иногда лимфоцитоз. СОЭ также изменяется от нор­мальных значений до существенного увеличения. Количество белка БТЦ-γ в сыворотке крови при электрофорезе колеблется в широких пределах: от минимального до 90 г/л. Патологический белок при БТЦ-γ представлен всеми четырьмя подклассами IgG, но главным образом IgG. Нередко классический М-градиент на электрофореграмме отсутствует, что связано с низкой концентрацией парапротеина в сыворотке. Идентифицировать эти белки позволяет иммуноэлектрофоретическое исследование, показывающее наличие в сыворотке «быстрого» Ig, реагирующего с антисывороткой к Fc-фрагменту γ-цепей, а также легких цепей обоих типов. Секреция белка Бенс-Джонса у боль­ных, как правило, отсутствует. Однако необходимо электрофоретическое исследование концентрированной мочи, при этом практически у всех больных с БТЦ-γ удается выявить специфический парапротеин. Течение БТЦ-γ вариабельно: от агрессивного, приводящего к смерти больного в течение нескольких месяцев, до многолетнего доброкаче­ственного.

Самый частый вариант болезни тяжелых цепей - БТЦ-α, которая встречается у детей и лиц моложе 30 лет. Поражается система IgA-секретирующих клеток. Описаны два варианта болезни: абдоминальный и легочный. Легочная форма БТЦ-α проте­кает с бронхопульмональной и медиастинальной лимфаденопатией. Абдоминальная форма болезни характеризуется значительным пора­жением желудочно-кишечного тракта: преобладают симптомы тяжело­го истощения, диарея, потеря массы тела. Клиническая картина этой формы обусловлена синдромом нарушенного всасывания. Выявляется умеренная анемия, связанная с дефицитом железа, фолиевой кислоты и В12. В половине случаев на электрофореграммах сыворотки крови больных аномальных белковых изменений не обнаруживается, в остальных - широкая гетерогенная полоса в зоне α2-β-глобулинов может указывать на возможное присутствие в сыво­ротке патологического белка.

Болезнь μ-цепей является редким вариантом хронического лимфо-лейкоза, при котором гипогаммаглобулинемия сочетается с экскреци­ей большого количества свободных μ-цепей с мочой. Заболевание обычно наблюдается у лиц пожилого возраста (старше 50 лет), хотя описаны и сравнительно молодые. Выраженного увеличения лимфати­ческих узлов не бывает, но выявляется гепатоспленомегалия. В кост­ном мозге регистрируется лимфатическая инфильтрация, увеличение процента плазматических клеток, нередко вакуолизированные лимфо­циты и плазмоциты. Менее типичны остеодеструктивные изменения, изредка обнаруживается амилоидоз. Типичного М-градиента при электрофорезе белков сыворотки крови не бывает. Характерной иммунохимической чертой БТЦ-μ, в от­личие от других вариантов БТЦ, является секреция белка Бенс-Джон­са.

Что касается БТЦ-δ, то описан всего один случай с типичной клинико-морфологической картиной.

Трудности могут возникать при проведении дифференциального диагноза ММ и первичного амилоидоза (плазмоклеточной дискразии), при котором клинические проявления обусловлены отложением в тка­нях фибриллярного протеина, состоящего из фрагментов легких цепей (протеина Бенс-Джонса). Клинические проявления первичного амилоидоза складываются из МГ и симптомов поражения органов - почечной недостаточности, нефротического синдрома, кардиомиопатии, неврологических нарушений, поражений кожи, нарушений свер­тываемости. При обследовании боль­ного с подозрением на амилоидоз используются различные методы лабораторной и инструментальной диагностики. При амилоидозе в крови и моче часто находят моноклональный белок, в том числе бе­лок Бенс-Джонса, в костном мозге - плазмоцитоз. Но при содержа­нии в костном мозге более 10% плазматических клеток с тенденцией к нарастанию и наличии остеодеструктивного синдрома диагноз ММ становится более вероятным. Наиболее чувствительным методом диа­гностики амилоидного поражения сердца является эхокардиография.

