Обследование беременных женщин в I триместре
I триместр беременности является решающим в прогнозировании ее исхода для матери и плода, поэтому необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска. Первый осмотр производят в 8—14 нед беременности. Далее график обязательных осмотров включает сроки гестации: 20—24 нед, 36—38 нед, 40—41 нед. Основные задачи обследования в I триместре следующие: ▲ Установление наличия беременности, определение ее срока, дату предполагаемых родов. При необходимости вопрос о сроке беременности решают с учетом данных УЗИ. ▲ Обследование состояния здоровья беременной женщины для выявления факторов риска развития осложнений матери и плода. После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в процессе беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям — другие специалисты). ▲ Решение вопроса о возможности сохранения или рекомендации прерывания беременности, если она угрожает жизни или представляет опасность рождения больного неполноценного ребенка. ▲ Составление индивидуального плана обследования и проведения алгоритма пренатального мониторинга. ▲ Рекомендации по рациональному питанию, соблюдению режима труда и отдыха, психологической подготовке к материнству. ▲ Профилактика и лечение осложнений во время беременности. При первом общении врача с беременной женщиной необходимо следующее:
1. Выявить: ▲ Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). При ознакомлении с семейным анамнезом следует выделить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла, количестве беременностей, интервалах между ними, исходах родов, массе новорожденных, развитии и здоровье детей. Необходимы также данные об абортах и их осложнениях, перенесенных операциях, гинекологических заболеваниях, бесплодии. Важно выявить, не было ли лапароскопических операций, в том числе удаления миоматозных узлов. ▲ Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. Необходимо получить сведения о таких перенесенных заболеваниях, как краснуха, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях. ▲ Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности. 2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование. При первом осмотре беременной оценивают рост, характер телосложения, массу тела, размеры таза. Измеряют артериальное давление на обеих руках, исследуют состояние сердца, органов дыхания, щитовидной и молочных желез, печени, органов брюшной полости. Обязательным является влагалищное исследование (осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, величина матки, ее консистенция, тонус, область придатков). В 10 нед беременности необходимо зафиксировать артериальное давление. При нормальном развитии беременности оно должно быть в пределах 120/80—115/70 мм рт. ст. Наличие гипертензии в этот срок является основанием для углубленного обследования на предмет почечной патологии или наличия гипертонической болезни, а также о возможности сниженной продукции ПГЕ2 (первичная плацентарная недостаточность). Важно в этот срок выявить пик секреции ХГ, подтверждающий функцию трофобласта. 3. Исследовать: анализы крови с определением группы, резус-принадлежности, коагулограммы, гематокритного числа, уровня ацетона, кетоновых тел (по показаниям); а также анализы крови на ВИЧ, RW, Hbs, HCV. Общий анализ мочи позволяет ориентировочно судить о состоянии почек. 4. Провести исследование на наиболее частые инфекции, которые являются ведущими в формировании осложнений беременности и возникновении врожденных пороков развития. Это группа TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.). Если антитела к вирусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не обнаружены, пациентку относят к группе риска по первичному инфицированию во время беременности, что особенно опасно для плода. С учетом полученных данных могут возникнуть основания для обследования на диабет, туберкулез, сифилис и т. д. Необходимо провести бактериологическое и вирусологическое исследования влагалищного содержимого. Нужно исследовать не просветную, а пристеночную флору (соскоб слизистой оболочки). Следует провести скрининговое ультразвуковое сканирование для уточнения срока беременности, оценки размеров плодного яйца, эмбриона, плода, определения количества эмбрионов, а также длины шейки матки и размеров внутреннего зева при подозрении на угрозу выкидыша. Первичные лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Коагулограмма, антитела к ХГ, антитела к волчаночному антигену. 4. Определение содержания глюкозы в крови. 5. Группа крови, Rh-фактор, определение антирезусных антител. 6. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. 7. Определение титра антител к вирусу краснухи, токсоплазмозам. 8. Определение уровня 17-КС (по показаниям). 