Инструментальные исследованияОбязательные инструментальные исследования · УЗИ органов брюшной полости: на фоне желчнокаменной болезни обнаруживают конкременты, утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), удвоение контура стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него. Возможна пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложением фибрина, воспалительного детрита. При эмпиеме жёлчного пузыря в его полости обнаруживают средней эхогенности структуры без акустической тени (гной). · ФЭГДС проводят с целью исключения язвенной болезни как возможной причины болевого синдрома; необходим осмотр большого дуоденального сосочка. · Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения патологии лёгких и плевры. Дополнительные методы исследования · Компьютерная томография как альтернатива УЗИ. · МРТ билиарных путей. · Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую природу поражения жёлчевыводящих путей.
25. Типова клінічна картина гострого холециститу, її особливості у осіб юного та старечого віку. Специфическими симптомами острого холецистита являются болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова - Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси - Георгиевского). Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи). В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопению. Наиболее характерным симптомом острого простого холецистита является боль в правом подреберье. У половины больных наблюдаются тошнота и рвота. Температура тела нормальная или субфебрильная. Живот мягкий, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Кера, Образцова и др.
У детей дошкольного (до 7 лет) и младшего школьного возраста (8-11 лет) боли в животе бывают разлитыми или неопределёнными, что создаёт диагностические трудности и провоцирует врачебные ошибки. У больных подросткового возраста (12-13 лет) боль выраженная, резкая, «кинжального» характера начинает локализоваться в правом подреберье. Отмечают иррадиацию такой боли в правое плечо, лопатку, правую половину поясницы и подвздошную область.
26. Диференційна діагностика гострого холециститу. Диференціальна діагностика. Гострий холецистит найчастіше доводиться диференціювати з нирковою колькою, гострим панкреатитом, перфоративной виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки і гострим апендицитом. Ниркова колька, на відміну від нападу гострого холециститу, характеризується виникненням гострого болю в поперековій області, що іррадіює в область статевих органів і стегна, а також розвитком дизурических явищ. Температура тіла залишається нормальною, лейкоцитоз відсутній. У сечі виявляють формені елементи крові, солі. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Симптом Пастернацького позитивний. Гострий апендицит при високій локалізації червоподібного відростка може симулювати гострий холецистит. На відміну від гострого апендициту, гострий холецистит протікає з повторною блювотою жовчю, характерною іррадіацією болю у праву лопатку та плече. Симптом Мюссе при гострому апендициті відсутній. Постановку діагнозу полегшує наявність в анамнезі даних про те, що пацієнт хворий жовчнокам’яну хворобу. Гострий апендицит зазвичай протікає більш важко, для нього характерний швидкий розвиток перитоніту. Перфоративні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, головним чином прикриті, іноді симулюють гострий холецистит. Для гострого холециститу, на відміну від перфоративной виразки, характерна відсутність виразкового анамнезу та наявність вказівок на жовчнокам’яну хворобу. Гострий холецистит протікає з повторною блювотою жовчю і характерною іррадіацією болю. Біль локалізується в правому підребер’ї і наростає поступово, температура тіла підвищена. Прикриті перфорації виразок мають гострий початок. У перші години від початку захворювання з’являється виражене напруження м’язів передньої черевної стінки. Нерідко відзначається локальний біль у правій здухвинній області внаслідок затікання шлункового вмісту, що не характерно для гострого холециститу. При гострому холециститі печінкова тупість збережена. Гострий панкреатит, на відміну від гострого холециститу, протікає з швидко наростаючими явищами інтоксикації, тахікардією, парезом кишок. Біль локалізується переважно в лівому підребер’ї чи надчеревній області, носить оперізуючий характер. Вона супроводжується частою, а іноді нестримною блювотою.