Выявляются усиление эхогенности, «грануляр­ное сверкание» миокарда, нарушение его расслабления на ранних ста­диях заболевания, рестриктивная кардиомиопатия при выраженном процессе. При поражении почек часто обнаруживают протеинурию, нефротический синдром, а при УЗИ - уменьшение в размерах почек за счет их сморщивания. Однако основной и наиболее объективный метод диагностики ами­лоидоза — биопсия органа или ткани. Этот метод позволяет не толь­ко констатировать сам факт наличия амилоида в тканях, но и судить о степени амилоидоза, стадии его развития. Для этой цели использу­ют биоптаты многих органов и тканей. Наиболее часто производят биопсию почек, печени, селезенки, слизистой оболочки кишечника, десны, костного мозга, лимфатических узлов, кожи, подкожной клет­чатки. В то же время следует иметь в виду, что амилоид часто откла­дывается в стенках небольших сосудов, и биопсия внутренних органов может привести к кровотечению. Амилоидное пора­жение можно заподозрить при просмотре гистологического препарата после окраски гематоксилин-эозином (амилоид выглядит как эозинофильный внеклеточный материал).

Окончательно диагноз верифици­руется на основании результатов гистологического исследования биоптатов ткани после окраски Конго красным. Амилоид дает зеленоватое свечение при микроскопии в поляризованном свете. Под электронным микроскопом определяется типичная для всех видов амилоида фибрил­лярная структура белковых отложений. При значительном увеличении амилоидные фибриллы имеют вид полых трубочек. Из-за доступности и отсутствия побочных явлений популяр­ным местом биопсии является кожа и десна. Учитывая распространен­ность поражения соединительной ткани при данной патологии, мы считаем, что для диагностики эффективна аспирационная биопсия под­кожной жировой клетчатки, которая технически проста и может быть выполнена уже на первом этапе обследования больных, при этом фиб­риллярные отложения выявляются более чем в 80% случаев амилоидоза. При отрицательном результате рекомендуется биопсия костного мозга либо трепанобиопсия, а также биопсия слизистой оболочки тол­стой кишки.

Значительный полиморфизм клинических проявлений ММ, особен­но в начальных стадиях, нередко приводит к диагностическим ошибкам. Боль­ные длительно обследуются и лечатся у разных специалистов. Поскольку большинство больных - это лица пожилого возраста, то жалобы их на боли в спине, иногда за грудиной (в области грудины), часто трак­туются врачами как проявления пояснично-крестцового радикулита, остеохондроза с корешковым синдромом, спондилолистеза. Следу­ет отметить, что среди болевых синдромов, наблюдаемых в клиничес­кой практике, боль в спине занимает лидирующее положение. В целом, острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80-100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодически реци­дивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Высокая ча­стота признаков дегенеративно-дистрофического поражения, обнару­живаемая на спондилограммах у пациентов 30-50 лет, сформировала представления о несомненной зависимости боли от остеохондроза. Это нередко и является причиной диагностических ошибок. Безусловно, боль в спине может быть связана с любым другим патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их, - грыжей межпозвоночного диска, узким позвоночным каналом, нейрогенной хромотой. Об истинных же причинах таких симптомов врач иногда остается в неведении до тех пор, пока клинические проявления не становятся диагностически зна­чимыми, а время для назначения своевременной специфической тера­пии, таким образом, оказывается упущенным.

Локальная боль нередко носит постоянный характер, но у больных ММ она чаще меняет свою интенсивность в зависимости от положе­ния тела в пространстве или в связи с движением. Следовательно, ха­рактеристика и систематизация неврологической симптоматики при ММ имеет немаловажное значение, определяет подходы к ранней диа­гностике болезни и к разработке дополнительных методов ее лечения. Для ММ характерны патологические переломы, вызванные костными метастазами и остеопорозом. Переломы позвоночника при ММ следует дифференцировать от деформации позвоночника, связанной с такими заболеваниями, как сколиоз, остеоартроз и болезнь Шейерманна-Мау.

