Электрокардиограммы
Российские рекомендации
Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов
Москва 2007
Глубокоуважаемые коллеги!
Перед Вами Российские рекомендации по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. За годы, прошедшие после выхода в свет документа подобного рода, заметно изменились подходы к ведению больных острым инфарктом миокарда. Российские рекомендации по этой проблеме издаются до появления обновленных версий международных рекомендаций и отражают наиболее важные для практической медицины достижения последних лет, которые по понятным причинам не успели войти в международные документы. При этом большое внимание уделяется не только диагностике, медикаментозному и инвазивному лечению заболевания, но и вопросам организации медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, включая взаимодействие на догоспитальном и госпитальном этапах, оснащение выездных бригад «скорой медицинской помощи» и блоков интенсивного контроля. Указываются примерные сроки госпитализации подобных больных с учетом особенностей Российского здравоохранения.
Президент ВНОК, Академик РАМН Р.Г. Оганов
Издание осуществлено при спонсорской поддержке компаний ШВАРЦ ФАРМА САНОФИ-АВЕНТИС БАЙЕР ШЕРИНГ ФАРМА СОЛВЕЙ ФАРМА
Содержание 1. Введение....................................................................................................... 9 2. Терминология............................................................................................. 9 ОКСпST и ОКСбпST........................................................................................................ 10 О соотношении диагностических терминов "ОКС" и "ИМ"................................... 11 4. Клиническая картина............................................................................. 14 4.1. Прединфарктный период. Нестабильная стенокардия................................ 14 4.2. Классический (типичный) вариант ИМпST....................................................... 15 4.3. Атипичные формы ИМпST.................................................................................... 16 5. Диагностика ИМпST................................................................................ 18 5.1. Анамнез...................................................................................................................... 18 5.2. Физикальное исследование.................................................................................. 18 5.3. Клеточный состав крови и СОЭ........................................................................... 20 5.4. Повышение температуры тела............................................................................ 20 5.5. ЭКГ............................................................................................................................... 20 5.6. Биохимические маркеры некроза миокарда.................................................... 22 5.7. Рентгенография органов грудной клетки.......................................................... 24 5.8. УЗИ.............................................................................................................................. 24 5.9. Радионуклидные методы....................................................................................... 25 5.10. Дифференциальная диагностика..................................................................... 25 5.11. Оценка размеров очага поражения.................................................................. 27 5.12. Необходимые и достаточные признаки для диагностики ИМ................... 28 6. Общие принципы организации медицинской помощи больным ИМпST 28 6.1. БИК для коронарных больных.............................................................................. 31 6.1.1. Расположение и планировка БИК...................................................................... 32 6.1.2. Оборудование БИК............................................................................................... 33 6.1.3. Персонал БИК....................................................................................................... 35 6.1.5. Длительность пребывания в БИК...................................................................... 38 7. Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания............................................................................................................... 39 8. Лечение в начальном периоде заболевания................................ 40 8.1. Обезболивание. Седативная терапия............................................................... 40 8.2. Кислородотерапия................................................................................................... 42 8.3. Органические нитраты........................................................................................... 43 8.4. АСК.............................................................................................................................. 44 8.5. Клопидогрел.............................................................................................................. 45 8.6. НФГ и НМГ................................................................................................................. 45 8.7. Другие антитромботические препараты........................................................... 48 8.8. Блокаторы β-адренергических рецепторов...................................................... 50 8.9. Ингибиторы РААС................................................................................................... 51 8.10. Профилактика ФЖ................................................................................................. 53 8.11. «Метаболическая» терапия и контроль уровня глюкозы в крови............. 53 8.12. Соли магния............................................................................................................ 54 8.13. Блокаторы кальциевых каналов........................................................................ 54 8.14. Физическая активность........................................................................................ 54 8.15. Диета......................................................................................................................... 54 8.16. Регуляция физиологических отправлений.................................................... 55 9. Восстановление коронарной перфузии......................................... 55 9.1. Общая концепция.................................................................................................... 55 9.2. Значение фактора времени.................................................................................. 56
9.3. ТЛТ. Показания, противопоказания.................................................................... 56 9.4. Тромболитические препараты. Схемы лечения............................................. 58 9.5. Сопутствующая терапия........................................................................................ 59 9.6. Осложнения ТЛТ...................................................................................................... 60 9.7. Диагностика и оценка восстановления перфузии миокарда...................... 61 9.8. Реперфузионный синдром. Феномен “no-reflow”............................................ 62 9.9. ТБА.............................................................................................................................. 63 Первичная ТБА............................................................................................................... 63 ТБА после неуспешной ТЛТ......................................................................................... 66 ТБА после ТЛТ................................................................................................................ 66 «Подготовленная» ТБА................................................................................................. 67 9.10. Выбор метода реперфузионной терапии....................................................... 67 9.11. Хирургическая реваскуляризация миокарда................................................. 68 Осложнения ИМ...................................................................................... 70 10.1. Острая СН................................................................................................................ 70 10.1.1. Шок...................................................................................................................... 70 10.1.2. Застой крови в малом круге кровообращения. Отек легких......................... 71 10.1.3. Контроль показателей центральной гемодинамики...................................... 72 10.2. Лечение острой СН............................................................................................... 74 10.2.1. Лечение шока...................................................................................................... 74 10.2.1.1. Лечение артериальной гипотензии и кардиогенного шока, в основе которых лежит относительная или абсолютная гиповолемия.................................... 74 10.2.1.2. Лечение шока, обусловленного снижением функциональной способности ЛЖ 75 10.2.1.3. Лечение артериальной гипотензии и шока при тахи- и брадиаритмиях 77 10.2.2. Лечение отека легких......................................................................................... 77 10.3. Разрывы сердца..................................................................................................... 81 10.3.1. Разрыв МЖП....................................................................................................... 82 10.3.2. Инфаркт сосочковой мышцы; разрыв сосочковой мышцы........................... 83 10.3.3. Разрыв наружной стенки ЛЖ (внешний разрыв сердца)............................... 83 10.4. Острая аневризма ЛЖ.......................................................................................... 84 10.5. Артериальные ТЭ.................................................................................................. 85 10.6. ТЭЛА......................................................................................................................... 87 10.7. Перикардит............................................................................................................. 87 10.8. Повторная ишемия миокарда. Ранняя постинфарктная стенокардия. Повторный ИМ 88 10.9. Нарушения ритма и проводимости сердца.................................................... 90 10.9.1. Наджелудочковые аритмии............................................................................. 90 10.9.2. Желудочковые аритмии.................................................................................... 92 10.9.2.1. ЖЭ............................................................................................................... 92 10.9.2.2. ЖТ............................................................................................................... 92 10.9.2.3. Ускоренный идиовентрикулярный ритм.......................................... 94 10.9.2.4. ФЖ............................................................................................................... 94 10.9.3. Брадиаритмии.................................................................................................... 96 10.9.3.1. Синусовая брадикардия....................................................................... 96 10.9.3.2. Нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости 97 10.9.3.3. Асистолия желудочков.......................................................................... 99 10.10. ИМ ПЖ.................................................................................................................. 100 Изолированный ИМ ПЖ редкость. Гораздо чаще ишемическое поражение ПЖ наблюдается при ИМ нижней локализации (30-50% всех случаев). Обычно в
основе такого ИМ лежит проксимальная окклюзия правой КА, реже – огибающей...................................................................................................................... 100
|
Я убежден, что этот документ будет способствовать не только повышению качества диагностики и лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, но и станет основой для организационных решений, способствующих совершенствованию системы оказания кардиологической помощи населению нашей страны.