27. Діагностична програма. При лабораторному дослідженні виявляється лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШЗЕ. Як правило, зміни залежать від глибини морфологічних змін у жовчному міхурі. При деструктивних формах холециститу, а також при розвитку септичних ускладнень збільшується концентрація сечовини. В процесі розвитку жовтяниці визначається гіпербілірубінемія, в основному за рахунок прямого білірубіну, змінюється колір сечі, визначається позитивна реакція на жовчні пігменти. Серед інструментальних методів діагностики чільне місце посідає ультразвукове дослідження, яке на даний час є методом вибору. При цьому є можливість візуалізувати жовчний міхур, жовчні протоки, визначити стан їх стінок, наявність конкрементів, отримати дані про стан навколишніх тканин (діагностувати параміхуровий інфільтрат, абсцес) та сусідніх органів (печінка, підшлункова залоза). Інформативність методу складає 80-90% і зростає майже до 100% при застосуванні дво- і тривимірних УЗ сканерів. Специфічних протипоказань до застосування цього методу немає. Останнім часом для діагностики патології жовчного міхура (гострого холециститу зокрема) все ширше використовують комп’ютерну та магнітноядернорезонансну томографію. Перевага цих методів полягає у високій інформативності. Корисним для діагностики, особливо диференційної, може бути термографія. Розвиток деструктивних форм холециститу супроводжується різким підсиленням інтенсивності інфрачервоного випромінювання в ділянці жовчного міхура, що реєструється приладом. Використовують також лапароскопію, останнім часом усе ширше - відеолапароскопію. При цьому визначають характерні прояви гострого холециститу, а також деякі ускладнення, наприклад, інфільтрат, перитоніт. У процесі дослідження можна виконати транспарієтальну пункцію жовчного міхура, вивчити характер його вмісту, ввести контраст для подальшого рентгенологічного дослідження. Усім хворим з патологією жовчного міхура слід виконувати ФГДС. При гострому холециститі спостерігається набряк та інфільтрація слизової оболонки антрального відділу шлунку та ДПК, іноді з крововиливами, контактна кровоточивість. Для механічної жовтяниці на грунті холедохолітіаза або холангіта, крім набряку слизової оболонки, характерне жовте її забарвлення, збільшення розмірів великого дуоденального сосочка, нашарування фібрину на його слизовій оболонці.
28. Лікувальна програма. Консервативне лікування складається з комплексу заходів, які впливають на різні ланки захворювання. Режим ІІ. У перші дні хворих обмежують у прийомі їжі, згодом призначають дієту № 5 за Певзнером. Для покращення відтоку жовчі вводять спазмолітичні препарати: но-шпа 2,0, папаверин 2% - 2,0 (в/в, в/м), платифілін 0,2% - 1,0, атропін 0,1% - 1,0 підшкірно. Останні два препарати зменшують також секрецію залоз слизової оболонки, підшлункової залози. Для боротьби з болем широко використовують ненаркотичні аналгетики - аналгін 50% - 2,0, а також препарати комбінованої - спазмолітичної та аналгетичної дії: баралгін, спазган, спазмалгон тощо. Введення цих засобів поєднують з антигістамінними препаратами: 1% дімедрол, 2,5% діпразин, 1-2% супрастин тощо, які потенціюють дію аналгетиків та мають певний седативний ефект. Наркотичні аналгетики призначати не бажано внаслідок їх спазмуючої дії на сфінктер Оді. Однак, при необхідності введення, їх поєднують зі спазмолітиками. Хороший знеболюючий ефект має новокаїнова блокада круглої зв’язки печінки. Антибактеріальну терапію проводять згідно загальноприйнятих правил. Доцільно використовувати антибіотики, які мають здатність концентруватись у жовчі: гентаміцин, вібраміцин (застосовується при відсутності уражень печінки), цефобід - концентрується в жовчі навіть в умовах механічної жовтяниці. При необхідності використовують антибактеріальні препарати інших груп: бісептол, метранідазол та ін. З метою нормалізації процесів обміну, загального гомеостазу застосовують інфузійну терапію. При наявності механічної жовтяниці об’єм інфузій повинен збільшуватись, вводять сечогінні препарати (лазікс, фурасемід) та гепатопротектори: ліпоєва кислота 2%-2,0 в/в, ліпамід, есенціале та ін. При холецистопанкреатиті хворим додатково необхідно призначити інгібітори протеаз та препарати, які пригнічують функцію підшлункової залози.
29. Ускладнення гострого холециститу. 1. Параміхуровий інфільтрат 2. Параміхуровий абсцес 3. Емпієма жовчного міхура 4. Перфорація міхура 5. Перитоніт 6. Холедохолітіаз 7. Холангіт (запалення внутрішньо- та позапечінкових жовчних шляхів) 8. Обструкція холедоха 9. Абсцеси печінки.
30. Особливості клінічної картини гострого холециститу при наявності супутньої патології. Бескаменные процессы встречаются в практике неотложной хирургии не более чем в 2-5% случаев - в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом или сахарным диабетом. Большие трудности возникают при дифференциации острого холецистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болезни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также наличие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забрасыванию желчи в последний. Таким образом, заболевание одного органа может вовлечь в патологический процесс другой — развивается холецистопанкреатит или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.
31. Клінічна картина ускладнень гострого холециститу та їх диференційна діагностика. Эмпиема жёлчного пузыря - гнойное воспаление жёлчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в его полости; Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жёлчного пузыря. Иногда эмпиемой осложняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, особенно если в протоке остаются камни. Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), но у больных старческого возраста они могут быть смазанными. Хирургическое лечение в сочетании с антибиотиками сопровождается высоким процентом послеоперационных септических осложнений. Эффективным альтернативным методом служит чрескожная холецистостомия.
|