Необходимо помнить, что поражение костей скелета наблюдаются при целом ряде заболеваний. Так, избыток или недостаток секреции гормонов ведет к нарушению метаболизма костной ткани, развитию остеопороза и высокому риску переломов. Одно из ведущих мест в структуре вторичного остеопороза занимают болезни эндокринной системы (эндогенный гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность). Наиболее сходные изменения, напоминающие ММ, обнаруживаются при гиперпаратиреозе. При этом заболевании в патологический процесс вовлекаются кости и почки, наблюдаются гиперкальциемия и гиперкальциурия. Гиперпаратиреоз (фиброзно-кистозная остеодистрофия, болезнь Реклингхаузена) - заболевание, связанное с патологической продукцией паратиреоидного гормона гиперплазированными или опу-холево-измененными околощитовидными железами. Гиперпаратиреоз встречается преимущественно у лиц в возрасте 20-50 лет. Поражение костной си­стемы - один из постоянных симптомов гиперпаратиреоза. Характер­ным ранним признаком гиперпаратиреоза является боль в пораженных участках скелета, особенно в стопах, в области трубчатых костей, связанная с ходьбой, переменой положения, пальпацией измененных участков. На поздних стадиях заболевания доминируют деформация скелета, ча­стые патологические переломы. Рентгенологически выявляется распро­страненный остеопороз, характеризующийся равномерной зернисто­стью, мелконоздреватым «милиарным» рисунком. При его прогрессировании резко истончается кортикальный слой костей, утрачивается рентгенологический рисунок костной структуры, появляются костные кисты, которые, увеличиваясь, деформируют кость, вызывая локаль­ные вздутия, выпячивания. Встречаются кисты с множественными пе­ремычками, которые содержат гигантоклеточную или фиброретикулярную ткань. Очень характерны явления субпериостальной резорбции - поднадкостничного рассасывания костного вещества, чаще всего в кон­цевых фалангах костей. В большинстве случаев происходят изменения в костях позвоночника: от незначительной деминерализации позвон­ков до «рыбьего позвонка», иногда с переломами тел позвонков. Реже встречаются изменения костей черепа, которые не отличаются от из­менений в длинных трубчатых костях. Исчезает кортикальный слой зубных альвеол. Патогномоничны эпулиды верхней и нижней челюс­тей.

Почки в патологический процесс вовлекаются более чем у 60% больных гиперпаратиреозом, однако чаще это поражение протекает в виде мочекамен­ной болезни. Позднее доминируют нефрокальциноз, прогрессирующая хроническая почечная недостаточность и уремия, артериальная гипертензия. В отличие от ММ при гиперпаратиреозе нередко наблюдаются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, что связано с повышением под воз­действием гиперпа-ратиреоза секреции гастрина и соляной кислоты. Встречается также панкреатит, причем ха­рактерно его хроническое течение с болевым синдромом, рвотой, стеатореей. Диагностическое значение имеют изменения органов зрения - обызвествления в области век, кератопатия. Постоянным признаком гиперпаратиреоза являются гиперкальциемия и кальциурия, реже - гипофосфатемия и гипомагниемия. В сыворотке крови увеличена активность ще­лочной фосфатазы. Прямой и более информативный метод диагнос­тики - определение в крови уровня паратгормона, который при гиперпаратиреозе всегда повышен. Выявление увеличенной СОЭ, белка Бенс-Джонса в моче, парапротеинемии, М-градиента при электрофорезе белков сы­воротки, опухолевых плазматических клеток в костном мозге, отсут­ствие поднакостничной резорбции костей скелета свидетельствует в пользу ММ.