9. Обследование на урогенитальную инфекцию. Определение гемоглобина и гематокритного числа. По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, гематокритного числа —ниже 30%. В таких случаях необходимо обследование беременной для установления причины заболевания. Исследование средней порции мочи на наличие белка, глюкозы, бактерий, лейкоцитов. Если у беременной имеется заболевание почек, необходимо определить прогноз беременности для матери и плода, предотвратить возникновение возможных осложнений при развитии беременности, назначить соответствующую терапию и при необходимости госпитализировать в специализированный стационар. Коагулограмма и определение антител. Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория женщин, в анамнезе которых имеется: • привычное невынашивание беременности неясного генеза; • внутриутробная смерть плода во II и III триместрах беременности; • артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания; • тромбоцитопения неясного генеза; • ложноположительные реакции на сифилис; • ранний токсикоз, гестоз; • задержка внутриутробного развития плода; • аутоиммунные заболевания. При наличии антифосфолипидных антител в I триместре беременности определяется гиперфункция тромбоцитов. Увеличивается степень гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза. В результате гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза возникают тромбозы и инфаркты в плаценте, определяются маркеры активации внутрисосудистого свертывания — ПДФ и растворимые комплексы мономеров фибрина. Все эти нарушения могут привести к тромбозу сосудов плаценты и смерти плода. Необходимо подчеркнуть особое значение раннего начала терапии пациенток с АФС из-за повреждающего воздействия волчаночных антигенов на сосуды плацентарной площадки. Обнаруженные нарушения системы гемостаза являются показанием для применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикостероидной терапии. Для купирования гемостазиологических нарушений назначают с 9—10 нед беременности и позже: • преднизолон или метипред 2,5—5 мг/сут; • курантил 75,0 мг/сут за час до еды; • трентал 300,0 мг/сут; • фраксипарин по 0,3 мл 2 раза подкожно или малые дозы гепарина от 10 000 до 30 000 ЕД/сут (длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений). Данная схема лечения является оптимальной для сроков гестации до 20 нед и может быть использована многократно до родоразрешения. Контроль системы гемостаза проводят 1 раз в 2 нед. При аутосенсибилизации к ХГ или белкам беременности, ассоциированным с ХГ, нарушения гемостаза в I триместре также выражены, что является показанием к гепаринотерапии. Определение содержания глюкозы в крови. Всем беременным проводят сканирующее исследование с целью выявления диабета путем определения концентрации глюкозы натощак и спустя 1 ч после приема 50 г глюкозы. При уровне глюкозы в крови натощак выше 5,00 ммоль/л, через час после приема 50 г глюкозы — более 7,77 ммоль/л, а также при наличии факторов риска (глюкозурия, отягощенный в отношении диабета семейный анамнез) требуется проведение теста на толерантность к глюкозе. Определение группы крови, Rh-фактора и антирезусных антител. Всем беременным следует проводить исследование крови с тем, чтобы своевременно выявить Rh-изоиммунизацию, которая является особенно часто причиной наиболее тяжелых форм гемолитической болезни плода. Серьезные осложнения могут вызвать и другие изоантитела. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. Серопозитивным женщинам можно рекомендовать прерывание беременности. Риск вертикальной передачи инфекции составляет не менее 24%. Плод заражается сифилисом во II триместре. Результаты скрининга на гепатит В могут указывать на то, что новорожденному необходимо сразу после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Риск передачи инфекции на ранней стадии беременности достаточно низкий. Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазмозам. Положительные результаты серологического исследования на краснуху, обусловленные первичным заражением на протяжении I триместра беременности, указывают на высокую степень риска врожденных аномалий, поэтому целесообразно рекомендовать прерывание беременности. Скрининг на краснуху представляется целесообразным, так как при отрицательных тестах можно предупредить пациентку о том, что контакт с зараженным человеком опасен для ее младенца, и предложить активную иммунизацию после родов. Если у беременной женщины установлен диагноз острого токсоплазмоза, может возникнуть вопрос о прекращении беременности по медицинским показаниям. Следует отметить, что большинство таких женщин рожают инфицированного ребенка. Определение уровня 17-КС в суточной моче, уровня ГДЭА для определения источника гиперандрогении. 17-КС определяют каждые 2—3 нед для корректировки дозы дексаметазона. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20—24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода). Помимо дексаметазона, при угрозе прерывания беременности в I триместре целесообразно использовать ХГ по 1500 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. При сочетанной и яичниковой гиперандрогении, выраженной гиперэстрогении целесообразно назначение препаратов натурального (но не синтетического) гестагена. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано, так как в большинстве наблюдений отмечается повышенное содержание прогестерона. Обследование на урогенитальную инфекцию. Учитывая широкую распространенность урогенитальной инфекции среди населения в плане прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо проведение лабораторного обследования на наличие инфекции, передаваемой половым путем: • исследование соскобов из шеечного канала и мочеиспускательного канала методом ПЦР на наличие бактерий рода Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, вирусов семейства Herpesviridae — BUT и ЦМВ; • определение в сыворотке крови методом ИФА антител класса М и G к C.Trachomatis, M. Hominis, ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ; • микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого. Беременных с урогенитальной инфекцией следует выделять в группу повышенного риска по возможности рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, морфофункциональной незрелостью и гипотрофией. Эхографическое сканирование. Эхография является наиболее важным инструментом обследования беременной женщины и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности. В ранние сроки беременности УЗИ проводится для: • подтверждения наличия беременности; • уточнения срока беременности; • уточнения расположения плодного яйца; • выявления многоплодной беременности; • исключения пузырного заноса; • исключения образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников; • диагностики миомы матки или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов. С помощью УЗИ можно выявить: • гипоплазию зародыша; • неиммунную водянку; • кистозную гигрому шеи; • анэнцефалию; • spina bifida; • цефалоцеле; • кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга; • расщепление твердого неба; • полидактилию; • диафрагмальную грыжу; • крестцово-копчиковые тератомы; • агенезию почек; • поликистоз почек; • сросшихся близнецов. Ультразвуковой диагностике доступны: • большая часть пороков конечностей; • гидронефроз; • поликистоз почек; • гастрошизис (расщепление передней брюшной стенки плода); • расщелины лица; • пороки нервной системы. Общепринятые показания к медико-генетическому консультированию и углубленному пренатальному обследованию: 1. Поздний возраст родителей (матери 35 лет и более). 2. Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития. 3. Наследственные заболевания в семье. 4. Кровнородственный брак. 5. Профессиональные вредности (химическое производство, радиационное облучение и УФО). 6. Вредные привычки (алкоголь, наркотики). 7. Прием тератогенных препаратов (антидепрессанты, тетрациклин, кодеин, антитиреоидные препараты и др.). 8. Острые вирусные заболевания во время беременности. 9. Угроза прерывания беременности с ранних сроков. 10. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе. Инвазивная диагностика. Показания к инвазивным методам пренатальной диагностики в I триместре (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез): • возраст беременной старше 35 лет; • хромосомные аберрации у одного из супругов; • наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития или хромосомными аномалиями; • наличие врожденных пороков развития или эхомаркеров нарушений развития плода; • изменение уровня АФП и ХГ; • Х-сцепленные заболевания в семье. Инвазивные вмешательства проводят с согласия беременной под контролем УЗИ подготовленным врачом-специалистом с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода. При прерывании беременности в сроки 12 нед применяют прямые методы генетической диагностики, которые используют в ходе пренатального обследования беременной женщины. Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть идентифицирован на основе цитоморфологического исследования. Дополнительные методы исследования (по показаниям): • гормональные; • биохимические; • иммунологические; • гематологические: — волчаночный антикоагулянт, — АФС; • инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона). Объем обследования беременных представлен в табл. 6.11 и на схеме 6.1.
Таблица 6.11. Стандарт клинико-лабораторного обследования беременных в I триместре
|