Некоторые трудности могут возникнуть при дифференциальной диа­гностике болезни Педжета. Заболевание наблюдается у людей пожи­лого и старческого возраста, приводит к активной деструкции и интен­сивному обновлению костной ткани. На фоне хорошего общего со­стояния больных вдруг начинают беспокоить боли в костях. Однако рентгенологически не удается выявить остеопороз, наоборот, перестро­енная кость имеет множественные участки уплотнения с характерным «ватным» рисунком. Чаще поражаются кости черепа и подвздошные кости. Функция почек не страдает. Содержание кальция и фосфора в крови не изменено, а активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышена. Обнаружение увеличенной СОЭ наводит врача на мысль об опухоли неуточненной локализации. Выявление в анализе мочи белка дает повод заподозрить патологию почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит), что может привести к назначению необоснованных диагностических (нередко опасных) процедур, напри­мер экскреторной урографии с риском развития острой почечной не­достаточности или биопсии почек, которая опасна для таких пациен­тов из-за глубоких нарушений в системе гемостаза и реологических свойств крови. В том случае, если пожилой пациент предъяв­ляет жалобы на боли за грудиной (в области грудины), необходи­мы выяснение характера болевого синдрома, анамнеза заболевания, тщательный осмотр, включающий аускультацию сердца, определение пульса и артериального давления, электрокардиография. Это позволяет исключить ишемическую болезнь сердца. В практике работы врачей-гастроэнтерологов боли за грудиной приходится дифференцировать от болей, связанных с различными заболеваниями пищевода, особенно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Между тем правильная оценка жалоб больного, осмотр и проведе­ние минимального числа исследований уже на догоспитальном этапе позволяет врачу заподозрить ММ. В качестве скринирующих исследо­ваний у больных с оссалгиями следует рекомендовать рентгенографию костей скелета, а при обнаружении белка в моче - исследование мочи на присутствие белка Бенс-Джонса. При увеличенной СОЭ показан электрофорез белков сыворотки крови для выявления М-градиента и определение хотя бы основных сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM). Этих исследований вполне достаточно для постанов­ки предварительного диагноза. Безусловно, для его уточнения необхо­димо выполнение пункции грудины, трепанобиопсии, исследование различных классов сывороточных Ig. В то же время при солитарной (костной или внекостной) миеломе пунктат костного мозга, как правило, не изменен. В этих случаях диагностические со­мнения могут быть разрешены лишь при пункции обнаруженного об­разования и выявлении типичной картины опухоли из плазматичес­ких клеток. Имеются описания отдельных случаев ММ, которая де­бютировала поражением легких, увеличением лимфатических узлов, появлением мягкотканных опухолевидных образований на груди, ко­нечностях, в молочных железах, в брюшной полости, лобной области, краниально и интракраниально с поражением черепно-мозговых не­рвов, области нижней челюсти, орбиты, синдромом Шегрена, клини­кой мезентериального панникулита и т.д.

Вторичные МГ развиваются как осложнения различных заболева­ний: коллагенозов, остеомиелита, дерматитов, воспалительных заболе­ваний желчевыводящих путей, септических процессов. Обычно уро­вень моноклонального глобулина у таких больших невысок, заболева­ние протекает доброкачественно. Парапротеинемия обнаружена почти при всех локализациях рака (рак легких, прямой кишки, печени, яич­ников, матки, молочной железы и т. д.). Множественные поражения костей, сопровождающиеся плазмоклеточной инфильтрацией костно­го мозга и парапротеинемией, встречаются при некоторых формах рака в случае метастазирования в кости и костный мозг. Однако сочетание парапротеинемии и рака иногда наблюдается не только у больных с метастазами опухоли, но и без них. Отмечены повышенные, нормаль­ные и пониженные уровни общего белка сыворотки, но в среднем по­казатели протеинемии значительно ниже, чем при ММ. Обнаружи­ваются парапротеины различных классов, но чаще класса G. Причи­ны парапротеинемии у больных раком разнообразны. При некоторых формах заболевания вокруг опухоли и в ней самой наблюдается плазмоклеточная инфильтрация. Например, при гипернефроме с метаста­зами в костном мозге выявляется повышенное содержание плазмати­ческих клеток. Кроме того, парапротеин может синтезироваться сами­ми раковыми клетками.

Среди заболеваний системы крови, при которых может наблюдаться парапротеинемия, следует отметить, лимфо- и миелопролиферативяые заболевания, острый лейкоз, анемии, в том числе синдром Фанкони, болезнь Гоше. По частоте парапроте­инемии третье место после ММ и макроглобулинемии Вальденстрема занимает хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). В большинстве случаев количество парапротеина невелико и поэтому общее количество бел­ка сыворотки остается нормальным, а в случае одновременно наблю­даемой парапротеинурии - даже пониженным. При ХЛЛ встречаются парапротеины всех основных классов, но чаще IgG. Следует отметить, что постоянное нарастание концентрации парапротеина в крови боль­ных ММ характерно для прогрессирования заболевания. Между тем при ХЛЛ, несмотря на снижение числа лейкоцитов в крови больных и положительную динамику других признаков болезни, уровень пара­протеина в крови нередко остается стабильно повышенным. Клиническое течение ХЛЛ у боль­ных с парапротеинемией не отличается существенными особенностя­ми от вариантов ХЛЛ, протекающих без парапротеинемии. Обычно у больных относительно небольшое количество парапротеина в сыво­ротке крови, кроме того, отсутствует выраженная парапротеинурия. В связи с этим симптомов, связанных с патогенным действием этой белковой аномалии (геморрагический диатез, различные проявления нарушений периферического кровообращения, признаки хронической почечной недостаточности и др.), при ХЛЛ не наблюдается. Однако описано сочетание В-клеточного ХЛЛ с MM. Большое диагностическое значение в таких ситуациях нередко приобретает атипичность (по размерам и форме) опухолевых миеломных клеток. В пользу диагноза ММ сви­детельствует и выраженная почечная недостаточность, которую при нормальных, а у 40% больных увеличенных размерах почек и отсут­ствии другой патологии, следует рассматривать как проявление «миеломной почки».

Парапротеинемия и/или парапротеинурия у больных с миелопро-лиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, истинная полицитемия) встречается крайне редко. При­чина парапротеинемии при этих заболеваниях не совсем ясна. У не­которых таких больных в костном мозге, кроме обычной миелоидной гиперплазии, были найдены отдельные скопления плазматических клеток и лимфоцитов, что может быть одной из причин парапротеине­мии. Высказывается также мнение, согласно которому парапротеинемия является ответной реакцией на антигенный стимул, вызванный разрас­танием патологических миелоидных элементов. Обнаружение парапротеинемии у таких больных требует тщательного обследования с целью ис­ключения ММ или других лимфопролиферативных заболеваний. Лишь только при отрицательном результате обнаруженную парапротеинемию следует связать с миелопролиферативным заболеванием. Эти больные нуждаются в наблюдении, для того чтобы своевременно уловить воз­можный переход в парапротеинемический гемобластоз.

Описано несколько случаев так называемого синдрома Шницлера, клиническая картина которого напоминает ММ. Однако синдром Шницлера характеризуется, в отличие от ММ, уртикарной сыпью с моноклональной IgM-гаммапатией. Больных беспоко­ят высокая темпер







Дата добавления: 2015-08-17; просмотров: 2132. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Понятие массовых мероприятий, их виды Под массовыми мероприятиями следует понимать совокупность действий или явлений социальной жизни с участием большого количества граждан...

Тактика действий нарядов полиции по предупреждению и пресечению правонарушений при проведении массовых мероприятий К особенностям проведения массовых мероприятий и факторам, влияющим на охрану общественного порядка и обеспечение общественной безопасности, можно отнести значительное количество субъектов, принимающих участие в их подготовке и проведении...

Тактические действия нарядов полиции по предупреждению и пресечению групповых нарушений общественного порядка и массовых беспорядков В целях предупреждения разрастания групповых нарушений общественного порядка (далееГНОП) в массовые беспорядки подразделения (наряды) полиции осуществляют следующие мероприятия...

Условия, необходимые для появления жизни История жизни и история Земли неотделимы друг от друга, так как именно в процессах развития нашей планеты как космического тела закладывались определенные физические и химические условия, необходимые для появления и развития жизни...

Метод архитекторов Этот метод является наиболее часто используемым и может применяться в трех модификациях: способ с двумя точками схода, способ с одной точкой схода, способ вертикальной плоскости и опущенного плана...

Примеры задач для самостоятельного решения. 1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P   1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия